doentes
Figura 1.
Figura 1. Triagem, aleatorização e acompanhamento dos participantes do estudo. Quadro 1.
Quadro 1. Características basais dos doentes (população com intenção de tratar).
um total de 897 doentes foram distribuídos aleatoriamente a um grupo de estudo: 431 para o grupo álcool–clorexidina e 466 para o grupo povidona–iodo (Figura 1). Dos 849 doentes qualificados para a análise da intenção de tratar, 409 receberam clorexidina-álcool e 440 receberam povidona-iodo. Trinta e seis doentes foram excluídos da análise por protocolo: 25 foram submetidos a uma cirurgia limpa e não contaminada com limpeza, 4 desistiram do estudo 1 ou 2 dias após a cirurgia, e 7 morreram antes da conclusão do acompanhamento de 30 dias (4 no grupo clorhexidina-álcool e 3 no grupo povidona-iodo). Assim, 813 doentes (391 no grupo da clorhexidina–álcool e 422 no grupo da povidona–iodo) foram incluídos nas análises por protocolo. Os pacientes dos dois grupos de estudo foram semelhantes no que diz respeito às características demográficas, doenças coexistentes, fatores de risco para a infecção, exposição antimicrobiana, e duração e tipos de cirurgia (Quadro 1, e Quadro 1 no Apêndice suplementar, disponível com o texto completo deste artigo em NEJM.org). Todos os doentes receberam antibióticos profilácticos sistémicos 1 hora antes da incisão inicial e não houve diferenças significativas no tipo ou número de antibióticos administrados aos dois grupos de estudo, mesmo quando apenas foram considerados os doentes que foram submetidos a cirurgia colorectal (Tabela 2 no Apêndice suplementar).
taxas de infecção
Quadro 2.
Quadro 2. Proporção de doentes com infecção no local cirúrgico, de acordo com o tipo de infecção (população com intenção de tratar).
para os doentes na população com intenção de tratar, a taxa global de infecção no local cirúrgico foi significativamente mais baixa no grupo com álcool clorexidina (9, 5%) do que no grupo com povidona-iodo (16, 1%, P=0, 004) (Tabela 2). O risco relativo de qualquer infecção no local cirúrgico entre doentes cuja pele foi pré-operativamente limpa com álcool clorexidina versus povidona–iodo foi de 0 , 59 (intervalo de confiança de 95%, 0, 41 a 0, 85). Da mesma forma, o álcool–clorexidina foi associado com significativamente menos infecções incisionais superficiais (risco relativo, 0, 48; IC 95%, 0, 28 a 0.84) e infecções incisionais profundas (risco relativo, 0, 33; IC 95%, 0, 11 a 1, 01). No entanto, não houve diferenças significativas entre os dois grupos de estudo na incidência de órgão-espaço de infecção (risco relativo, de 0,97; IC 95%, 0,52 a 1.80) ou sepse partir cirúrgico-site infecção (risco relativo, igual a 0,62; IC 95%, 0,30 a 1.29).
Figura 2.
Figura 2. Curvas Kaplan-Meier para a ausência de infecção no local cirúrgico (população com intenção de tratar).
os doentes que receberam clorhexidina–álcool tinham uma probabilidade significativamente maior de permanecerem livres de infecção no local cirúrgico do que os que receberam povidona-iodo (P=0, 004 pelo teste log–rank). No clorexidina de álcool no grupo de 39 pacientes apresentaram eventos (9,5%) e de dados, a partir de 370 pacientes (90.5%) foram censurados; no povidona–iodo grupo, 71 pacientes tinham de eventos (16.1%) e de dados a partir de 369 pacientes (83.9%) foram censurados.
a análise por protocolo produziu resultados de eficácia semelhantes. As estimativas Kaplan-Meier do risco de infecção no local cirúrgico (Figura 2) mostraram um tempo significativamente mais longo para a infecção após cirurgia no grupo álcool clorexidina do que no grupo povidona-iodo (P=0, 004 pelo teste log–rank).
Quadro 3.
