Streszczenie
spontaniczne pęknięcia torbieli dermoidalnych są rzadkim zjawiskiem ze względu na ich grube kapsułki. Jest to pierwszy systematyczny przegląd spontanicznie pękniętych torbieli dermoidalnych. Kompleksowe wyszukiwanie literatury przeprowadzono z PubMed, Google Scholar I MEDLINE. Przypadki zostały przeanalizowane pod kątem danych demograficznych pacjentów, przedstawiając objawy przedmiotowe i podmiotowe, zastosowane metody obrazowania,metody postępowania i wyniki. Większość przypadków zgłasza idiopatyczną przyczynę z objawami bólu brzucha, wzdęcia i gorączki. Tomografia komputerowa jest najdokładniejsza w wykrywaniu pękniętych torbieli dermoidalnych. Zgłaszamy również przypadek 66-latka, u którego wystąpił nagły ból brzucha i niska temperatura. Obrazowanie wykazało 10-centymetrową masę hiperechoiczną zgodną z torbielą dermoidalną bez sugerujących oznak pęknięcia. Planowana była laparoskopowa obustronna resekcja jajowodów. Jednak śródoperacyjnie stwierdzono pękniętą torbiel dermoidalną z zrostami jelitowymi i chemicznym zapaleniem otrzewnej, ponieważ zawartość torbieli obejmowała całą jamę brzuszną. Jej przebieg operacyjny był skomplikowany przez nieumyślne jatrogenne uszkodzenie jelita cienkiego, nieudaną laparoskopię, wymagającą przekształcenia w laparotomię. Pomimo ich łagodny charakter, powikłania z pękniętych torbieli dermoidalnych obejmują zapalenie otrzewnej, niedrożność jelit i ropnie. Leczenie chirurgiczne zarówno przez laparoskopię, jak i laparotomię jest udane, przy czym częściej wykonuje się laparotomię. Powikłania w większości nie mają długotrwałych następstw.
1. Tło
torbiele dermoidalne, znane również jako Dojrzałe potworniaki torbielowate, są rodzajem łagodnego guza jajnika z komórek zarodkowych . Zawierają one dobrze zróżnicowane tkanki, które zwykle znajdują się w innych narządach, w tym zębów, włosów, skóry, tłuszczu, mięśni i kości . U kobiet przed menopauzą, u których występuje masa jajnika, 70% z nich przypisuje się torbieli dermoidalnej; jednak jej prawdziwa częstość występowania jest znacznie niższa u kobiet po menopauzie i wynosi 20% . Częstość występowania szacuje się na 10 na 100 000 kobiet rocznie .
torbiele dermoidalne są zwykle przypadkowymi odkryciami w obrazowaniu medycznym. Są podstępnym nowotworem, którego objawy mogą pojawić się wiele lat później . Dodatkowo 10-15% może również występować obustronnie . Samoistne pęknięcie torbieli dermoidalnych jest rzadkie, występuje w 1-2% .
zgłaszamy przypadek spontanicznie pękniętej torbieli dermoidalnej, która była leczona laparoskopią, początkowo przekształcona w laparotomię z powodu powikłań wtórnych do rozległych zrostów i jatrogennej perforacji jelita. Zbadaliśmy również wszystkie przypadki przedoperacyjnego samoistnego pęknięcia torbieli dermoidalnych opublikowane w literaturze angielskiej i postanowiliśmy zidentyfikować ich czynniki odróżniające i subtelności od nienaruszonych torbieli dermoidalnych. Jest to pierwszy systematyczny przegląd spontanicznie pękniętych torbieli dermoidalnych. Celem niniejszej pracy jest podsumowanie i przedstawienie danych demograficznych pacjenta, przyczyny pęknięcia, przedstawienie objawów przedmiotowych i podmiotowych, wyników obrazowania oraz wyników postępowania chirurgicznego (laparotomia a laparoskopia).
