Streszczenie
SEGMENTALNY zawał omentalny (SOI) jest rzadką przyczyną ostrego bólu brzucha. W zależności od miejsca zawału, naśladuje warunki, takie jak zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego i zapalenie uchyłków. Przed powszechnym zastosowaniem tomografii komputerowej (CT), diagnoza była zwykle śródoperacyjnie. SOI wytwarza charakterystyczne objawy radiologiczne na tomografii komputerowej; stąd prawidłowa diagnoza przy użyciu tej formy obrazowania może zapobiec niepotrzebnym zabiegom chirurgicznym. Przedstawiamy przypadek młodej kobiety leczonej zachowawczo po dokładnej diagnozie radiologicznej.
1. Wstęp
fragmentaryczny zawał większego omentum został opisany ponad 100 lat temu, jednak etiologia jest nadal nieznana . U większości pacjentów występuje prawostronny ból brzucha (90%), częściej dotyczy to mężczyzn (stosunek 2 : 1) . Postulowano, że prawa strona omentum jest bardziej podatna na zawał ze względu na większą długość i ruchomość . Inni autorzy przypisują jego występowanie odmiennemu embrionalnemu pochodzeniu prawej strony omentum z wrodzonymi anomaliami kruchych naczyń krwionośnych . Stan ten występuje głównie u osób w czwartej i piątej dekadzie życia, a znaczna część przypadków została opisana również w populacji pediatrycznej (15%) .
2. Prezentacja przypadku
20-letnia kobieta bez znaczącego wcześniejszego wywiadu medycznego, z tygodniowym wywiadem ostrego bólu w prawym górnym kwadrancie (RU) i bez innych objawów żołądkowo-jelitowych. Badanie wykazało tkliwość ogniskową w RUQ z łagodnym otrzewnieniem. Wynik Murphy ’ ego był negatywny. Wynik testu ciążowego był negatywny; rutynowe badania krwi wykazały podwyższoną liczbę białych krwinek 13,6×103/ml i białko C-reaktywne (CRP) 88 mg/dl. Inne badania krwi i RTG klatki piersiowej były nijakie. W badaniu moczu odnotowano również krwiomocz mikroskopowy. Następnie wykonano niezaawansowaną tomografię komputerową i wykazano ogniskowy obszar heterogennej zwiększonej gęstości tłuszczu obejmujący prawy omentum między zgięciem wątroby a przednią ścianą brzucha (ryc. 1). Nie stwierdzono innych nieprawidłowości, a na podstawie wyników tomografii komputerowej postawiono diagnozę SOI. Pacjent był uważnie obserwowany i zarządzany zachowawczo z analgezją. Ból brzucha stopniowo ustępował i została wypisana trzy dni po hospitalizacji.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
niezaangażowane obrazy CT (a) koronalne, (b) osiowe, (C) strzałkowe pokazują obszar ogniskowy hyperattenuating omental fat stranding (strzałki).
3. Dyskusja
częstość występowania SOI szacuje się na około 0,1% wszystkich laparotomii wykonanych w ostrym brzuchu . Różne czynniki predysponujące zostały powiązane, w tym otyłość, uraz, niedawna operacja brzucha, poposiłkowe zatory naczyniowe, nagły wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego i nadkrzepliwość . Tabela 1 przedstawia klasyfikację segmentalnego zawału większego omentum.
|
|||||||||||||||
wyniki kliniczne SOI wydają się być niespecyficzne. U pacjentów występuje ostry lub podostry ból brzucha; objawy żołądkowo-jelitowe, takie jak nudności, wymioty, jadłowstręt i biegunka, występują niezbyt często . Temperatura jest zwykle normalna lub lekko podwyższona; po prawej stronie brzucha występuje tkliwość miejscowa o różnym stopniu ochrony . Liczba białych krwinek i CRP może być podwyższona . Dlatego też, zawał owalu jest trudny do odróżnienia klinicznie od typowych dolegliwości chirurgicznych, takich jak zapalenie wyrostka robaczkowego i zapalenie pęcherzyka żółciowego.
