Le Cas
Le patient est une femme de 69 ans atteinte d’un adénocarcinome pulmonaire métastatique qui progresse malgré un traitement par erlotinib. On lui a diagnostiqué en septembre 2016 des nodules pulmonaires bilatéraux répandus, des lésions osseuses sclérotiques et des métastases cérébrales. Une première biopsie guidée par tomodensitométrie de la masse du lobe supérieur gauche a montré un adénocarcinome pulmonaire primaire, qui a été confirmé par un test standard de réaction en chaîne par polymérase comme présentant une mutation de délétion de l’exon 19 de l’EGFR.
Le patient a été traité par radiothérapie palliative du cerveau entier, puis a commencé un traitement de première intention par l’erlotinib le 16/11/16 dans le cadre du bras contrôle de l’étude BMS-370 (NCT02574078). Sa maladie est restée stable pendant 14 mois, avec des effets secondaires légers, notamment des nausées, des vomissements, de la diarrhée, une perte de poids et un œdème des membres inférieurs. Elle a finalement développé une progression lente de plusieurs lésions pulmonaires et a eu une récurrence de douleurs thoraciques pleurales symptomatiques, concernant la progression de la maladie. En raison du taux élevé de mutations EGFR T790M observées dans cette population, le conseil des tumeurs thoraciques a recommandé des tests génomiques pour cette altération. La biopsie tissulaire a été jugée difficile en raison de la petite taille des nodules pulmonaires diffus et du risque élevé de pneumothorax, de sorte que des tests d’ADN sans cellules circulantes (ADNC) ont été recommandés.
Détermination de la présence d’une mutation T790M
Une mutation T790M a été suspectée, car celles-ci surviennent chez environ 60% des patients traités par des inhibiteurs de la tyrosine kinase de l’EGFR de première génération (IETC). Alors que la résistance à la TKI peut se développer par un certain nombre de mécanismes différents – y compris la transformation en cancer du poumon à petites cellules, l’amplification MET et les mutations PIK3CA en aval – les mutations T790M sont le mécanisme de résistance le plus courant. Les patients atteints d’un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) avec des mutations activatrices de l’EGFR répondent généralement bien au traitement initial de l’ICT pendant les 1 à 2 premières années de traitement.
Après cette période, une résistance se développe fréquemment, avec une progression identifiable de la maladie. Les patients peuvent répondre à nouveau à la thérapie TKI après une interruption de la thérapie ciblée; cependant, la plupart devront éventuellement passer à d’autres thérapies systémiques.
Une biopsie répétée au moment de la progression détecte des mutations acquises de résistance à la T790M dans l’exon 20 dans environ la moitié des cas. Cependant, les biopsies tissulaires au moment de la progression sont souvent difficiles à obtenir chez les patients atteints d’une maladie avancée. Ce fut le cas de ce patient: la biopsie tissulaire a été considérée comme difficile en raison d’une mauvaise fonction pulmonaire et de difficultés techniques pour obtenir un tissu adéquat. Cela a limité notre capacité à identifier la présence de la mutation T790M par biopsie tissulaire et séquençage direct de l’ADN. Cependant, des études récentes montrent que T790M peut être identifiable par l’ADNc. Dans les cas où une mutation EGFR d’activation initiale était présente, des mutations T790M ont été identifiées par l’ADNc dans environ 30% à 40% des cas. Néanmoins, des taux de discordance de 20% à 30% lors de la comparaison des tests d’ADNc avec des tests tissulaires ont été rapportés. Les lignes directrices les plus récentes de l’American Society of Clinical Oncology pour les tests moléculaires concernant le test de l’ADNc indiquent que l’ADNc peut être utilisé pour identifier les mutations de l’EGFR dans les cas de carcinome pulmonaire avec progression sur les ITC; cependant, si les résultats plasmatiques sont négatifs, les tests sur échantillons de tissus doivent être poursuivis.