2. Metoda
przeprowadzono wyszukiwanie literatury z wykorzystaniem PubMed MeSH, Google Scholar I MEDLINE angielskich artykułów na następujące słowa kluczowe: spontaneoid, Dermoid torbiel rupture, i ruptured mature teratoma. Uwzględniono wszystkie przypadki, w których odnotowano rozległe pęknięcie jamy otrzewnej. Przypadki, w których odnotowano jedynie miejscowe pęknięcie otaczającej pustej viscus, takiej jak pęcherz, jelita i pochwa, zostały wykluczone, ponieważ często opisywano je jako przetokę lub perforację, co utrudnia przeprowadzenie kompleksowego wyszukiwania w celu znalezienia wszystkich tych przypadków. Dodatkowo, te przypadki są uważane za jeszcze rzadsze niż powszechne pęknięcie do jamy otrzewnej . Od 1940 roku z 74 publikacji wynikało 87 przypadków. Wcześniej, według Kistner et al.w 1843-1938 odnotowano tylko 15 przypadków pękniętych torbieli dermoidalnych. Wyniki z tego przeglądu są tabelaryczne poniżej przedstawiając dane demograficzne pacjenta, wyniki obrazowania, oznaki, objawy i powikłania operacyjne związane ze spontanicznym pęknięciem torbieli wymienione jako procenty.
3. Opis przypadku
jest to przypadek 66-letniego gościa z zagranicy po menopauzie, który początkowo przedstawił się na oddziale ratunkowym z dwudniową historią nagłego wystąpienia ostrego bólu brzucha w regionach pępowinowym i nadżerkowym oraz niskiej gorączki. To gravida six, para six, ze wszystkimi porodami pochwy. Przeszła menopauzę 20 lat temu i nie miała żadnej ważnej historii medycznej ani chirurgicznej.
na badaniu miała temperaturę 37,8°C, tętno 107, a ciśnienie 107/70. Jej oddech wynosił 22, nasycenie tlenem 97% w powietrzu. Jej badanie moczu zawierało ślad leukocytów i białka, ale poza tym było nijakie. Jej brzuch był miękki z czułością odbicia nad dolną częścią brzucha. Rozpoznanie różnicowe obejmowało zapalenie żołądka i jelit, zapalenie uchyłków, zakażenie dróg moczowych lub torbiel jajnika z możliwym przerywanym skręceniem lub nowotworem złośliwym. Białko C-reaktywne było podwyższone o 155 mg /L, a całkowita liczba białych krwinek była również nieznacznie podwyższona przy neutrofilach.
początkowo poddano ją tomografii miednicy brzusznej, która wykazała zmianę o mieszanej gęstości zawierającą zwapnienia, obszary o gęstości tłuszczu i płynu w prawej przystawce zgodne z torbielą dermoidalną, jak widać na fig. 1 i 2. Nie wykryto niebezpiecznego splotu tłuszczu lub wolnego płynu, a jelita wydawały się nijakie. O Lewej adnexie nie wspomniano.
następnie przeprowadzono badanie ultrasonograficzne miednicy, które wykazało dużą prawostronną dobrze określoną złożoną mieszaną stałą masę torbielową w prawej części przyrządu pomiarowego, jak pokazano na fig. 3. Masa miała Składnik hiperechoiczny z obszarami tylnego cienia i echem wewnętrznym ze szkła naziemnego, bez zwiększonego unaczynienia, co najprawdopodobniej wskazuje na torbiel dermoidalną, chociaż nie można było wykluczyć nowotworu jajnika. Dalsze badania wykazały, że CA125 wynosi 29 j./mL.
została wypisana do domu po wstępnych badaniach z analgezją i zaplanowana do laparoskopowej obustronnej resekcji jajowodu i jajowodu, z usunięciem strony przeciwnej jako operacja zmniejszająca ryzyko po menopauzie. Było to zgodne z Polityką miejscowego szpitala ze względu na brak korzyści z utrzymywania jajników powyżej 65 roku życia . Miało to miejsce osiem dni po rozpoczęciu prezentacji, ponieważ była to najwcześniejsza dostępna lista wyboru.
