pomimo imponujących ostatnich postępów w nieinwazyjnych badaniach kardiologicznych, badanie fizykalne pozostaje podstawą każdej oceny kardiologicznej. Osłuchiwanie serca może dostarczyć ważnych wskazówek w diagnostyce zastawkowej choroby serca, zastoinowej niewydolności serca, wrodzonych uszkodzeń serca, i innych zaburzeń serca.
oto zwięzły przewodnik po wyróżniających się cechach osłuchowych zwykłych szmerów serca (tabela). Analizuję również związek między tymi odkryciami a konkretnymi problemami kardiologicznymi.
osłuchiwanie szmerów: krótki przegląd
aby uzyskać najlepsze wyniki, Zminimalizuj hałas otoczenia podczas osłuchiwania i użyj stetoskopu wyposażonego w Dia – phragm i dzwonek. Membrana wykrywa dźwięki o wysokiej częstotliwości, takie jak skurczowe szmery wyrzutu, podczas gdy dzwonek wykrywa dźwięki o niskiej częstotliwości, takie jak dudnienie zwężenia zastawki mitralnej.
podczas słuchania serca stosuj systematyczne podejście.1 Najpierw osłuchaj na prawej górnej granicy mostka, następnie na lewej górnej granicy mostka; następnie przejdź w dół lewej granicy mostka. Ostatnim punktem osłuchiwania jest wierzchołek. Odpowiednia jest również Sekwencja odwrotna. Każdy punkt osłuchiwania koreluje z jedną z zastawek serca (ryc. 1).
jeśli masz trudności z rozróżnieniem między pierwszym i drugim dźwiękiem serca na wierzchołku, słuchaj uważnie na lewej górnej granicy mostka, gdzie drugi dźwięk serca rozdziela się na inspirację i jest zwykle głośniejszy niż pierwszy. Następnie, zachowując skupienie na rytmie serca, przesuń stetoskop powoli w kierunku dolnej lewej granicy mostka. Proces ten jest znany jako ” inching.”2
opisy szmerów serca zawierają następujące cechy:
intensywność.
jakość.
Konfiguracja.
lokalizacja i promieniowanie.
Jest on oceniany w skali 6-punktowej. Szmery klasy 1 są bardzo słabe i słychać je dopiero po skupieniu się na dźwięku. Szmery stopnia 2 są słabe, ale słyszalne zaraz po umieszczeniu stetoskopu na przedkordu. Szmery stopnia 3 są umiarkowanie głośne. Szmery 4 stopnia są głośne. Szmery klasy 5 są bardzo głośne i można je usłyszeć przy stetoskopie częściowo poza prekordem. Szmer 6 stopnia można usłyszeć za pomocą stetoskopu nieznacznie z przedkordu.
Szmery są opisane jako wysoki ton (np. szmer aorty niedomykalności) lub niski ton (np. dudnienie zwężenia zastawki mitralnej).
jakość. Opis jakości słyszanego dźwięku pomaga w dalszej identyfikacji szmeru. Na przykład, szmer zwężenia zastawki mitralnej jest często opisywany jako dudnienie, i że mitralnej niedomykalności jako ” dmuchanie.”
Konfiguracja, czas i czas trwania. Cechy te najlepiej opisać za pomocą diagramów. Na przykład schemat szmeru zwężenia aorty-szmeru crescendo-decrescendo-przedstawia jego konfigurację jako Kształt rombu (Rysunek 2). Chociaż kilka szmerów są ciągłe, większość szmerów są albo skurczowe lub rozkurczowe. Schemat szmeru wypadania mitralnego-późny szmer skurczowy-wykorzystuje wykres liniowy, aby pokazać, kiedy w stosunku do S1 i S2 zaczyna się szmer.
lokalizacja i promieniowanie. Szmery związane ze zwężeniem zastawek są najbardziej słyszalne w punkcie osłuchiwania, które koreluje z dotkniętą zastawką serca (patrz rycina 1). Szmer zwężenia aorty najlepiej słychać w drugiej prawej przestrzeni międzyżebrowej parasternie. Szmer zwężenia płucnego jest najbardziej słyszalny w drugiej lub trzeciej przestrzeni międzyżebrowej parasternie. Szmer zwężenia trójdzielnego najlepiej słychać wzdłuż dolnej lewej granicy mostka. Wreszcie szmer zwężenia mitralnego jest najbardziej słyszalny na wierzchołku.