Après avoir examiné le cas au conseil des tumeurs thoraciques, la recommandation était d’obtenir un test d’ADNc pour l’analyse de la mutation T790M. Ceci a été effectué et n’a pas révélé la présence d’une mutation EGFR T790M. En raison de la forte suspicion de présence de cette mutation, le conseil des tumeurs moléculaires a également examiné le cas et a fortement recommandé une biopsie tissulaire. La biopsie répétée était difficile en raison de la maladie progressive et du schéma militaire des nodules pulmonaires diffus. Cependant, une biopsie guidée par tomodensitométrie réussie a permis d’obtenir un petit échantillon de tissu. En raison du nombre limité d’échantillons tumoraux disponibles, des tests de polymorphisme de longueur de fragment de restriction (RFLP) ont été recommandés par rapport à d’autres tests pour tester la T790M.
Ce que le Test a montré
Les RFLP sont des séquences d’ADN marqueurs moléculaires spécifiques à certaines endonucléases de restriction. Les différences dans les échantillons d’ADN homologues peuvent être identifiées par la présence de fragments d’ADN de longueurs différentes après la digestion. Dans le cas de la mutation T790M dans l’exon 20 de l’EGFR, les endonucléases de restriction sont spécifiques de la séquence CATG de l’allèle mutant T790M avec une substitution de base C à T en troisième position, qui n’est pas présente dans l’allèle de type sauvage. Ces produits de fragments sont ensuite évalués via des sondes RFLP qui sont des séquences d’ADN marquées qui s’hybrident avec les fragments d’ADN après séparation par électrophorèse sur gel, qui est ensuite corrélée à l’identification de la séquence mutante. La RFLP est bénéfique en ce qu’elle peut généralement être réalisée de manière fiable dans des situations où le séquençage direct de l’ADN peut avoir un faible taux de détection, comme lorsque l’échantillon tumoral peut être petit et contaminé par un tissu normal ou une fibrose, ou lorsque < 30% de l’ADN de l’échantillon est muté.
Comment les tests RFLP Ont éclairé la prise en charge chez ce Patient
L’Osimertinib est un TKI de troisième génération hautement sélectif pour les mutations de l’EGFR T790M par rapport à l’EGFR de type sauvage. Il se lie de manière covalente au résidu cystéine-797 du site de liaison à l’EGFR et a démontré une activité clinique dans le CPNPC muté à l’EGFR T790M. Le médicament a reçu l’approbation de la Food and Drug Administration des États-Unis en novembre 2015 pour les patients atteints d’un CPNPC T790M positif qui avaient progressé sous un autre traitement par TKI EGFR. Les lignes directrices du National Comprehensive Cancer Network (NCCN) donnent une recommandation de catégorie 1 à l’osimertinib pour les patients ayant un traitement antérieur par TKI EGFR et une mutation T790M connue avec progression cérébrale ou autre maladie symptomatique. Ceci était largement basé sur les résultats de l’essai AURA2 de phase II, qui a démontré un taux de contrôle de la maladie de 92%, avec une survie médiane sans progression de 8,6 mois, chez les patients ayant progressé sous un traitement précédent par TKI EGFR. Les lignes directrices du NCCN ont récemment été mises à jour pour inclure l’osimertinib (recommandation de catégorie 1) chez les patients non traités précédemment atteints d’un CPNPC métastatique présentant une mutation sensibilisante de l’EGFR sur la base des résultats de l’essai FLAURA. Malgré l’activité dans la maladie mutée par le T790M, des preuves récentes suggèrent que la résistance aux IET de troisième génération peut se développer après 6 à 17 mois via la mutation C797S, entraînant la perte du site de liaison covalent du TKI. Pourtant, l’osimertinib reste la norme de soins pour le CPNPC hébergeant une mutation T790M.
Résultat de ce cas
Une fois qu’une mutation du T790M a été confirmée via un test RFLP, l’osimertinib a été démarré le 13/05/18. Depuis lors, le patient se porte bien et tolère le traitement, sans effets indésirables significatifs. Des tomodensitogrammes répétés après la fin de 4 mois de traitement montrent qu’elle répond actuellement au traitement, avec une réduction globale de la charge tumorale, compatible avec une maladie stable.
Divulgation financière: Mme Wynja, Mme Hove et le Dr Powell n’ont aucun intérêt financier significatif ni aucune autre relation avec les fabricants ou les fournisseurs mentionnés dans cet article.
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