najpierw próbowano wejść na pępek, a potem na Palmer ’ s Point; jednak ze względu na dużą presję na insuflację, wpis ten został porzucony. Następnie próbowano wejść bezpośrednio przez słup optyczny 5 mm na pępek. Wykazano słabą wizualizację i krwawienie, a w konsekwencji nieumyślne uszkodzenie jelita cienkiego, jak pokazano na fig. 4. Pod bezpośrednim widzeniem w punkcie Palmera wstawiono dodatkowy port i odnotowano aktywne krwawienie na omentum przylegającym do przedniej ściany brzucha pod miejscem wprowadzenia, z zrostami i zawartością torbieli aż do przepony i wątroby, jak pokazano odpowiednio na fig. 5 i 6. W ten sposób operacja została przekształcona w laparotomię.
wyniki laparotomii wykazały pęknięty dermoid z rozległą zawartością torbieli, powodujący wielokrotne zrosty jelit z płynu torbielowego i zrosty jelita cienkiego do przedniej ściany brzucha, chemiczne zapalenie otrzewnej i jatrogenne uszkodzenie jelita cienkiego. Udało się to za pomocą pierwotnej naprawy enterotomii, operacji jelita, obustronnej resekcji jajowodów, intensywnego nawadniania otrzewnowego i adhesiolizy. Skóra była zamknięta w pochyłym, bieżącym szwie podokręgowym z 3-0 monokrylami.
jej przebieg pooperacyjny był nijaki z resztą jelit, aby umożliwić ustąpienie chemicznego zapalenia otrzewnej. Nie miała żadnych powikłań i została wypisana do domu piątego dnia pooperacyjnego. Była obserwowana w poradni ginekologii ambulatoryjnej w 6 tygodniu po operacji, zgodnie z protokołem miejscowego szpitala. Była w tym momencie dobrze z raną dobrze zagojoną i oczyszczoną do powrotu do domu za granicą.
badanie histopatologiczne torbieli jajnika wykazało dojrzałego potworniaka torbielowatego. Powierzchnia serosalna obustronnych jajników i rurek wykazała intensywną reakcję histiocytarną ciała obcego, w tym gigantyczne komórki i trzon włosa, zgodną z pękniętą torbielą dermoidalną. W żadnym z badań histopatologicznych torbieli dermoidalnej nie zaobserwowano nowotworów złośliwych. Wynik badania cytologicznego płynu brzusznego był negatywny na nowotwór złośliwy i zgodny z zawartością pękniętej torbieli dermoidalnej.
4. Wyniki
samoistnie pęknięte torbiele dermoidalne występują u szerokiej grupy pacjentów, w wieku od 9 do 75 lat, ze średnią wieku w tym przeglądzie wynoszącą 37 lat. Większość występuje w wieku rozrodczym. Wiek rozrodczy również odpowiada za parytet, ponieważ pęknięte torbiele dermoidalne były bardziej powszechne u kobiet nieródkowatych i tych, które miały tylko 1 lub 2 dzieci. Spośród tych przypadków 19 (22%) wystąpiło u pacjentów nierównomiernych, 3 (3%) wystąpiło u pacjentów wielordzeniowych, a 30 (34%) przypadków nie wymieniało parytetu.
80 przypadków (91%) to torbiele jednostronne, a 8 przypadków (9%) to torbiele obustronne. We wszystkich tych przypadkach usunięto również niezakłóconą torbiel kontralateralną.
