zmiany podniebienne

Ines Velez, DDS; i Michael A. Siegel, DDS

zrogowaciała, stratyfikowana, płaskonabłonkowa wyściółka błony śluzowej pokrywająca podniebienie twarde graniczy bocznie i brzusznie w obrębie górnej błony śluzowej wyrostka zębodołowego. Grzbietowo, ten nabłonek wyściełający graniczy z miękką błoną śluzową jamy ustnej i gardła. W tym obszarze może pojawić się kilka rodzajów patologicznych zmian ustnych i ustno-gardłowych. Istnieje wiele warunków, które mają szczególne upodobanie do tego miejsca.

Torus palatinus, prawdopodobnie najczęstszy byt podniebienny, 1 przedstawia się jako kostne, egzofityczne, centralnie położone, linia środkowa, zwykle symetryczne bezobjawowe uszkodzenie podniebienia twardego. Tkanki nabłonkowe nad tori są atenuowane (rozciągnięte) z powodu leżącego u podstaw wyeksponowania kości, poddając to miejsce owrzodzeniom traumatycznego pochodzenia. Zmiany zapalne pochodzenia zębowego są również wspólne warunki obecne w podniebieniu twardym.1

w tym obszarze mogą również pojawić się złośliwe płaskonabłonkowe nowotwory nabłonkowe, takie jak rak płaskonabłonkowy, rak verrucous i rak zatoki szczękowej. Rak zatoki szczękowej zwykle pozostaje bezobjawowy przez długi okres czasu.1 W końcu, guz rośnie wypełnić zatokę i diagnoza jest, ponieważ zmiana wyprodukowała wybrzuszenie podniebiennego lub wyrostka zębodołowego obszaru grzbietu. Jest to guz zwykle związane z pacjentów w podeszłym wieku.1

rak płaskonabłonkowy podniebienia miękkiego jest często bolesny, może powodować dysfagię i oferuje gorsze rokowanie niż nowotwory zlokalizowane w większej liczbie miejsc przednich. Raki płaskonabłonkowe rozciągające się od wyrostka zębodołowego szczękowego na podniebieniu twardym mogą stanowić wyzwanie diagnostyczne, ponieważ naśladują choroby przyzębia lub ziarniniaki piogenne. Raki pęcherzykowe i podniebienne są zwykle bezbolesne. Verrucous carcinoma jest rodzajem raka płaskonabłonkowego, który wykazuje brodawkowaty, biały wygląd kliniczny, zachowuje się indolently i rzadko przerzuty. Najczęstszymi lokalizacjami tego stanu są podniebienie twarde i grzbiet wyrostka zębodołowego, a często są one związane z pacjentami w podeszłym wieku noszącymi kompletne protezy protetyczne.1

liczne drobne gruczoły ślinowe znajdujące się w podśluzówce podniebienia są zdolne do rozwoju szerokiego zakresu warunków.2 na przykład martwicza sialometaplazja jest stanem gruczołów ślinowych, który zwykle pojawia się jako wada tylnego podniebienia, może być związany z ciążą i, choć złowrogi w wyglądzie, zwykle ustępuje samoistnie po potwierdzeniu biopsji diagnozy.1

guzy gruczołów ślinowych stanowią zróżnicowaną grupę nowotworów. Większość z tych nowotworów są przewodowe lub acinic nabłonka derywacji. Chociaż guzy gruczołów ślinowych nie są powszechne, nie są również rzadkie w wystąpieniu.3 biologiczne zachowanie guzów gruczołów ślinowych jest paradoksalne. Łagodny guz gruczołów ślinowych ma tendencję do wykazywania bardziej agresywny wzór zachowania niż zwykle łagodny guz, podczas gdy złośliwy guz gruczołów ślinowych jest mniej agresywny niż zwykły nowotwór złośliwy.3

drobne guzy gruczołów ślinowych mają powinowactwo do tylnego podniebienia twardego i podniebienia miękkiego i praktycznie nigdy nie pojawiają się w linii środkowej; prawdopodobnie wynika to z naturalnego rozkładu tkanek ślinowych podniebienia.3 zarówno łagodne, jak i złośliwe nowotwory gruczołów ślinowych podniebienia pojawiają się również-ograniczone, w kształcie kopuły, gładkie, nie ruchome obrzęki, które wykazują bardzo powolny wzór wzrostu. Ból i owrzodzenia są czasami widoczne w adeno-raków w tym miejscu.