prawidłowa diagnoza radiologiczna jest ważna dla ustalenia najbardziej odpowiedniego planu leczenia dla pacjenta. USG (USG) lub tomografii komputerowej mogą być wykorzystane do postawienia wiarygodnej diagnozy. Typowe wyniki tomografii komputerowej zawału owalnego obejmują dobrze ograniczony obszar jajowaty heterogennego splotu tłuszczowego z nadtlenuującymi smugami zlokalizowanymi w obrębie omentum między rectus abdominis a okrężnicą . Typowe cechy znalezione na USG obejmują umiarkowanie hyperechoiczne nie kompresyjne zmiany w miejscu maksymalnej czułości . W przeszłości rozpoznanie SOI było rzadko stawiane przedoperacyjnie. Rutynowe stosowanie CT i USS w ocenie ostrego bólu brzucha w połączeniu ze zwiększoną świadomością tego stanu może stanowić coraz większą liczbę identyfikowanych przypadków .
zawał mięśnia sercowego można leczyć zachowawczo lub chirurgicznie i istnieją kontrowersje dotyczące prawidłowego sposobu leczenia. Niektórzy autorzy zalecają interwencję chirurgiczną, ponieważ prowadzi to do krótszego okresu hospitalizacji i szybszej poprawy bólu pacjentów . Ponadto istnieje mniejsze ryzyko wystąpienia rzadkich powikłań, w tym powstawania ropni, zrostów i posocznicy .
inni twierdzą, że należy unikać niepotrzebnych operacji, ponieważ choroba ta zwykle prowadzi samo-Ograniczony przebieg . W latach 1990-2010 na podstawie PubMed przeprowadzono przegląd literatury angielskiej dotyczącej konserwatywnego zarządzania SOI. Zidentyfikowano 21 istotnych artykułów z łącznie 64 pacjentami. Wszyscy pacjenci przeszli USS i / lub tomografię komputerową w celu potwierdzenia diagnozy SOI. Dane dotyczące pacjentów w tych badaniach podsumowano w tabeli 2.
|
||||||||||||||||||||||||||||||
54 pacjentów poddano skutecznemu leczeniu zachowawczemu bez powikłań. Natomiast 10 pacjentów (15.6%) po laparoskopowej resekcji zawału omentum nie powiodło się leczenie zachowawcze. Przyczynami niepowodzenia początkowego leczenia zachowawczego były silny ból uciążliwy i nasilenie objawów. Pooperacyjny powrót do zdrowia tych pacjentów był spokojny. Wyniki z powyższej tabeli pokazują, że nieoperacyjne leczenie zawału omentalnego zostało osiągnięte w kilku seriach z pozytywnym wynikiem, pod warunkiem uzyskania dokładnej diagnozy radiologicznej, a stan pacjenta pozostaje stabilny. Co więcej, w przypadku leczenia zachowawczego większość pacjentów staje się wolna od objawów w ciągu dwóch tygodni .
chirurgiczne badanie jamy brzusznej jest obowiązkowe u pacjentów z niejasnymi wynikami radiologicznymi lub w przypadku pogorszenia stanu klinicznego pacjenta . Jeśli wymagana jest interwencja chirurgiczna, należy rozważyć badanie laparoskopowe, ponieważ może to być zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne i wiąże się z niską zachorowalnością . Warto zauważyć, że do połowy przypadków zawału owalnego wiąże się z wolnym płynem otrzewnowym serosanguinous . Obecność tego płynu i prawidłowa wewnątrzgałkowa wnętrzności powinny zachęcać do dalszej eksploracji i bliższej kontroli omentum podczas laparoskopii .
4. Wniosek
Segmentarny zawał mięśnia sercowego jest łagodną rzadką przyczyną ostrego bólu brzucha, dlatego rzadko jest brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej ostrego bólu brzucha. Naśladuje objawy, które często prowadzą do błędnej diagnozy zapalenia wyrostka robaczkowego, zapalenia pęcherzyka żółciowego lub zapalenia uchyłków . Zastosowanie obrazowania przekrojowego pozwala uzyskać typowe, dobrze rozpoznawalne i niezawodne funkcje obrazowania, aby zdiagnozować tę jednostkę, a tym samym uniknąć niepotrzebnych operacji. Ponadto, powikłania zachowawczego postępowania wydają się być rzadkie. Głównymi wadami zachowawczego postępowania są dłuższa hospitalizacja i zwiększone stosowanie leków przeciwbólowych . Standardowy sposób leczenia zawału owalnego nie został do tej pory w pełni ustalony, jednak większość przypadków rozpoznanych radiologicznie następowała po interwencji chirurgicznej . Uważamy, że podejście do leczenia zachowawczego jest uzasadnione u większości pacjentów dotkniętych SOI po dokładnej ocenie obrazowej i wykluczeniu innych istotnych patologii wewnątrzbrzusznych.
konflikty interesów
autor nie deklaruje konfliktu interesów.