Streszczenie
promienicy nosogardzieli jest rzadko spotykaną infekcją bakteryjną, która zwykle występuje po urazie nosa lub operacji. W niektórych przypadkach klinicznych, nosogardzieli promienicy pojawił się u pacjentów bez uprzedniego urazu, co sprawia, że diagnoza trudne. Poniżej przedstawiamy trzy takie przypadki skutecznie leczone odpowiednimi dawkami penicyliny. Jeden 16-letni chłopiec bez wcześniejszych badań lekarskich wykazał istotne pogrubienie tylnej ściany nosogardzieli. Podobne pogrubienie nosogardzieli stwierdzono u 42-letniej kobiety wykazującej słabą higienę jamy ustnej. U innej 42-letniej kobiety, zapaleniu nosogardzieli towarzyszyły liczne limfoadenopatie prawe. Podobnie jak dwóch pierwszych pacjentów, kobieta nie miała wcześniejszego urazu, ale wykazywała słabą higienę zębów i gnicie zębów. U wszystkich trzech pacjentów rozpoznanie promienicy zostało potwierdzone przez beztlenową hodowlę mikrobiologiczną próbki pobranej z biopsji. Chociaż diagnoza jest opóźniona u pacjentów bez wcześniejszego urazu, leczenie antybiotykami znacznie poprawiło rokowanie dla wszystkich form promienicy, a ani śmierć, ani deformacja nie są powszechne.
1. Wprowadzenie
Promienica jest podostrą do przewlekłej infekcją bakteryjną spowodowaną przez bakterie nitkowate, gram-dodatnie, beztlenowe do mikroaerofilnych, które nie są szybko kwaśne. Charakteryzuje się ciągłym rozprzestrzenianiem się, ropną i ziarniniakową reakcją zapalną oraz tworzeniem licznych ropni i zatok, które odprowadzają granulki siarki. Najczęstsze postacie kliniczne promienicy są szyjki macicy (to znaczy, guzowatej szczęki), klatki piersiowej i brzucha. U kobiet, promienicy miednicy jest powszechne.
promienicykoza nosogardzieli jest rzadką chorobą kliniczną. Może wystąpić po urazie nosa lub manipulacji chirurgicznej . Podaje się również, że występuje bez uprzedniego urazu, co utrudnia diagnozę .
2. Przypadek 1
skierowano 16-letniego mężczyznę z 6-miesięcznym pogorszeniem hiponasalności i seropurulentnym otorrhoe. Miał niezrównaną przeszłość medyczną. Zaprzeczył utracie wagi, duszności, krwawieniu z nosa i gorączce. Ocena kliniczna wykazała znaczne pogrubienie tylnej ściany nosogardzieli. Nie stwierdzono powiększenia węzłów chłonnych. Tomografia komputerowa wykazała pogrubienie lewego nosogardzieli (ryc. 1). Wykonano biopsję. Histopatologia wykazała przewlekłe zapalenie i obecność actinomyces. Plamy gramowe tkanki ujawniły gram+ z organizmami nitkowatymi zorientowanymi promieniowo wokół granulek siarki.
(a)
(b)
(a)
(b)
tomografia twarzy: pogrubienie lewego nosogardzieli.
u pacjenta zdiagnozowano promienicykozę i skutecznie leczono przedłużonym przebiegiem penicyliny (45 dni). Następnie poprawił się i wyzdrowiał po 34 miesiącach. Oceny wyniku leczenia dokonano metodą nosofaryngoskopii. Nie wykonano dalszej biopsji ani tomografii komputerowej.