5. Dyskusja
pęknięte torbiele dermoidalne najczęściej występują u kobiet w wieku rozrodczym, jak przedstawiono w tabeli 1. Torbiele dermoidalne mają zazwyczaj i zachowawczo zarządzane rozmiary, które są małe, ponieważ powoli rosną w 1,67-1,8 mm/rok . Gdy torbiele dermoidalne stają się objawowe lub są duże, szczególnie powyżej 10 cm, standardem opieki dla wszystkich grup wiekowych jest interwencja chirurgiczna . Istnieje większa częstość występowania przypadkowego nowotworu w torbieli dermoidalnych u kobiet po menopauzie, a badania radiologiczne i biochemiczne nie są wrażliwe na złośliwe torbiele dermoidalne; dlatego zalecanym standardem opieki jest chirurgiczne usunięcie . Spośród pękniętych torbieli dermoidalnych przypisywanych transformacji nowotworowej, 3 z nich były pacjentami w wieku pomenopauzalnym. W porównaniu ze wszystkimi pękniętymi torbielami dermoidalnymi występującymi w grupie wiekowej po menopauzie, 16% przypadków było wynikiem transformacji nowotworowej potwierdzającej jej większą częstość występowania.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
główną przyczyną pęknięcia, jak w tym przypadku, jest idiopatyczna. W przypadkach skrętu powodującego pęknięcie torbieli dermoidalnych, ponad połowa (4 przypadki, 67%) z nich jest również związana z ciążą, potencjalnie ze zmianami położenia jajników i zwiększonym unaczynieniem. Rozmiary torbieli, które przeszły skręcenie, a następnie pęknięcie, wahają się od 8 do 22 cm, co wskazuje, że rosnąca mobilność powiększonych torbieli dermoidalnych pozwala na jej wyprowadzenie z miednicy . Skręt może być zaangażowany u dziewcząt w wieku od 9 lat do 31 lat, co sugeruje, że skręt nie jest specyficzny dla wieku, ale głównie w młodszych grupach wiekowych . Średnia wielkość torbieli torbieli dermoidalnej jest 15,8 cm, co pozwala wnioskować, że skręcanie ma większe ryzyko w dojrzałych potworniakach jajników, które są bardzo duże lub gigantyczne (zdefiniowane jako powyżej 15 cm wielkości) . Jednym ze szczególnych przypadków jest skręcenie z pękniętą torbielą dermoidalną występujące 20 dni po wycięciu wyrostka robaczkowego .
rozmiar torbieli dermoidalnych może przyczynić się do jej przewidywalności pęknięcia. Stwierdzono, że większość pękniętych torbieli dermoidalnych ma średni rozmiar od 6 cm do 10 cm, Jak pokazano na fig. Duże i gigantyczne pęknięte torbiele dermoidalne nie są tak powszechnie spotykane w porównaniu do tych o średniej wielkości. Może to być spowodowane chirurgicznym leczeniem niezakłóconych torbieli dermoidalnych, zanim się powiększą, aby zapobiec powikłaniom samoistnego pęknięcia, co jest standardem opieki szczególnie u kobiet w wieku rozrodczym .
obrazowanie medyczne ma trudności w wykrywaniu pękniętej torbieli dermoidalnej, szczególnie w momencie pęknięcia. Jest to szczególnie w przypadku, gdy objawy pęknięcia mogą być subtelne jako mała nieciągłość ściany torbieli lub podstępny wyciek zawartości torbieli . Najlepszym i najczęstszym sposobem obrazowania używanym do wykrywania nieuszkodzonych torbieli dermoidalnych jest USG przezpochwowe, z badaniami wykazującymi swoistość 99% i czułość 58%. Jednak dokładność ultradźwięków w wykrywaniu oznak pęknięcia jest słaba. Tomografia komputerowa jest bardzo wrażliwa na tkankę tłuszczową, co oznacza, że może wykryć pękniętą zawartość torbieli prezentującą się jako naciek Owalny, perilesional splot tłuszczu, płyn tłuszczowy w jamie otrzewnej i dootrzewnowe implanty tłuszczu wokół płaskiej powierzchni jelita, wątroby, omentum i otrzewnej . Są to wszystkie charakterystyczne cechy pękniętej torbieli dermoidalnej i chemicznego zapalenia otrzewnej. Podkreśla to przydatność i dokładność CT z 88% przypadków wykazujących pozytywne oznaki pęknięcia, jak widać w tabeli 2.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
chociaż doniesienia wykazały, że pęknięte torbiele dermoidalne można również skutecznie leczyć laparoskopią, ale przegląd ten wykazał, że większość spontanicznie pękniętych torbieli dermoidalnych zarządzano laparotomią, jak widać w tabeli 2. Jest to częściowo spowodowane późniejszym rozwojem chirurgii laparoskopowej, która stała się rozpowszechniona dopiero pod koniec lat 80. i na początku lat 90., a przegląd ten obejmuje raporty przypadków opublikowane od 1941 roku do chwili obecnej. Większość powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych związanych z pękniętymi torbielami dermoidalnymi wystąpiła również u pacjentów leczonych chirurgicznie laparotomią. Być może bardziej skomplikowane przypadki były planowane jako laparotomia, a nie laparoskopia, negując potrzebę konwersji do laparotomii. Wcześniejsze badania chirurgicznego leczenia nienaruszonej torbieli dermoidalnej wykazują 11-16% Współczynnik konwersji do laparotomii ze względu na rozmiar torbieli i gęste zrosty oraz 2% wskaźnik uszkodzenia jelita .
