Polyarteritis Nodosa (PAN)

profesor Alan Salama
profesor Nefrologii i Honorowy konsultant nefrolog Royal Free Hospital London

luty 2019

co to jest Polyarteritis Nodosa?

Polyarteritis Nodosa (PAN) jest bardzo rzadką nawracającą chorobą naczyń krwionośnych, która dotyka średnich naczyń krwionośnych, takich jak te zaopatrujące nerki i jelita.

może dotyczyć wszystkich grup wiekowych, chociaż mogą występować różnice w głównych objawach między dziećmi a dorosłymi. Mężczyźni i kobiety są prawie tak samo dotknięci.

PAN był terminem po raz pierwszy używanym do opisania różnych form zapalenia naczyń, ale dzięki lepszemu zrozumieniu przyczyn i skojarzeń choroby możemy teraz sklasyfikować stan, co pomaga w jego leczeniu, określaniu prawdopodobnych wyników, doradzaniu pacjentom i krewnym oraz inicjowaniu najbardziej odpowiedniego leczenia. Może się zdarzyć, że te podtypy są naprawdę różnymi chorobami, ale z podobnymi cechami klinicznymi, które występują, gdy średnie naczynia krwionośne są uszkodzone przez różne czynniki biologiczne, a im więcej rozumiemy przyczyn, tym lepiej zrozumiemy ich relacje.

jakie są objawy?

to zależy od obszaru dotkniętego i może, podobnie jak większość form zapalenia naczyń, wpływać na każdy narząd w ciele, ale typowe objawy to utrata masy ciała, bóle mięśni, bóle stawów, wysypki skórne lub guzki, bóle brzucha, czasami z krwią w stolcu i drętwienie lub mrowienie w dłoniach lub stopach. Rzadziej mogą wystąpić problemy z oczami, trudności w oddychaniu bóle w klatce piersiowej lub ból jąder. W niektórych formach Pan udarów występujących w młodym wieku są powszechne. Zajęcie nerek i wysokie ciśnienie krwi jest również często znalezione, ale może być bez objawów.

tabela: Częste objawy u dzieci i dorosłych z PAN w zależności od częstości

PAN podtypy i skojarzenia:

• zakażenia: PAN może być związane z zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B, a rzadziej z innymi zakażeniami wirusowymi, takimi jak HIV lub wirusowe zapalenie wątroby typu C. w wywiadzie może być znane występowanie lub przenoszenie tych zakażeń.
• choroby genetyczne: PAN może być związany z dziedzicznymi (genetycznymi) formami okresowych zespołów gorączkowych, w szczególności stanem zwanym rodzinną gorączką śródziemnomorską (FMF), który jest szczególnie powszechny u pacjentów ze wschodniej części Morza Śródziemnego. W tej postaci, bóle brzucha, bóle mięśni i krwawienie wokół nerek są wspólne cechy. Inne choroby genetyczne, które prowadzą do choroby PAN-podobne znajdują się u pacjentów z wadami genu określanego jako DAD2. W tej formie wspólne bóle i udary są powszechne.
  we wszystkich tych przypadkach genetycznych może istnieć historia rodzinna podobnych problemów, chociaż nie zawsze u członków najbliższej rodziny (rodziców, rodzeństwa lub dziadków), ponieważ choroba może być dziedziczona ponownie, Więc czasami pokolenia mogą być pomijane.
• patelnia Klasyczna: u osób bez oczywistego (obecnie znanego) skojarzenia nazywamy je patelnią klasyczną.
• patelnia skórna: jest to ograniczona forma patelni, która przynajmniej początkowo jest ograniczona do skóry. Wydaje się, że skórna patelnia często nie prowadzi do bardziej rozpowszechnionej patelni, ale mogą występować pewne ograniczone objawy oprócz problemów skórnych. Niektóre formy skórne PAN mogą być związane z ekspozycją na konkretne leki (takie jak minocyklina , antybiotyk)
• PAN związane z innymi autoimmunologicznymi chorobami reumatycznymi: średnie zapalenie naczyń można znaleźć w innych chorobach reumatycznych, takich jak zespół Sjogrena i reumatoidalne zapalenie stawów, chociaż mogą to być oddzielne choroby autoimmunologiczne u tego samego pacjenta lub objawy pojedynczej choroby reumatycznej.

dlatego teraz kwalifikujemy, jaką formą może być patelnia, na przykład Pan związany z wirusowym zapaleniem wątroby typu B, FMF-PAN, classical-PAN lub DAD2-PAN i mając na uwadze, że w przyszłości możemy odkryć nowe skojarzenia lub przyczyny.

PAN ma zawsze ujemny wynik ANCA, a wykrycie ANCA u pacjenta sugeruje inną formę zapalenia naczyń (patrz Anca associated vasculitis).

kogo dotyczy?