szmery niedomykalności mogą promieniować daleko od punktu początkowego. Szmer aorty niedomykalności pochodzi na obszarze aorty, ale promieniuje do wierzchołka. Szmer mitralnej niedomykalności pochodzi z wierzchołka i promieniuje do pachy.
szmery skurczowe
szmery skurczowe. Są one opisane jako szmery crescendo – decrescendo; ich szczytowe natężenie we wczesnym lub środkowym skurczu (patrz rycina 2). Szmery wyrzutowe wynikają z pewnego rodzaju niedrożności odpływu. Ważne przyczyny to zwężenie aorty, zwężenie płuc, i kardiomiopatia przerostowa zawężająca. Skurczowe szmery wyrzutowe mogą również wystąpić w warunkach dużej pojemności minutowej serca, takich jak niedokrwistość i nadczynność tarczycy.
niewinne szmery.Jest to najczęstszy szmer u dzieci w wieku szkolnym.3 niewinny szmer to wczesny szmer skurczowy crescendo-decrescendo, który najlepiej słychać na lewej dolnej granicy mostka. Szmer nie promieniuje i jest zwykle stopnia 1 lub 2. Chociaż istnieją pewne kontrowersje dotyczące pochodzenia niewinnych szmerów, jedna z powszechnie uznawanych opinii jest taka, że wynikają one z burzliwego przepływu krwi generowanego przez wyrzut krwi z lewej komory. Gdy niewinny szmer słychać u starszego pacjenta, ocenić na niedokrwistość, co powoduje wysoką pojemność minutową serca i może w ten sposób generować szmer przepływu.
zwężenie aorty. Szmer zwężenia mildaorty jest szmerem wyrzutowym, który osiąga szczyty na początku skurczu. Jest surowy pod względem jakości i średni. Najlepiej słychać ją w drugiej prawej przestrzeni międzyżebrowej i często promieniuje do szyi. Wraz z nasileniem zwężenia pogarsza się szmer szczytowy później w skurczu, a Składnik A2 drugiego dźwięku serca zmniejsza się intensywność i jest opóźniony. Opóźnienie to skutkuje paradoksalnym (odwróconym) rozszczepieniem S2 i połączeniem A2 i P2 przy natchnieniu (ryc. 3). Przyczyny zwężenia zastawki aorty to wrodzona zastawka aortalna, gorączka reumatyczna, i stwardnienie aorty.
kardiomiopatia przerostowa.Warunek ten prowadzi do niedrożności odpływu w środkowej skurczu, jak zastawki mitralnej przybliża przerost przegrody; niedrożność powoduje burzliwy wyrzut krwi z lewej komory. Powstały szmer jest ostry i najlepiej słychać go na lewej dolnej granicy mostka. Zwykle staje się głośniejszy, gdy wykonywany jest manewr Valsalva(ponieważ manewr ten pogarsza niedrożność poprzez zmniejszenie powrotu żylnego i zmniejszenie lewej komory).4
ubytek przegrody międzyprzedsionkowej. Powoduje to manewrowanie od lewej do prawej w przedsionkach, co z kolei powoduje zwiększone wypełnienie prawej komory, a tym samym zwiększony przepływ przez zastawkę pulmoniczną. Zwiększony przepływ powoduje skurczowy szmer wyrzutu, który najlepiej słychać na lewej granicy mostka przez obszar zaworu pulmonicznego. Z dużych ubytków przegrody przedsionkowej, istnieje również nadmiar przepływu krwi przez zastawki trójdzielnej, co powoduje w środku rozkurczu szmer w lewej dolnej granicy mostka.3 S2 jest szeroko podzielony i naprawiony.
szmery Holosystoliczne. Szmer holosystoliczny (pansystoliczny) (patrz rysunek 2) powstaje w wyniku wstecznego przepływu z komory wysokiego ciśnienia do komory niskiego ciśnienia. Najczęstsze przyczyny szmerów holosystolicznych obejmują niewydolność mitralną, niewydolność trójdzielną, i ubytek przegrody międzykomorowej.
niedomykalność mitralna.Szmer mitralnej niedomykalności powstaje, gdy krew zwraca się z lewej komory do lewego przedsionka. Ten szmer holosystoliczny to dmuchający dźwięk, który najlepiej słychać na wierzchołku i promieniuje do pachy. Pierwszy dźwięk serca jest często miękki. Przyczyny niedomykalności mitralnej obejmują infekcyjne zapalenie wsierdzia, choroba zwyrodnieniowa zastawek (wypadanie zastawki mitralnej), i reumatyczne choroby serca. Jeśli wypadanie zastawki mitralnej jest przyczyną, może wystąpić środkowe skurczowe kliknięcie, a następnie późny szmer skurczowy.