większość przypadków pękniętych torbieli dermoidalnych można leczyć zarówno laparoskopią, jak i laparotomią bez powikłań, jak przedstawiono w tabeli 3. Tylko 3 przypadki (3%) miały pacjentów z objawami szczątkowego przewlekłego ziarniniakowego zapalenia otrzewnej pooperacyjnie wymagających doustnych steroidów. W tym przypadku wystąpiły powikłania konwersji z laparoskopii na laparotomię, chemiczne zapalenie otrzewnej i jatrogenną perforację jelita. Chemiczne zapalenie otrzewnej udało się z powodzeniem dzięki obfitemu nawadnianiu miednicy i odpoczynkowi jelit i nie wymagało dalszego leczenia zgodnie z naszą najlepszą wiedzą. Istnieją jednak przypadki, w których zawartość torbieli tworzą implanty i guzki, co utrudnia ich usunięcie chirurgiczne. Kuo i in. zgłoś bezobjawowy przypadek pękniętej torbieli dermoidalnej, w której 4 lata po operacji nadal widoczne były pozostałości implantów dermoidalnych na tomografii komputerowej. Odnotowano również przypadek nawrotu masy dermoidalnej do 17 lat po operacji z bólem brzucha i gorączką wymagającą dalszej interwencji chirurgicznej . W tym przypadku nasz pacjent był z zagranicy i tylko po 6 tygodniach pooperacyjnych. Poinformowano ją, że może to nastąpić i jest do wczesnych przeglądów, jeśli wystąpi jakakolwiek zmiana kliniczna.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
jednym z ograniczeń tego przeglądu jest to, że zgłoszony rozmiar pękniętych torbieli dermoidalnych zmniejsza się od jego prawdziwego rozmiaru, ponieważ zawartość torbieli rozlała się do jamy brzusznej. Tak więc ich wstępne lub prawdziwe rozmiary nie są znane i mogą być znacznie większe niż to, co jest zgłaszane. Tylko 8 przypadków zgłosiło rozmiar torbieli przedoperacyjnej, jak stwierdzono na obrazowaniu i pomiar z pękniętą i zapadniętą ścianą torbieli, jak stwierdzono śródoperacyjnie, a różnica waha się od 1 cm do 9 cm. Dodatkowo, wiele z pomiarów pochodzi z metod obrazowania, a nie jego wielkości, ponieważ stwierdzono śródoperacyjnie. Jest to widoczne w tym przypadku, gdy tomografia komputerowa zmierzyła torbiel na 7 cm, ale USG wykazało, że ma 10 cm, a jej śródoperacyjny rozmiar nie został zmierzony. Ponadto torbiel skrętu i rozlanie zawartości torbieli może powodować odpowiedź zapalną na ścianie torbieli, która może sprawić, że torbiel będzie większa niż jej prawdziwy rozmiar. Przyszłe przypadki powinny idealnie zgłosić rozmiar torbieli na obrazowanie lub nienaruszone i rozmiar, gdy znaleziono pęknięty śródoperacyjnie.
innym ograniczeniem jest to, że wykorzystanie modalności obrazowania do wykrywania pękniętych torbieli dermoidalnych nie zostało usprawnione. Jest to widoczne w wynikach, gdzie nie wszystkie przypadki wykorzystywane USG, CT, lub MRI. Których wykorzystanie może być spowodowane lokalnymi protokołami w tych przypadkach lub że pęknięcie nie było podejrzewane. W przyszłych przypadkach ultrasonografia jest idealna i pierwsza linia do scharakteryzowania torbieli jajnika, umożliwiając odróżnienie torbieli dermoidalnych od torbieli krwotocznych lub innych. Jeśli istnieje podejrzenie pęknięcia torbieli dermoidalnej, należy wykonać tomografię komputerową w celu wykrycia objawów i stopnia pęknięcia, aby umożliwić staranne planowanie chirurgiczne.
