Apresentação fenotípica variável da sobrecarga de ferro em homozigotos H63D: são os modificadores genéticos a causa? / Gut

discussão

variedade clínica de IO associado a HOMOZIGOSIDADE H63D

a frequência alélica da mutação H63D é muito variável em todo o mundo.23 na população em geral na nossa área é de 17%, e a frequência de homozigotos H63D atinge 3%.1718 esta elevada prevalência pode ser explicada pela nossa posição geográfica no sul de França. A população desta área é heterogênea, compreendendo pessoas provenientes de vários países mediterrânicos, incluindo Espanha, onde a mutação H63D tem a maior frequência do mundo.No entanto, a frequência do genótipo homozigótico h63d foi significativamente mais elevada (p<0, 0001) entre os doentes referidos para uma história pessoal ou familiar de IO do que na população em geral da área. Uma explicação poderia ser que se H63D homozigose leva a diferentes graus de IO, devido a uma variável a penetrância deste genótipo, um maior número de H63D homozygotes na população em geral permitiria mais ferro carregado H63D homozygotes de ser encontrado do que em estudos sobre populações do Norte da europa. Na verdade, em populações anteriormente descritas dos EUA, Canadá e Austrália 26-29 a mutação H63D foi menos frequente, resultando em menos carga de ferro homozigotos H63D sendo diagnosticados. Aqui, investigamos um grupo de 56 homozigotos H63D. A sua apresentação clínica variou consideravelmente.; apenas seis foram recrutados através de exames familiares que não exibiam IO.

IO adquirido é encontrado em menos de um terço dos homozigotos h63d

todos os indivíduos investigados neste estudo foram cuidadosamente pesquisados para causas secundárias de IO. Em 13 casos (26%) verificou-se uma ingestão excessiva de álcool e hepatite viral. Três destes apresentavam manifestações clínicas de TCP (dois com consumo excessivo de álcool e um com o vírus da hepatite C). O agravamento do papel de IO no PCT é bem conhecido tanto nas formas esporádicas como familiares, e uma elevada prevalência de mutações genéticas de hFE foi demonstrada em PCT.3031 a prevalência da mutação C282Y no PCT parece ser mais elevada em indivíduos de ascendência do Norte da Europa do que em indivíduos de países do Sul.3233 isto pode ser devido à respectiva distribuição de mutações HFE em ambas as populações. Os genótipos de ThusHFE que favorecem a acumulação de ferro parecem contribuir para o desenvolvimento de PCT com um gradiente localizando C282Y no norte da Europa e H63D no sul.33três doentes adicionais preencheram os critérios para DIOS.19 DIOS tem sido descrita como uma doença distinta da HH. No entanto,a prevalência de mutações de genes HFE nesta síndrome é alta (60%), 34 e alguns autores sugeriram que DIOS poderia ser uma forma clínica de HH.35 recentemente, outros grupos têm argumentado por uma origem única de DIOS e HFE relacionados HH.3637

quase 70% dos homozigotos H63D não tiveram uma causa detectável de IO

nestes 34 indivíduos, IO pode ser grave ou leve. Foi observada IO grave em quase 25% dos 50 indivíduos carregados com ferro; 12 doentes apresentaram um diagnóstico fenotípico de HH. Em nosso centro, já mostramos que IO grave é principalmente devido à homozigosidade para a mutação C282Y (81,8%).5 Nesta série preliminar de 99 doentes, os heterozigotos compostos representaram 7, 1% dos casos de HH, enquanto os homozigotos H63D representavam 4% do total. O fenótipo HH não ligado a HFE estava presente em apenas 3% desta série. A expressão fenotípica de HH nas 12 homozigotas H63D não era diferente das homozigotas C282Y, exceto para a razão de sexo. A proporção de sexo (masculino / feminino)era de 5 em homozigotos H63D manifestando HH, enquanto que era apenas de 1.5 na nossa amostra de homozigotos C282Y (dados não apresentados). Foi observada anteriormente uma elevada prevalência de homens entre indivíduos com os chamados” genótipos leves de HFE ” (H63D, S65C) com manifestações clínicas.Outros parâmetros, tais como a idade de ocorrência da doença, manifestações clínicas, biológicas e histológicas, bem como ferro removido, não foram diferentes em homozigotos H63D com HH e aqueles geralmente notificados em doentes HH. Vale ressaltar que dois dos 12 (16, 6%) pacientes homozigóticos h63d HH tiveram hepatocarcinoma. Tal prevalência elevada de hepatocarcinoma não é observada em hemocromatosis38 clássica e foi notificada uma prevalência normal da mutação C282Y em doentes com hepatocarcinoma.39 neste último trabalho, a mutação H63D não foi investigada. Devido ao pequeno número de indivíduos afetados em nossa série, estudos adicionais são necessários para avaliar a relação entre H63D e hepatocarcinoma.

sobrecarga de Ferro de gravidade mais suave (mínima ou modesta de acordo com a definição da conferência de consenso EASL2) estava presente nos restantes 22 indivíduos. Em comparação com o grupo de H63D pacientes com HH, com idade média não foi diferente (54.1 v de 53,4 anos), enquanto que a razão sexual foi menor (1.6 v 5 em H63D homozygotes com HH). O maior número de mulheres neste grupo pode explicar a expressão mais fraca do genótipo H63D, como resultado da perda menstrual de ferro e gravidez.

