dor nas costas durante o crescimento

Epidemiologia

problemas degenerativos na coluna vertebral e dor representam mais de 50% de todos os problemas crónicos de dor nos países desenvolvidos e representam a maior parte dos 5 mil milhões de francos suíços gastos com dor crónica na Suíça por ano . Isto inclui os custos de incapacidade de trabalho, pensão prematura e os custos de saúde associados (reabilitação, cirurgia). O futuro desenvolvimento demográfico, com uma percentagem crescente de idosos, acentuará ainda mais esta questão.

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a prevalência ao longo da vida de um ser humano é de 60-80%, a prevalência ao longo da vida de um indivíduo de meia idade de 40%, a prevalência ao dia de 14% e a taxa de recorrência de cerca de 70% .

a impressão geral dos especialistas pediátricos na coluna vertebral é um número crescente de adolescentes que apresentam predominantemente dores nas costas relacionadas com acções físicas estáticas, tais como pesos de longa duração, sentados ou de elevação durante as actividades diárias. A incidência anual de dor lombar durante o crescimento aumenta de 12% na idade de 11 anos para 22% na idade de 15 anos, a prevalência ao longo da vida de 12% para 50%. Em 2002, 1.400.000 crianças e adolescentes foram codificados sob dor nas costas na Alemanha (Dorsalgie M54, população da Alemanha é de cerca de 82 milhões), causando custos de tratamento de 100s de milhões de Euros. Os dados relativos ao papel da altura do corpo, do Índice de massa corporal e das costas são contraditórios . A clarificação do papel das actividades desportivas de alto nível é importante no que se refere à terapia, avaliação do risco, História natural, aconselhamento profissional e resultados a longo prazo.

em estudos de história natural, uma ligação positiva entre o desporto e a dor nas costas é válida para os rapazes . No entanto, o impacto biomecânico de uma actividade desportiva específica, a quantidade de horas de treino e a resistência mecânica relacionada com a idade é mais relevante do que o sexo: Num grande estudo epidemiológico (n = 26.766), a formação semanal >6 horas levou a mais dor nas costas do que desportos sem ou moderados (30%) e ainda mais (40%) com >12 horas . Dor nas costas de um atleta pode ser independente de esportes, ou parcialmente ou totalmente causada por ele. Os esportes de alta elite, incluindo os momentos de hiperextensão lombar-rotação (Ginástica, Golfe, rugby, badminton, voleibol) são os que apresentam maior risco . Um estudo prospectivo de 7 semanas em ginastas rítmicas de elite revelou novas dores nas costas em 86% de todos os atletas .

crescimento da coluna vertebral

uma compreensão completa da anatomia e fisiologia do crescimento da coluna vertebral é uma condição sine qua non quando se vê doentes jovens com dores nas costas, uma vez que a maioria dos problemas nas costas de crianças e adolescentes estão relacionados com ela. O crescimento Longitudinal da coluna é coberto por 48 placas de crescimento no total. Semelhante ao longo crescimento ósseo, a ossificação enchondral ocorre no endplate superior e inferior de cada corpo vertebral. A alta atividade ocorre imediatamente após o nascimento até a idade de 5 anos e mais tarde durante o surto de crescimento pubertal em torno de menarche em meninas e quebra de voz em meninos. No total, a altura sentada multiplica-se por um factor 2,6 desde o nascimento até à idade adulta. A velocidade de crescimento do Pico da coluna é responsável por vários centímetros de crescimento por ano . Uma vez que as extremidades sofrem um surto de crescimento anterior e também parar mais cedo para crescer (meninas com a idade de 14 anos, meninos com 16 anos) do que a coluna e tórax, as proporções do corpo mudam continuamente como o peso corporal, força muscular e comprimento muscular. Por assim dizer, há uma mudança contínua da situação biomecânica individual, particularmente durante o surto de crescimento pubertal. Embora não haja nenhuma evidência, podemos assumir que a força muscular e as capacidades proprioceptivas são sempre um passo atrás da força motriz óssea do crescimento.

