przypadek
pacjentem jest 69-letnia kobieta z przerzutowym gruczolakorakiem płuc, która postępuje pomimo leczenia erlotynibem. We wrześniu 2016 zdiagnozowano u niej rozległe obustronne guzki płucne, sklerotyczne zmiany kostne i przerzuty do mózgu. Wstępna biopsja sterowana tomografią komputerową lewego górnego płata wykazała pierwotny gruczolakorak płuc, co zostało potwierdzone poprzez standardowe testy reakcji łańcuchowej polimerazy na mutację delecji EGFR z eksonu 19.
pacjent był leczony paliatywną radioterapią całego mózgu, a następnie rozpoczął terapię pierwszego rzutu erlotynibem w dniu 11/16/16 w ramach ramienia kontrolnego badania BMS – 370 (NCT02574078). Jej choroba pozostała stabilna przez 14 miesięcy, z łagodnymi skutkami ubocznymi, w tym nudnościami, wymiotami, biegunką, utratą wagi i obrzękiem kończyn dolnych. W końcu rozwinęła powolną progresję kilku zmian w płucach i miała nawrót objawowego opłucnowego bólu w klatce piersiowej, dotyczącego progresji choroby. Ze względu na wysoki wskaźnik mutacji EGFR T790M obserwowanych w tej populacji, Rada guza klatki piersiowej zaleciła badania genomowe dla tej zmiany. Biopsja tkanki została uznana za wymagającą ze względu na niewielkie rozmiary rozlanych guzków płucnych i wysokie ryzyko wystąpienia odmy opłucnej, dlatego zaleca się badanie dna bez komórek krążących (cfdna).
określenie obecności mutacji T790M
podejrzewano mutację T790M, ponieważ występują one u około 60% pacjentów leczonych inhibitorami kinazy tyrozynowej EGFR pierwszej generacji (TKIs). Podczas gdy oporność na TKI może rozwijać się poprzez wiele różnych mechanizmów-w tym transformację do drobnokomórkowego raka płuc, amplifikację MET i późniejsze mutacje PIK3CA-mutacje T790M są najczęstszym mechanizmem oporności. Pacjenci z niedrobnokomórkowym rakiem płuca (NSCLC) z aktywującymi mutacjami EGFR zazwyczaj dobrze reagują na początkową terapię TKI przez pierwsze 1 do 2 lat terapii.
po tym okresie często rozwija się oporność, z rozpoznaną progresją choroby. Pacjenci mogą ponownie reagować na leczenie TKI po przerwie od terapii celowanej; jednak większość z nich będzie musiała ostatecznie przejść na inne terapie ogólnoustrojowe.
Powtórna biopsja w czasie progresji wykrywa nabyte mutacje oporności T790M w eksonie 20 w około połowie wszystkich przypadków. Jednak biopsje tkanek w czasie progresji są często trudne do uzyskania u pacjentów z zaawansowaną chorobą. Tak było w przypadku tego pacjenta: biopsja tkanki była uważana za wymagającą ze względu na słabą czynność płuc i trudności techniczne z uzyskaniem odpowiedniej tkanki. To ograniczyło naszą zdolność do identyfikacji obecności mutacji T790M poprzez biopsję tkanki i bezpośrednie sekwencjonowanie DNA. Jednak ostatnie badania pokazują, że T790M może być zidentyfikowany przez cfDNA. W przypadkach, w których obecna była początkowa aktywująca mutacja EGFR, mutacje T790M zostały zidentyfikowane przez cfDNA w około 30% do 40% przypadków. Mimo to odnotowano wskaźniki niezgodności od 20% do 30% przy porównywaniu testów cfDNA z testami tkankowymi. Najnowsze wytyczne American Society of Clinical Oncology dotyczące badań molekularnych dotyczące badań cfDNA stwierdzają, że cfDNA może być stosowany do identyfikacji mutacji EGFR w przypadkach raka płuc z progresją tki; jednakże, jeśli wyniki osocza są negatywne, należy kontynuować badanie próbek tkanek.
po przeanalizowaniu przypadku w thoracic tumor board, zaleceniem było uzyskanie testu cfDNA do analizy mutacji T790M. Zostało to przeprowadzone i nie wykazało obecności mutacji EGFR T790M. Ze względu na wysokie podejrzenie obecności tej mutacji, molekularna Rada nowotworów również przeanalizowała przypadek i zdecydowanie zaleciła biopsję tkanki. Powtórna biopsja była trudna ze względu na postępującą chorobę i wzór wojskowy rozlanych guzków płucnych. Jednak udana biopsja ct-guided uzyskano małą próbkę tkanki. Ze względu na ograniczoną dostępną próbkę guza, zalecono testowanie polimorfizmu długości fragmentu restrykcyjnego (RFLP) w porównaniu z innymi testami do testowania T790M.
co wykazał Test
RFLPs są sekwencjami markerów molekularnych DNA specyficznymi dla niektórych endonukleaz restrykcyjnych. Różnice w homologicznych próbkach DNA można rozpoznać po obecności fragmentów DNA o różnej długości po trawieniu. W przypadku mutacji T790M w eksonie 20 EGFR endonukleazy restrykcyjne są specyficzne dla sekwencji CATG zmutowanego allelu T790M z podstawieniem C do T na trzeciej pozycji, która nie występuje w allelu typu dzikiego. Produkty tych fragmentów są następnie oceniane za pomocą sond RFLP, które są znakowanymi sekwencjami DNA, które hybrydyzują z fragmentami DNA po separacji za pomocą elektroforezy żelowej, która następnie koreluje z identyfikacją sekwencji zmutowanej. RFLP jest korzystny w tym, że można go na ogół wykonywać niezawodnie w sytuacjach, w których bezpośrednie sekwencjonowanie DNA może mieć niski wskaźnik wykrywalności, jak w przypadku, gdy próbka nowotworu może być mała i zanieczyszczona normalną tkanką lub zwłóknieniem, lub gdy < 30% DNA w próbce jest zmutowane.