najczęstszym łagodnym guzem ślinianki podniebienia jest gruczolak pleomorficzny.4,5 najczęstszymi nowotworami złośliwymi podniebienia są rak gruczolakowaty (cylindroma), następnie polimorficzny gruczolakorak niskiego stopnia, a następnie rak śluzowo-naskórkowy.5 większość z tych nowotworów, zarówno łagodnych, jak i złośliwych, są bezobjawowe masy lub są związane z niskim poziomem dyskomfortu. Jak wcześniej wspomniano, stały ból podniebienia związane ze stopniowym wzrostem intensywności, i zwykle obecny przed każdym zauważalnym obrzękiem, jest powszechnym i ważnym stwierdzeniem raka gruczolakowatego. Nowotwory złośliwe podniebienia mogą wykazywać radiograficzne dowody zniszczenia kości, a czasami radiopacity produkowane przez masę nowotworową. Wewnątrzosseous ślinianki guzy gruczołu mogą również rozwijać się w obrębie szczęk.3

czerniak jest nowotworem złośliwym pochodzenia melanocytowego. Chociaż zdecydowana większość z nich występuje na skórze,4 mogą rozwinąć się w dowolnym miejscu, takim jak jama ustna, w której istnieją melanocyty. Czerniak jamy ustnej pojawia się głównie na podniebieniu twardym lub pęcherzyku szczękowym i wydaje się być znacznie bardziej agresywny niż jego skórny odpowiednik. Wczesne zmiany są zwykle płaskie, a później stają się guzkowe i stałe. Większość czerniaków pojawia się jako ciemne / jasnobrązowe zmiany.2,6-8 rokowanie czerniaka Nie-skóry jest bardzo słabe i zależy przede wszystkim od jego głębokości. Ogólnie rzecz biorąc, zasada „3-D”może być stosowana do rokowania czerniaka.9 im ciemniejszy czerniaka pojawia się klinicznie, tym głębiej jest w nabłonku, a zatem, bardziej śmiertelne będzie wynikiem tego guza. Jest to zwykle najbardziej agresywny nowotwór złośliwy ludzkiego ciała.3

aby klinicznie odróżnić czerniaka od znamienia, stosuje się inny system pneumoniczny: system „ABCD”. System „ABCD” jest szeroko stosowany przez dermatologów i oznacza:
Asymm asymetria zmiany;
irregularity nieregularność granicy;
variation zmiana Koloru; i
Diameter Średnica większa niż 0.6 cm.

chłoniak (mięsak limfatyczny) stanowi zróżnicowaną i złożoną grupę nowotworów złośliwych histogenezy limfoidalnej.10,11 najczęstszymi lokalizacjami dodatkowych chłoniaków węzłowych w głowie i szyi są tylne twarde i podniebienie miękkie. Chłoniaki zwykle pojawiają się jako nieuleczalna rozproszona masa i rzadko są owrzodzone. Wiele nacieków limfocytowych gruczołów ślinowych podniebienia jest w rzeczywistości chłoniakami B-komórkowymi nieziarniczymi tkanki limfatycznej związanej z błoną śluzową (MALT).Mięsaki-nowotwory złośliwe pochodzenia nieepitelialnego-mogą powstawać w dowolnym miejscu ludzkiego ciała i zwykle pojawiają się jako owrzodzone masy u młodych lub w średnim wieku.