PAN klasyczny jest najczęściej w średnim wieku, ale dorośli i dzieci mogą mieć tę chorobę. Wiele starszych serii opisujących PAN nie rozróżniało właściwie wszystkich nowych form i podtypów, ponieważ nie były one znane, z wyjątkiem Pan związanego z wirusowym zapaleniem wątroby typu B. W rezultacie to, co wiemy o poszczególnych podtypach, dopiero teraz jest naprawdę doceniane.

co powoduje PAN?

przyczyna patelni klasycznej lub skórnej nie jest jeszcze znana. Jest atak na ścianę naczyń krwionośnych przez własny układ odpornościowy pacjenta. Dlaczego niektóre naczynia krwionośne są dotknięte iw niektórych obszarach, a co wywołuje atak autoimmunologiczny nadal nie jest jasne. U osób z zakażeniem wirusem PAN i wirusowego zapalenia wątroby typu B przyczyna uszkodzenia naczyń krwionośnych jest również niepewna. Tylko bardzo niewielu ludzi z zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B kiedykolwiek rozwijać PAN i tylko niewielki odsetek osób z PAN mają zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B. Ta forma PAN staje się znacznie mniej powszechna w wyniku szczepień i leczenia zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu B.

podobnie jak w przypadku innych rodzajów zapalenia naczyń nie ma jednego testu diagnostycznego.

rozpoznanie opiera się na objawach opisanych przez pacjenta, badaniu fizykalnym, różnych testach laboratoryjnych (w celu wykluczenia innych przyczyn objawów i wskazania do PAN) i ewentualnie biopsji dotkniętego obszaru. W genetycznych postaciach choroby, specyficzne testy genetyczne są wymagane do postawienia właściwej diagnozy.

badania krwi wykażą oznaki stanu zapalnego. Naczynia krwionośne w jamie brzusznej są często dotknięte i angiografii (rentgenowskie naczyń krwionośnych-patrz rysunek) może pokazać typowe wyniki, które pomagają w diagnozie. Ważne jest badanie pacjentów z PAN na obecność wirusa zapalenia wątroby typu B, HIV i zapalenia wątroby typu C, ponieważ mogą one wymagać oddzielnego leczenia.

leczenie

w przypadku klasycznej patelni często stosuje się wysokie dawki steroidów i cyklofosfamidu w celu opanowania stanu zapalnego. Po uzyskaniu kontroli leczenie jest często kontynuowane przez 12 miesięcy za pomocą steroidów i innych leków immunosupresyjnych, takich jak azatiopryna, a następnie można je przerwać u niektórych pacjentów. Nawroty choroby występują i w niektórych przypadkach może być potrzebny dłuższy czas leczenia remisji.

pacjenci z przyczyn zakaźnych będą wymagali specyficznego leczenia konkretnych zakażeń lekami przeciwwirusowymi, zwykle pod specjalistyczną opieką. W przypadku niektórych podtypów PAN mogą być inne specyficzne metody leczenia-na przykład kolchicyna działa dobrze w hamowaniu stanu zapalnego w FMF-PAN, podczas gdy terapie anty-TNF, czasami stosowane w reumatoidalnym zapaleniu stawów, są najbardziej skuteczne w leczeniu skojarzonym z DAD2 PAN.

leki i skutki uboczne

aby uzyskać informacje na temat głównych leków przepisanych na zapalenie wielostawowe Nodosa, zobacz:

• cyklofosfamid
• steroidy
• blokada TNF

informacje na temat innych leków stosowanych w leczeniu zapalenia naczyń znajdują się w słowniczku leków i działań niepożądanych

rokowanie

w przypadku leczenia rokowanie jest ogólnie dobre. W większości przypadków leczenie można przerwać po 12 miesiącach. U niektórych pacjentów nawroty choroby wymagają długotrwałego leczenia.

kluczowe punkty

• PAN jest rzadkim typem zapalenia naczyń
• istnieje wiele różnych form tego, co nazywamy PAN
• wiadomo, że wiąże się z różnymi innymi chorobami, w tym zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B
• leczenie zależy od ciężkości i podtypu PAN

czytaj dalej

• Michael J., Despina eletheriou, Paul a Brogan: choroby naczyń średnich. Nefrologia dziecięca 2010
• Polyarteritis nodosa: lekcje z 25-letniego doświadczenia kliniczna Reumatologia eksperymentalna 2018
• Karadag i Jayne: Polyarteritis nodosa revisited: przegląd historycznych podejść, subfenotypów i agendakliniczna i eksperymentalna Reumatologia 2018
• Lucidi et al dzieciństwo versus adult onset polyarteritis nodosa: wyniki z francuskiego rejestru grupy badawczej zapalenia naczyń. Autoimmunity opinie 2018