como consequência, e não surpreendentemente, os adolescentes em particular parecem ser mais susceptíveis a sobrecarga muscular e dor funcional se as exigências são elevadas (esportes de elite) ou a condição física individual é ruim (TV alta ou PC Tempo). Além desses fatores biomecânicos dinâmicos patogenéticos, as próprias zonas de crescimento também se tornam um locus minoris resistentiae na puberdade, uma vez que são mecanicamente menos resistentes do que nos anos anteriores. Como a carga sobre o anterior da coluna vertebral aumenta, especialmente em esportes de alto nível, com carga axial e flexão para frente, como no esqui alpino, a ginástica, o remo e devido à alta intensidade do treinamento durante a puberdade (e também a disposição para assumir riscos, principalmente os meninos), hérnia de disco através da placa de crescimento, arrombado fraturas ou crescimento de modulação de efeitos (fig. 1) pode tornar-se aparente com uma incidência muito maior em atletas de alto nível. Deve – se notar que – em contraste com o osso-a resistência mecânica da placa de crescimento cartilaginosa não muda com os esportes, mas é determinada pelos pré-requisitos genéticos individuais.

a interacção entre o impacto biomecânico e uma coluna vertebral em crescimento

com base na experiência diária na clínica pediátrica para a coluna vertebral do autor, a dor recorrente nas costas relacionada com uma aptidão incrivelmente fraca é um problema que surge entre os adolescentes. A falta de autoconsciência e a dificuldade de instalar actividades físicas regulares na nossa população jovem cada vez mais sedentária podem tornar-se uma bomba-relógio dos cuidados de saúde. Por outro lado, treinamento atlético intenso é um fator de risco conhecido para o desenvolvimento da dor nas costas . No entanto, a longo prazo, só raramente ocorrem danos incuráveis e os benefícios da actividade desportiva durante o crescimento como um gatilho para a actividade moderada ao longo da vida podem prevalecer . A maioria dos doentes apresenta uma história de várias semanas de dor nas costas sentadas ou após desportos sem correlação radiográfica morfológica (dor funcional). O exame clínico pode revelar várias áreas insaturadas no músculo erotor trúnco (miogelose) e na região lombopelvica.

principalmente um curso de duas a três semanas de terapia conservadora é geralmente bem sucedido para aliviar a dor: adaptação de atividades físicas, massagem e reforço muscular. No entanto, em caso de dor funcional e má aptidão física, os sintomas podem inicialmente piorar com a fisioterapia. O desafio, portanto, é manter o paciente conforme e instalar um programa com exercícios domésticos supervisionados. Este segundo período geralmente dura vários meses. A longo prazo, são obrigatórias medidas preventivas secundárias, de maior alcance, tais como uma mudança de estilo de vida, incluindo a participação na actividade física regular ao longo da vida, no controlo do peso, na nutrição optimizada e na retirada do tabaco.

se não houver melhoria ao longo de um curso de 2-3 meses de terapia conservadora, deve-se questionar o diagnóstico inicial, reexaminar o paciente e expandir o trabalho de diagnóstico.

o desenvolvimento do sistema músculo-esquelético em indivíduos em crescimento é fortemente influenciado por forças externas específicas do desporto que-em conjunto com factores genéticos – provocam uma resposta biológica (doença orgânica) da coluna em crescimento que pode ou não ser dolorosa.

as vértebras são carregadas por dois tipos de forças: A. quaisquer músculos que se insiram directamente sobre elas e B. forças e momentos aplicados ao centro vertebral pelo disco intervertebral acima e abaixo dele. Isto resulta em momentos de flexão e extensão, forças de compressão, forças de corte, impactos relacionados com quedas, acelerações/desacelerações rápidas com magnitude variável e número de repetições em um dado intervalo. As sequelas de altas forças atuando sobre o composto de placa-disco de crescimento explicam a maioria dos problemas nas costas durante o crescimento: doença de Scheuermann, diskopatias, espondilólise, fraturas e escoliose.

o aumento da pressão sobre a margem anterior da zona de crescimento é responsável pela ossificação endocondral desorganizada semelhante à observada na doença de Blount, um princípio patogenético que foi provado em experiências com animais . A actividade física extenuante pode causar anomalias estruturais: a incidência de dores nas costas, anomalias na ressonância magnética e ângulos maiores de cifose torácica e lordose lombar estão associados a um maior tempo de treino cumulativo e ao tipo de desporto: os ginastas exibem as maiores mudanças, enquanto a falta de participação esportiva exibe as menores mudanças . Laxidade ligamentosa e um baixo máximo fisiológico individual de mobilidade de extensão lombar de segmento inferior em esportes com extensão lombar máxima são outros fatores de risco . Além disso, espondilólise, estreitamento do espaço em disco ou instabilidades têm provado ser fatores de risco para baixa dor nas costas em atletas .