prezentacja przypadku 1

19-letni mężczyzna rasy kaukaskiej przedstawił się na oddziale chirurgii jamy ustnej i Szczękowo-Twarzowej Nova Southeastern University narzekając na „bolesną erupcję zęba mądrości.”Pacjent nie był świadomy żadnej historii obecnej choroby, aż do ostrego początku bolesnej erupcji około 2 miesiące wcześniej. Historia medyczna, historia dentystyczna, historia społeczna i historia rodzinna były nijakie. Nie stwierdzono objawów choroby pozaustnej. Badanie wewnątrzustne wykazało egzofityczną, kratownicową, owrzodzoną, macerowaną, dobrze ograniczoną zmianę o średnicy około 2,5 cm i pokrytą błoną fibryno-ropną. Zmiana umiejscowiona była podniebiennie do grzbietu wyrostka zębodołowego i rozciągała się aż do linii środkowej podniebienia (ryc. 1). Nie obserwowano objawów radiologicznych w obrazach panoramicznych, okołowierzchołkowych i okluzyjnych. Wszystkie zęby w lewym kwadrancie szczęki były niezbędne.

Torus podniebienny i zakażenie odontogenne zostały łatwo wykluczone z rozpoznania różnicowego poprzez przegląd objawów klinicznych i radiologicznych. Zmiana ta pojawiła się jako owrzodzona, szybko rosnąca masa w obszarze, w którym zwykle znajdują się guzy gruczołów ślinowych. Złośliwy guz gruczołu ślinowego był pierwszym klinicznym rozważeniem ze względu na lokalizację zmiany, agresywny charakter i szybkie tempo wzrostu. Nekrotyzująca sialometaplazja, wrzód przypominający Krater, nie wykazuje dużego guzkowego wzrostu podobnego do przedstawionego tutaj przypadku; dlatego nie został uwzględniony w diagnostyce różnicowej. Konwencjonalny rak płaskonabłonkowy, rak verrucous i rak zatoki szczękowej zostały wykluczone ze względu na młody wiek pacjenta.

mięsaki mogą występować u młodych ludzi o cechach klinicznych obserwowanych w tym przypadku. Około 40% mięśniakomięsaków prążkowanych i 14% mięsaków neurogennych występuje w okolicy głowy i szyi.4 zostały włączone do diagnozy różnicowej. Tłuszczakomięsak, włókniakomięsak i chrzęstniakomięsak są rzadkie w jamie ustnej; kostniakomięsak na ogół pokaże zmian radiograficznych; i angiosarcoma wykazuje fioletowy, czerwonawy przebarwienia błony śluzowej.1

czerniak jest zwykle ciemnym zabarwieniem, które zwykle zaczyna się od brązowej do czarnej plamki o nieregularnych granicach, ale potem rozwija się lobulowana, bezbolesna masa. Zmiany satelitarne są powszechnie widoczne. Występują jednak czerniaki amelanotyczne. Około 20% czerniaków jamy ustnej zawiera tak mało pigmentu, że mają normalny kolor błony śluzowej.1 z tego powodu czerniak jest często uwzględniany w diagnostyce różnicowej agresywnej zmiany, ponieważ ma reputację naśladowania innych jednostek patologicznych. Chłoniak słodowy nie był brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej tego przypadku. Zwykle chłoniak nieziarniczy o niskim stopniu złośliwości, chłoniak słodowy może przekształcić się w nowotwór o wysokim stopniu złośliwości o agresywnym zachowaniu, który może wyglądać jak owrzodzona masa podniebienna, ale wydaje się rozproszony, a jego granice nie są wyraźnie określone.10

ostateczna diagnostyka różnicowa obejmowała: złośliwy guz gruczołu ślinowego, mięsaka i czerniaka. Biopsję iniekcyjną wykonano w znieczuleniu miejscowym. Mikroskopowe badanie histopatologiczne wykazało, że rak naciekowy wykazuje jednolity wzór, z kanalikami i strukturami przypominającymi gruczoły, co nie przypominało żadnego innego nowotworu złośliwego gruczołów ślinowych. Była inwazja krocza na osłonkę nerwową. Rozpoznano gruczolakoraka NOS (nie określono inaczej). Pacjent był leczony szerokim wycięciem chirurgicznym i radioterapią adiuwantową. Rokowanie dla tego guza jest słabe, z 5-letnim wskaźnikiem przeżycia 56%.5