assim, a homozigosidade H63D pode ser associada a uma variedade de fenótipos, incluindo IO grave ou leve, ou não IO. Se assumirmos que a homozigosidade H63D desempenha um papel deletério e leva a dificuldades na regulação da homeostase do ferro, devemos levar em conta o fato de que fatores genéticos ou ambientais podem modificar o fenótipo. Um fator faltante ou um elemento regulatório adicional poderia modular IO, baixando ou agravando sua expressão.

modificadores genéticos localizados nos GENES HFE, TfR e TFR2 não parecem influenciar o fenótipo de homozigotos H63D

para explicar os fenótipos variáveis observados nos homozigotos H63D, testamos potenciais fatores genéticos que poderiam modificar a expressão do genótipo. Polimorfismos intra-génicos no gene responsável pela sua síntese demonstraram modular a expressão de certas proteínas. Este é o caso, por exemplo, para o alelo fvii 353Gln de coagulação que reduz o nível de FVII circulante em 25-40%.Da mesma forma, demonstrou-se que uma TA polimórfica repetida na região de 5′ do gene UGT1A1 induz a síndrome de Gilbert, reduzindo a produção da proteína UDP-glucuronosiltranferase 1 da bilirrubina em jejum.41

no entanto, no nosso painel a busca por polimorfismos intra – ou justagenichfe não foi bem sucedida, e a mutação H63D foi associada a um haplotipo intragénico único. Este achado está de acordo com outros relatórios,20 mesmo se a mutação H63D foi encontrado para ser associado com um haplótipo diferente.Além disso, estudos anteriores não conseguiram encontrar qualquer mutação adicional associada ao h63d no gene theHFE em indivíduos homozigóticos com fenótipo HH.12043 este foi também o caso para os 12 HH H63D homozigotes em nosso estudo. Assim, os fatores genéticos ligados ao gene theHFE não parecem ser os determinantes da expressão fenotípica de HH em h63d homozigotes. No entanto, como não rastreamos a sequência genômica completa de hFE, não podemos excluir o fato de que um modificador, localizado em sequências intrônicas profundas ou nas regiões distantes 5′ ou 3′, possa estar envolvido.

o gene receptor da transferrina (TfR) é um dos principais genes candidatos que podem participar na modificação da actividade do receptor. Demonstrou-se que a proteína HFE regula a ligação in vitro ao receptor da transferrina com a transferrina (Tf).Em indivíduos normais, demonstrou-se que a proteína HFE se liga ao toTfR na membrana celular e diminui a sua afinidade para o Tf.Ambas as proteínas Hfemutantes, C282Y e H63D, apresentam um efeito inibidor deficiente na ligação TfR à Tf. Dados mais recentes confirmaram o efeito inibitório do HFE onTfR, mas parecem indicar que pode estar relacionado com a via de biossíntese intracelular de ambas as proteínas.44 além disso, a mutação H63D está localizada no domínio HFE α1 e é de notar que o local de ligação TFR onHFE foi demonstrado estar localizado no domínio C terminal α1 de HFE e lacete adjacente.Foram investigadas mutações TfR em doentes com HH na ausência da mutação c282y, quer no estado homozigótico quer no estado heterozigótico composto.Este estudo não encontrou qualquer alteração deleteriosa na sequência do gene TFR, mas identificou um pequeno número de polimorfismos de TfR previamente descritos.Ao mesmo tempo, foi notificada uma relação entre os Tfrpolimorfismos específicos, a mutação C282Y e a carcinogénese.2122 the authors suggested that this could reflect an enhanced IO process in relation toHFE mutants. Modelos animais recentemente descritos reforçam a hipótese de um papel para o TFT para explicar fenótipos de HH não relacionados com HFE.No presente estudo não conseguimos encontrar qualquer correlação entre a gravidade clínica das IO em homozigotos H63D e um alelo TfR específico, mesmo em indivíduos com hepatocarcinoma. No entanto, não testámos a sequência genética wholeTfR implicada na relação com a HFE.Mais recentemente,uma mutação (Y250X) em um toTfR homólogo de proteína, TFR2, tem sido sugerido estar envolvido em IO grave em seres humanos.15Moreover, um dos doentes com esta mutação foi também um homozigoto H63D. Esta associação pode sugerir que a mutação Y250X no gene TFR2 é responsável por IO em homozigotos H63D. Na verdade, nenhuma das 56 homozigotas H63D da nossa amostra tinha a mutação Y250X. Assim, nossos resultados não suportam o fato de que esta mutação poderia ser o mecanismo comum subjacente a IO em h63d homozigotes em nossa área. Parece altamente provável que a mutação Y250X, que foi encontrada em duas famílias sicilianas não relacionadas, possa ser uma mutação privada nesta população insular. Sua associação com a homozigosidade H63D, que é mais difundida, foi certamente fortuita.

fatores não-genéticos poderiam modificar a expressão fenotípica da HOMOZIGOSIDADE h63d

os modificadores genéticos investigados no presente estudo não parecem estar implicados na expressão fenotípica variável de homozigotos H63D. Em contraste, alguns fatores não-genéticos podem estar envolvidos, como idade e sexo. Em primeiro lugar, a Idade Média no grupo de homozigotos H63D que não expressavam qualquer sinal de IO era menor do que no grupo de indivíduos com IO (42,5 v 54,7 anos). Em segundo lugar, houve uma alta prevalência de homens nos grupos carregados de ferro, especialmente entre aqueles com os fenótipos graves. Estas influências de idade e sexo precisam ser confirmadas em h63d homozigotes adicionais.