Quadro 3. Proporção de doentes com infecção no local cirúrgico, de acordo com o tipo de Cirurgia (população com intenção de tratar).
a interacção entre o grupo de tratamento e o tipo de cirurgia (abdominal vs. não abdominal) foi incluído em um modelo de regressão logística com os principais efeitos do grupo e tipo de cirurgia e foi encontrado não ser significativo (P=0, 41). Quando considerados separadamente, em uma análise de subgrupo (Tabela 3), a taxa de infecção após cirurgia abdominal foi de 12,5% no clorexidina–álcool versus grupo de 20,5% no povidona–iodo grupo (CI de 95% para a diferença absoluta , -13.9 para -2.1 pontos percentuais). Para doentes submetidos a cirurgia não–abdominal, a taxa de infecção foi de 1, 8% no grupo de álcool clorhexidina versus 6.1% no grupo de povidona-iodo (IC 95% para a diferença absoluta, – 7, 9 a 2, 6 pontos percentuais).
tanto a análise da intenção de tratar (Tabela 3) como a análise por protocolo mostraram taxas mais baixas de infecção no local cirúrgico no grupo álcool-clorexidina do que no grupo povidona-iodo para cada um dos sete tipos de operações estudadas. Embora o estudo não foi alimentado para comparar as taxas de infecção para as subcategorias de pacientes, a infecção ocorreu significativamente menos frequentemente no clorexidina–álcool do grupo do que no povidona–iodo grupo na intenção-de-tratar de análise para os pacientes que foram submetidos a pequena cirurgia intestinal (P=0,04) ou cirurgia abdominal (P=0,009) ou que não duche no pré-operatório (P=0,02).
os testes do dia de Breslow indicaram homogeneidade ao não mostrar diferenças significativas entre hospitais no que diz respeito à incidência de qualquer tipo de infecção no local cirúrgico (P=0.35) ou tipos individuais de infecção (p≥0, 19). Mesmo assim, nós contabilizamos o local do hospital em todos os modelos de regressão logística, incluindo este termo como um efeito aleatório através do uso de GEE.
análises dos factores de risco
a análise de regressão logística multivariada identificou os seguintes factores de risco de infecção no local cirúrgico na população com intenção de tratar: uso de povidona-iodo, cirurgia abdominal, abuso de álcool, cirrose hepática, câncer, diabetes mellitus, desnutrição, doença gastrointestinal, maior duração da cirurgia, maior duração da colocação de drenagem cirúrgica, e chuveiro pré–operatório com povidona-iodo (Tabela 3 no Apêndice suplementar). Uma vez que uma análise de fatores de risco que não a intervenção atribuída constitui uma análise exploratória, que envolve múltiplos testes estatísticos simultâneos, poderia inflacionar a probabilidade de um falso resultado positivo (erro de tipo II).
Microbiologic Causas de Infecção
Cultura do sítio cirúrgico em 60 de 61 pacientes infectados rendeu o crescimento de organismos (de um total de 107 isolados), e de proporções semelhantes de pacientes infectados em dois grupos de estudo (23 de 39 clorexidina–álcool do grupo e 37 de 71 em povidona–iodo grupo) tinha uma identificação microbiologic causa de infecção (Tabela 4 Suplementar Anexo). Bactérias aeróbias Gram-positivas (63 isolados) superaram em número de bactérias aeróbias gram-negativas (25 isolados) por um fator de 2,5, e 38% das culturas eram polimicrobianas. Não houve diferenças significativas na freqüência de isolamento de certas categorias de organismos ou particular organismos no clorexidina–álcool de grupo (total de 44 isolados) quando comparada com a povidona–iodo grupo (total de 63 isolados), com exceção dos estreptococos, que eram menos comuns no primeiro grupo (1 de 44 vs. 10 de 63 , P=0,03).
Acontecimentos Adversos
Quadro 4.
Quadro 4. Acontecimentos adversos clínicos (população com intenção de tratar).
na análise intenção de tratar, os acontecimentos adversos ocorreram em proporções iguais entre os doentes do grupo com clorexidina–álcool e do grupo com povidona–iodo (228 de 409 e 256 de 440 , respectivamente), tal como os acontecimentos adversos graves (72 de 409 e 70 de 440 , respectivamente) (Quadro 4 e Quadro 5 no Apêndice suplementar). Os resultados foram semelhantes na análise por protocolo. Três doentes (0, 7%) em cada grupo de estudo tiveram um acontecimento adverso (prurido, eritema, ou ambos em torno da ferida cirúrgica) que foi considerado como estando relacionado com os fármacos do estudo.; no entanto, não se considerou que os acontecimentos adversos graves estivessem relacionados com os medicamentos em estudo. Não houve casos de incêndio ou queimaduras químicas na sala de operações. Um total de sete doentes morreram: quatro (1, 0%) no grupo de álcool clorhexidina que não tinham infecções no local cirúrgico e três (0, 7%) no grupo de povidona–iodo que morreram de sépsis devido a infecção no espaço-órgão.