rzadko zgłaszano ustąpienie objawów pękniętej torbieli dermoidalnej bez operacji; zamiast tego leczono ją niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym na ból . In Tejima et al.w pierwszym przypadku torbiel dermoidalna wynosiła 6 cm, z przemijającymi objawami gorączki, bólu brzucha, nudności i biegunki. Pacjent miał temperaturę 38°C i tachypnoeic z szybkością oddechową 32/min. Jej brzuch okazał się być rozdęty, ale nie było ochrony, czułości ani wyczuwalnej masy. Obrazowanie wykazało wysięk opłucnowy i masywne wodobrzusze. Pacjent odmówił leczenia chirurgicznego, a obserwacja po 12 miesiącach od prezentacji wykazała zanik wysięku opłucnowego i wodobrzusza z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Jednak w artykule nie przedstawiono powtórnego obrazowania w celu oceny wielkości dermoidu po tym czasie. Tak więc, w przyszłych przypadkach, jeśli pacjenci nie są kandydatami chirurgicznymi lub odmawiają leczenia chirurgicznego, niesteroidowe środki przeciwzapalne mogą być testowane jako leczenie nieotrzewnowych pękniętych torbieli dermoidalnych.
6. Wniosek
Większość spontanicznie pękniętych torbieli dermoidalnych występuje idiopatycznie, ale ciąża i poród, skręcenie i transformacja złośliwa mogą również przyczynić się do pęknięcia. Torbiele dermoidalne mogą występować u kobiet w każdym wieku, ale te występujące u kobiet po menopauzie muszą mieć wysokie podejrzenie nowotworu pomimo niskiego ryzyka nowotworu w wyniku badań radiologicznych lub biochemicznych i powinny być leczone w trybie pilnym. Rosnący rozmiar torbieli dermoidalnych ma zwiększone ryzyko skręcenia, szczególnie tych, które są 10 cm lub większe. Pęknięta torbiel dermoidalna może być wykryta za pomocą starannego obrazowania, a jeśli nie jest widoczna, należy rozważyć powtórzenie obrazowania, jeśli objawy są podejrzane przed leczeniem operacyjnym. Laparotomia jest nadal ostoją chirurgicznego leczenia pękniętych torbieli dermoidalnych; jednak może być skutecznie zarządzana za pomocą laparoskopii z minimalnymi powikłaniami. Intensywne nawadnianie może zapobiegać ziarniniakowemu zapaleniu otrzewnej i długotrwałym następstwom.
skróty
| tomografia komputerowa: | |
| rezonans magnetyczny: | rezonans magnetyczny |
akceptacja Etyczna
lokalna komisja etyki WSLHD Human Research Ethics Committee orzekła, że przegląd literatury jest działalnością badawczą niskiego ryzyka i nie wymaga formalnego zastosowania etyki.
zgoda
pacjent wyraził zarówno pisemną świadomą zgodę na opublikowanie swojego przypadku z gwarancją poufności. Wszystkie informacje, jak również dane liczbowe zostały odidentyfikowane.
autorzy oświadczają, że nie mają konkurencyjnych interesów.
wkład autorów
RL zebrał dane, przeprowadził analizę i przyczynił się do napisania artykułu. YN był konsultantem w tej sprawie i przyczynił się do analizy danych. SK opracował i zaprojektował analizę, przyczynił się do analizy danych i pisania artykułu oraz nadzorował badania.
podziękowania
podziękowania dla personelu pielęgniarskiego Oddziału Zdrowia Kobiet szpitala Westmead, który opiekował się tą pacjentką w jej wyzdrowieniu.
Materiały Uzupełniające
Tabela: wszystkie przypadki opisane w niniejszym przeglądzie literatury dotyczące torbieli dermoidalnych pękających do jamy otrzewnej. (Materiały Uzupełniające)