3. Przypadek 2
42-letnia kobieta bez przeszłego wywiadu lekarskiego została skierowana na prawą masę szyi związaną z chudością bez problemów nosowych lub otologicznych.
badanie fizykalne wykazało, że prawy podżuchwowy węzeł o wymiarach 3 cm × 5 cm i jędrny węzeł szyi. Pozostała część badania głowy i szyi była nijaka, z wyjątkiem stwierdzenia złej higieny jamy ustnej. Liczba krwinek w normie. Badanie nosogardzieli wykazało nieuleczalną masę prawego nosogardzieli. USG szyi ujawniło limfadenopatię prawej szyjki macicy z największym węzłem mierzącym 4 cm. Tomografia wykazała pogrubienie ściany nosogardzieli z wielokrotną limfadenopatią prawej.
histopatologia wykazała obecność actinomyces (ryc. 2). Zdiagnozowano u niej promienicykozę i leczono ją wysoką dawką penicyliny, a następnie dożylnie penicyliną doustną w ciągu 2 miesięcy. W końcu wyzdrowiała po 10 miesiącach.
(a)
(b)
(a)
(b))
przewlekłe zapalenie i obecność actinomyces.
4. Przypadek 3
42-letnia kobieta została skierowana na ból głowy i krwawienie z nosa bez niedrożności nosa. Badanie lekarskie wykazało słabą higienę jamy ustnej. Nosogardzieli ujawnił pogrubienie prawej nosogardzieli. Biopsja wykazała obecność actinomyces. Zdiagnozowano u niej promienicykozę i leczono ją penicyliną aż do wyzdrowienia. (20 M/d w ciągu 45 dni).
5. Dyskusja
aktynomikoza nosogardła występuje bardzo rzadko. Tylko kilka przypadków zostało wcześniej opublikowanych. Actinomyces został po raz pierwszy klinicznie opisany w 1857 roku. Są one widoczne wśród normalnej flory jamy ustnej i mniej widoczne w dolnym przewodzie pokarmowym i żeńskich dróg rodnych . Są izolowane w 29% próbki śliny u zdrowych ludzi i najczęściej wpływają na okolicę szyjki macicy w 40 do 70% przypadków .
w literaturze opisano tylko kilka przypadków promienicy nosogardzieli, w większości wynikających z urazu błony śluzowej. W naszych przypadkach żadne traumatyczne wydarzenie nie może być wyjaśnione.
poprawa higieny jamy ustnej i powszechne stosowanie antybiotyków w różnych infekcjach prawdopodobnie przyczyniły się do zmniejszenia częstości występowania tej choroby. Ponieważ mikroorganizmy te nie są zjadliwe, wymagają przerw w integralności błon śluzowych i obecności dewitalizowanej tkanki, aby zaatakować głębsze struktury ciała i spowodować chorobę człowieka .
co więcej, promienica jest na ogół zakażeniem polimikrobiologicznym, z izolowaną liczbą aż 5-10 gatunków bakterii . Ustanowienie zakażenia u ludzi może wymagać obecności takich bakterii towarzyszących, które uczestniczą w wytwarzaniu zakażenia poprzez opracowanie toksyny lub enzymu lub poprzez hamowanie obrony gospodarza. Te bakterie towarzyszące wydają się działać jako kopatogeny, które zwiększają stosunkowo niską inwazyjną siłę promieniowców. W szczególności są one odpowiedzialne za wczesne objawy infekcji i niepowodzenia leczenia. Actinomyces Israelii jest najczęstszym ludzkim patogenem. Jest gram-dodatnią, nitkowatą, wolno rosnącą bakterią beztlenową. Charakterystyczna granulka siarki składa się z małej Kolonii splecionych, rozgałęzionych włókien actinomyces zestalonych z elementami wysięków tkankowych, rażąco przypominających ziarno siarki .
po ustaleniu zakażenia gospodarz wywołuje intensywną reakcję zapalną (tj. ropną, ziarniniakową), a następnie rozwija się zwłóknienie. U pacjentów występują zmiany guzkowe, które stopniowo zwiększają rozmiar i liczbę (tj. liczne ropnie). W wysięku mogą być widoczne granulki siarki.
guzki mogą być delikatne w początkowych stadiach, ale zazwyczaj są one nietrwałe i twarde w późniejszych stadiach.