w jaki sposób testowanie RFLP informowało o zarządzaniu tym pacjentem
Ozymertynib jest TKI trzeciej generacji, który jest wysoce selektywny dla mutacji EGFR T790M w porównaniu z EGFR typu dzikiego. Wiąże się kowalencyjnie z pozostałością cysteiny-797 w miejscu wiązania EGFR i wykazuje aktywność kliniczną w zmutowanym NSCLC EGFR T790M. Lek otrzymał aprobatę amerykańskiej Agencji ds. żywności i Leków w listopadzie 2015 r.dla pacjentów z NSCLC T790M-dodatnim, którzy osiągnęli postępy w leczeniu innymi terapiami EGFR TKI. Wytyczne National Comprehensive Cancer Network (NCCN) zawierają zalecenie kategorii 1 dla osimertynibu u pacjentów z wcześniejszą terapią EGFR TKI i znaną mutacją T790M z progresją mózgu lub inną objawową chorobą. W dużej mierze opierały się one na wynikach badania aura2 II fazy, w którym wykazano 92% wskaźnik kontroli choroby, z medianą przeżycia wolnego od progresji choroby wynoszącą 8,6 miesiąca, u pacjentów, którzy osiągnęli progresję po wcześniejszym leczeniu EGFR TKI. Wytyczne NCCN zostały niedawno zaktualizowane w celu włączenia osimertynibu (zalecenie kategorii 1) u wcześniej nieleczonych pacjentów z przerzutowym NSCLC z jakąkolwiek uczulającą mutacją EGFR w oparciu o wyniki badania FLAURA. Pomimo aktywności w zmutowanej chorobie T790M, ostatnie dowody sugerują, że oporność na tki trzeciej generacji może rozwinąć się po 6 do 17 miesiącach poprzez mutację c797s, powodując utratę miejsca wiązania kowalencyjnego TKI. Mimo to, osimertynib pozostaje standardem opieki nad NSCLC zawierającym mutację T790M.
wynik tego przypadku
po potwierdzeniu mutacji T790M poprzez testowanie RFLP, ozymertynib rozpoczęto w dniu 13.05.18. Od tego czasu pacjent radzi sobie dobrze i toleruje terapię, bez znaczących negatywnych skutków. Powtórz tomografię komputerową po zakończeniu 4 miesięcy terapii pokazują, że obecnie reaguje na terapię, z ogólnym zmniejszeniem obciążenia nowotworem, zgodnym ze stabilną chorobą.
ujawnienie informacji finansowych: Pani Wynja, Pani Hove i dr Powell nie mają znaczących interesów finansowych ani innych relacji z producentami lub dostawcami wymienionymi w tym artykule.
1. Zou B, Lee VHF, Chen L, et al. Rozszyfrowanie mechanizmów nabytej mutacji T790M po inhibitorach EGFR dla NSCLC za pomocą symulacji obliczeniowych. Sci Rep. 2017; 7: 6595.
2. Sequist LV, Waltman BA, Dias-Santagata D, et al. Genotypowa i histologiczna ewolucja nowotworów płuc nabywających oporność na inhibitory EGFR. Sci Transl Med. 2011;15: 75: 26
3. Yu HA, Arcila ME, Rekhtman N, et al. Analiza okazów nowotworowych w czasie nabytej oporności na leczenie EGFR-TKI u 155 chorych na zmutowane przez EGFR nowotwory płuc. Clin Cancer Res. 2013;19: 2240-7.
4. Kawada I, Soejima K, Watanabe h, et al. Alternatywna metoda badania przesiewowego mutacji EGFR przy użyciu RFLP u pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca. J Thorac Oncol. 2008;3:1096-103.
5. Demuth C, Madsen AT, Weber B, et al. Mutacja oporności T790M w EGFR występuje tylko w cfDNA u pacjentów z NSCLC leczonych erlotynibem, u których przed leczeniem występowała aktywująca mutacja EGFR. Rak BMC. 2018;18:191.
6. Sundaresan TK, Sequist LV, Heymach JV i in. Wykrywanie T790M, nabytej oporności mutacji EGFR, przez biopsję guza w porównaniu z nieinwazyjnymi analizami krwi. Clin Cancer Res. 2016;22: 1103-10.
7. Kalemkerian GP, Narula N, Kennedy EB, et al. Wytyczne dotyczące badań molekularnych w celu selekcji pacjentów z rakiem płuc do leczenia ukierunkowanymi inhibitorami kinazy tyrozynowej: American Society of Clinical Oncology aprobata College of American Pathologists / International Association for the Study of Lung Cancer / Association for Molecular Pathology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2018;36:911-9.
8. Brak autorów na liście. Polimorfizm długości fragmentu restrykcyjnego. Termin Ważności Clin Immunogenet. 1990;7:1-84.
9. Saad N, Poudel A, Basnet A, Gajra A. Receptor naskórkowego czynnika wzrostu T790M mutacja dodatnia przerzutowy niedrobnokomórkowy rak płuca: skupić się na osimertynib (AZD9291). Onco Celuje Tam. 2017;10:1757-66.
10. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Wytyczne praktyki klinicznej NCCN w onkologii: niedrobnokomórkowy rak płuc. Wersja 14.2017. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf. 17.09.10,17: 00
11. Soria JC, Ohe Y, Vansteenkiste J, et al. Ozymertynib w nieleczonym, zmutowanym przez EGFR zaawansowanym niedrobnokomórkowym raku płuca. N Engl J Med. 2018;378:113-25.