Szmer niedomykalności trójdzielnej to szmer holosystoliczny o średnim skoku, który najlepiej słychać na lewej dolnej granicy mostka i który może promieniować na prawą stronę mostka. Najczęstszą przyczyną niedomykalności trójdzielnej jest niewydolność prawej komory, co powoduje rozszerzenie komory, a w konsekwencji powiększenie otworu trójdzielnego.
ubytek przegrody międzykomorowej.Ta wrodzona zmiana powoduje trwałe otwarcie przegrody międzykomorowej, która pozwala krwi przejść z lewej komory wysokiego ciśnienia do prawej komory niskiego ciśnienia.5 otrzymany szmer to szmer holosystoliczny słyszany najlepiej wzdłuż lewej dolnej granicy mostka. Kiedy jest głośno, jest Ostro.
szmery rozkurczowe
szmery rozkurczowe, które obejmują szmery niedomykalne aorty i szmery niedomykalne zastawki pulmonicznej, wynikają z przepływu wstecznego przez zastawkę niekompetentną. Rozkurczowe wypełniające szmery, takie jak szmery zwężenia zastawki mitralnej, wynikają z turbulentnego przepływu przez zastawkę (zazwyczaj zastawki mitralnej lub trójdzielnej).
niedomykalność aorty. Szmer związany z niewydolnością aorty występuje, gdy zastawka aortalna nie zamknie się całkowicie i krew zwraca się z aorty z powrotem do lewej komory. Jest to wysoki szmer decrescendo, który najlepiej słychać wzdłuż lewej dolnej granicy mostka i mostka.(Rys. 4).
dwa inne szmery mogą być związane z niedomykalnością aorty. Pierwszym z nich jest skurczowy szmer wyrzutowy, który powoduje, gdy objętość przeciążenie lewej komory powoduje zwiększony przepływ przez zastawkę aortalną. Drugim towarzyszącym mu szmerem jest szmer Austin Flint, niski dźwięk rozkurczowy, który jest słyszalny na wierzchołku. Szmery Austina Flinta powstają w wyniku uderzenia przepływu zwrotnego na przednią część zastawki mitralnej.
zwężenie zastawki mitralnej. Szmer związany ze zwężeniem zastawki mitralnej to niski dźwięk rozkurczowego dudnienia z presystolicznym akcentowaniem; zwykle poprzedzony jest pęknięciem otwierającym tuż po S2 (patrz rysunek 4). Szmer znajduje się na wierzchołku i najlepiej słychać go z dzwonkiem. Choroba reumatyczna serca jest najczęstszą przyczyną.
szmery ciągłe
szmery ciągłe zaczynają się w skurczu i przechodzą przez rozkurcz. Klasycznym przykładem szmeru ciągłego jest ten związany z Patentowym przewodem tętniczym. Szmer jest spowodowany ciągłym, wysokociśnieniowym przepływem krwi z aorty przez przewód patentowy i do tętnicy płucnej, zarówno podczas skurczu, jak i rozkurczu. Szmer jest słyszalny nad drugą lewą przestrzenią międzyżebrową i jest opisywany jako ciągły, szorstki dźwięk „typu maszynowego”.3n
1. Karnath B, Thornton W. osłuchiwanie serca. Lekarz Hosp. 2002;38:39-43.
2. Harvey WP. Perły sercowe. Dis Mon. 1994;40: 41-113.
3. Engle MA. Dźwięki i szmery serca w diagnostyce chorób serca. Pediatr Ann. 1981;10:84-93.
4. Stapleton J. manipuluje szmerami sercowymi. Klatka piersiowa. 1982;81:135-136.
5. Moodie DS. Diagnostyka i leczenie wrodzonej choroby serca u dorosłych. Cardiol Rev. 2001; 9: 276-281.