Trismus jest obecny, jeśli zaangażowane są mięśnie żucia. Gorączka jest zmienna. Infekcja zazwyczaj rozprzestrzenia się przylegająco, często ignorując płaszczyzny tkanek i atakując otaczające tkanki lub narządy. Ostatecznie, infekcja produkuje odprowadzanie zatok. Hematogenne rozprzestrzenianie się do odległych narządów może wystąpić w każdym stadium zakażenia, natomiast rozprzestrzenianie limfatyczne jest niezwykłe.
istnieją dwie główne formy promienicy. Bardziej powszechną postacią jest przewlekła, powoli postępująca, powolna infekcja, która powoduje nacieki induratacyjne oraz liczne ropnie i przetoki . U niektórych pacjentów promienica jest ostrą, szybko postępującą infekcją związaną z bólem, gorączką, bolesnością i obrzękiem. Nie obserwowano powstawania przetoki, powszechnie występującej w promienicy szyjki macicy, w promienicy nosogardzieli. Opóźnienie diagnozy jest stosunkowo długie, waha się od 10 dni do jednego roku .
promienicy mogą dotykać ludzi w każdym wieku, ale większość przypadków odnotowano u młodych lub w średnim wieku dorosłych (w wieku 20-50 lat) . Dwóch naszych pacjentów miało 42 lata, trzeci miał 16 lat.
Młode dorosłe samce są często dotknięte, przypisywane przeważającej liczbie mężczyzn uczestniczących w wypadkach i walkach powodujących uraz szczękowo-twarzowy, a tym samym szczepienie bakterii. Zgłaszany stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 3/1 . Stosunek płci naszych pacjentów wynosił 1/2. Nie ma Rasowego upodobania . Często występuje niedokrwistość i łagodna leukocytoza. Szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR) jest często podwyższona.
rozpoznanie actinomyces odbywa się poprzez hodowlę. Jednak tylko 50% kultur z przypadków wysoce podejrzanych o promienicy rozwija nieuchwytny organizm. Uważa się, że jest to spowodowane koniecznością surowych warunków hodowli beztlenowej. Ostatnio, zabarwienie przeciwciała monoklonalnego fluorescencyjnymi sprzężonymi przeciwciałami monoklonalnymi stało się dostępne do wykrywania actinomyces.
badania obrazowe mogą być pomocne w celu określenia dokładnej lokalizacji i zakresu zaangażowania, a także określenia zniszczenia kości, chociaż nie ma jednolitej cechy, która może absolutnie określić diagnozę. Tomografia komputerowa zwykle ujawnia naciekową masę z ogniskowymi obszarami zmniejszonego tłumienia, które zwiększają się wraz z kontrastem. Ta naciekająca masa ma tendencję do inwazji otaczających tkanek; otaczająca limfadenopatia jest rzadkością.
leczenie polega na chirurgicznym oczyszczeniu i rozszerzonej antybiotykoterapii. Wysoka dawka penicyliny jest antybiotykiem z wyboru . Czas trwania leczenia może być zmienny w różnych ośrodkach, ale zaleca się leczenie od jednego do trzech miesięcy.
gdy promienicykoza jest wcześnie diagnozowana i leczona odpowiednią antybiotykoterapią, rokowanie jest doskonałe.
bardziej zaawansowane i skomplikowane formy promieniotwórcze wymagają agresywnego antybiotyku i leczenia chirurgicznego w celu uzyskania optymalnego wyniku; jednak mimo takiej terapii mogą wystąpić zgony .
6. Wniosek
Promienica nosogardzieli jest rzadką jednostką. Diagnoza jest trudna i opóźniona i jest dokonywana po zidentyfikowaniu bakterii w próbkach biopsji. Leczenie polega na długotrwałej antybiotykoterapii. Dostępność antybiotyków znacznie poprawiła rokowanie dla wszystkich form promienicy. Obecnie wskaźnik wyleczenia jest wysoki i ani deformacja, ani śmierć nie są powszechne.