prezentacja przypadku 2

38-letni pacjent z Ameryki Południowej został skierowany do Nova Southeastern University w celu rozpoznania masy w lewym podniebieniu bocznym. Pacjent zauważył zmianę i lekki obrzęk lewej strony twarzy około 1 miesiąc przed konsultacją. Nie przedstawiono żadnej znaczącej historii medycznej, dentystycznej, rodzinnej ani społecznej. Badanie fizykalne wykazało dobrze rozwiniętego, dobrze odżywionego mężczyznę z niewielkim obrzękiem lewej szczęki twarzy(ryc. 2). Nie stwierdzono gorączki, bólu, krwawienia ani parestezji. Podczas badania wewnątrzustnego stwierdzono dużą, twardą masę pokrytą normalną błoną śluzową, całkowicie zajmującą lewe podniebienie (ryc. 3).

zmiana rozciągała się od linii środkowej podniebiennej przyśrodkowo do przedniej części przedsionka bocznie i pokrywała grzbiet wyrostka zębodołowego w obszarze edentulous. Granice tej masy zostały przymocowane do otaczających tkanek. Pozostałe zęby w tym kwadrancie były niezbędne. Nie stwierdzono zmian radiograficznych w filmach panoramicznych, okluzyjnych ani okołowierzchołkowych. Diagnostyka różnicowa obejmowała: mięsaka, guza gruczołu ślinowego i chłoniaka słodowego. Biopsję iniekcyjną wykonano w warunkach ambulatoryjnych w znieczuleniu miejscowym. Badanie histopatologiczne wykazało gniazda atypowych komórek melanocytowych o wysokiej aktywności mitotycznej i jądrach pleomorficznych. Wykonano roboczą diagnozę czerniaka, a pacjent ponownie poddano badaniom pozytonowej tomografii emisyjnej (PET). Po konsultacji lekarskiej, skanowaniu PET i medycznych testach laboratoryjnych potwierdzono ostateczne rozpoznanie pierwotnego czerniaka wątroby. Pacjent odmówił leczenia i powrócił do kraju pochodzenia.

dyskusja

diagnostyka zmian podniebiennych stanowi wyzwanie dla klinicysty. Podniebienie jest złożonym obszarem ust z różnymi natywnymi typami tkanek, które powodują mnóstwo różnych patologii. Zrozumienie zmian w podniebieniu wymaga oceny różnych tkanek rodzimych dla tego regionu oraz złożoności gruczołów ślinowych i ich składników strukturalnych. Guzy gruczołów ślinowych są oddzielone od reszty patologii podniebiennych ze względu na dużą liczbę tych zmian, które zostały zidentyfikowane. United States Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) zaklasyfikował guzy gruczołów ślinowych do tych kategorii: 13 nowotworów łagodnych; sześć nowotworów złośliwych o niskim stopniu złośliwości; 10 nowotworów złośliwych o średnim stopniu złośliwości i 13 nowotworów złośliwych o wysokim stopniu złośliwości.12 podniebienie tylne jest również częścią pierścienia Waldeyera i zawiera liczne skupiska prawidłowej, ochronnej tkanki limfatycznej, która może dać początek chłoniakowi.11-14 znacząca liczba melanocytów występuje zwykle w błonie śluzowej podniebienia; w rzeczywistości najczęstszym miejscem dla znamienia melanocytowego i czerniaka jamy ustnej jest podniebienie.7 około 30% czerniaków powstaje z wcześniej istniejących zmian barwnikowych.1,4 nabłonek oddechowy, pochodzący z zatoki szczękowej, może być źródłem zmian pojawiających się w podniebieniu, zwłaszcza w obecności komunikacji ustno-antralnej.3,15 nabłonek płaskonabłonkowy, tkanka włóknista, okostna, mięsień szkieletowy, mięsień gładki, włókna nerwowe, śródbłonek, kość i tkanka tłuszczowa są obecne w całym obszarze. Kluczem do sukcesu w diagnostyce i leczeniu któregokolwiek z tych zmian jest znajomość anatomii struktur podniebiennych i wysoki wskaźnik klinicznego podejrzenia. Bystry klinicysta będzie pamiętał, że wczesna diagnoza często prowadzi do najlepszego rokowania dla pacjenta. Dlatego konieczne jest, aby wszyscy dentyści byli czujni w przeprowadzaniu dokładnego badania raka głowy i szyi dla każdego z ich pacjentów.

1.Neville BW, Damm DD, Allen CM, et al. Patologia jamy ustnej i Szczękowo-Twarzowej. 2.ed. Philadelphia, PA; WB Saunders: 2001: 400.

2.Dardick I, Van Nostrand AW. Morfogeneza nowotworów gruczołów ślinowych. Warunkiem poprawy klasyfikacji. Pathol Annu. 1987;22:1-53.

3.Batsakis JG. Guzy głowy i szyi. 2.ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1979: 1-99.

4.Pilch BZ. Patologia chirurgiczna głowy i szyi. 1.ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2000: 389-420.

5.Ellis GL, Auclair PL, Atlas patologii nowotworów: nowotwory gruczołów ślinowych. Washington DC Armed Forces Institute of Pathology, 1996: 300-373.

6.Rintala AE. Samotny przerzutowy czerniak podniebienia miękkiego. Am Path Surg. 1987; 5: 463-465.

7.Bongiorno MR, Arico M. pierwotny czerniak złośliwy jamy ustnej: opis przypadku. Int J Dermatol. 2002;41:178-181.

8.Owens JM, Gomez ja, Byers RM. Czerniak złośliwy podniebienia 3-miesięcznego dziecka. Szyja Głowy. 2000;24(1):91-94.

9.Abbasi NR, Shaw HM, Rigel DS, et al. Wczesne rozpoznanie czerniaka skóry. Rewizja kryteriów ABCD. J Am Dent Assoc. 2004;292(22):2771-2776.

10.Tan LH. Chłoniaki z pierścieniem Waldeyera: umiejscowienie, paradygmaty, osobliwości, pułapki, wzorce i postulaty. Ann Acad Med Singapore. 2004; 33 (Suppl): S15-S26.

11.Makepeace AR, Fermont DC, Bennett MH. Chłoniak nieziarniczy nosogardzieli, zatoki nosowej i podniebienia. Clin Radiol. 1989;40(2):144-146.

12.King AD, Kik L, Ahuja AT. MRI pierwotnego chłoniaka nieziarniczego migdałka podniebiennego. Br J Radiol. 2001;74:226-229.

13.Bertoni F, Sauna P, Tinquely m i in. Związek chłoniaka pierścieniowego żołądka i Waldeyera. Hematol Oncol. 2000;18(1): 15-19.

14.Saul SH, Kapadia SB. Chłoniak wtórny pierścienia Waldeyera: Historia naturalna i związek z wcześniejszą chorobą pozanodalną. Am J Otolaryngol. 1986;7(1):34-41.

15.Marx RE, Stern D. Oral and Maxillofacial Pathology: a reasonale for Diagnosis and Treatment. 2.ed. Quintessence Publishing. 2003;725, 736, 833.

ryc. 1 zmiana podniebienia pokryta błoną fibrynopurulentną.		Rysunek 2 Prezentacja przypadku 2. Zwróć uwagę na niewielki obrzęk widoczny w lewej szczęce twarzy.
ryc. 3 Zmiana wykryta podczas badania wewnątrzustnego. Opisywany jako duża, jędrna masa pokryta normalną błoną śluzową i całkowicie zajmująca lewe podniebienie.
o autorach
Ines Velez, DDS profesor nadzwyczajny i dyrektor Oral and Maxillofacial Pathology Service Nova Southeastern University College of Dental Medicine Fort Lauderdale, Floryda
Michael A. Siegel, DDS profesor i przewodniczący Wydział Nauk diagnostycznych Nova Southeastern University College of Dental Medicine Fort Lauderdale, Floryda