Excessiva repetitivos de alta carga axial de uma barra-dobrou o crescimento vertebral, in extremis em alta performance adolescente esquiadores alpinos, pode exceder a resistência mecânica das zonas de crescimento, resultando em necrose isquémica sob a cartilaginoso placa terminal e em diskal herniação para o corpo vertebral (Schmorl’sch nós), anterior placa terminal lesões de disco e estreitamento do espaço, chamado de doença de Scheuermann . Observa-se hiperquifose clinicamente torácica ou aplanamento da coluna lombar. Existe uma elevada incidência de dor nas costas em caso de anomalias radiográficas visíveis, principalmente se estas ocorrerem na parte inferior da coluna torácica e lombar .

uma cifose torácica normal não deve exceder 45-50° na angulação e deve ser capaz de endireitar com ativação completa dos extensores do tronco ou manipulação passiva, por exemplo, elevando o tronco em uma posição propensa. A má postura é caracterizada pela corretibilidade total ao normal. Observou-se hiperquifose clínica em 15% e radiologicamente em 6%. Em contraste com o seu aspecto mais “estético” na coluna torácica, a doença de Scheuermann lombar é menos frequente, mas mais dolorosa, associada a anomalias lombosacrais (por exemplo, spina bifida oculta) e sua ocorrência é influenciada por atividades físicas. Estudos em gémeos relacionam-se com os factores hereditários e relacionados com o desporto da doença de Scheuermann localizada no lombar . Na coluna lombar, o quadro radiográfico e clínico foi denominado “doença atípica de Scheuermann”, uma vez que contrasta com a “doença clássica de Scheuermann” da coluna torácica em termos de associação a uma tensão excessiva, dor nas costas e limitação a apenas uma ou duas vértebras . Manifestações incomuns de Scheuermann na junção lombosacral provam o impacto de atividades esportivas extenuantes na coluna vertebral em crescimento (Fig. 2). Em um caso individual, a relação entre o impacto biomecânico da atividade específica (padrões de movimento, amplitude de movimento, as cargas de pico, etc), em comparação com os atletas genético pré-requisitos (vertebral anatomia, densidade óssea, força muscular, propriocepção) pode ser decisiva para o final biológicos de resposta (crescimento de modulação, dor) . Em saltadores de esqui aquático, por exemplo, há evidência radiológica de danos na coluna anterior em 100% (!) em casos de história de mais de 9 anos de envolvimento extenuante durante o crescimento . Jovens esquiadores alpinos de elite que experimentam tensões axiais repetitivas em uma coluna flexionada e em saltadores de esqui que sofrem altos impactos individuais em uma coluna relativamente reta quando a aterrissagem apresenta anormalidades radiográficas em 50%, em comparação com 20% em um grupo de controle . A perda de lordose lombar (lumbar Scheuermann) com o encurtamento relativo da coluna anterior é compensada pelo achatamento ativo da coluna torácica levando a um “flatback” geral e dor.

perda da altura do disco, alterações da intensidade do sinal do disco e deslocamento do disco são comuns em indivíduos assintomáticos, mas também mais frequentes em atletas . A correlação entre degeneração do disco, nódulos de Schmorl e dor nas costas é mais frequentemente observada na coluna lombar . Mudanças sintomáticas agudas como fratura apofiseal do anel lombar ou lesões agudas do disco raramente ocorrem sob cargas elevadas, por exemplo em pesos-vivos ou ginastas.

Em caso de significativos remanescentes de crescimento (Risser 0–II, <1 ano postmenarchal), uma chave pode parar ou mesmo reverter parcialmente o processo de anterior inibição do crescimento e cunha de formação, desde que o órteses é bem fabricado para descarregar o anterior da coluna e é usado por mais de 20 horas diárias. Embora haja poucos dados científicos, a nossa experiência clínica sugere um tratamento de suporte em casos progressivos e / ou dor nas costas. Uma ortografia tório-lombar-sacral estende passivamente A coluna torácica. Em uma coluna vertebral relativamente flexível e com um paciente compatível e forte, uma cinta lombar curta (Brace Becker) é uma alternativa ativa valiosa no caso do Scheuermann torácico: por ligeira redução da lordose lombar (barriga anterior ruim), o paciente precisa estender ativamente a coluna torácica para manter o equilíbrio sagital. Para a doença de lumbar Scheuermann, uma cinta na lordose lombar máxima geralmente oferece alívio rápido da dor e estimula o crescimento vertebral anterior.

espondilólise (defeito na anlagem cartilaginosa da porção interarticular) está presente em 5-8% da população ocidental (relação homem / mulher 3:1) adquirida na primeira infância . A elevada incidência em certas regiões geográficas (por exemplo, até 50% em Inuits) deve-se a factores genéticos predispostos. Há uma forte associação com a espinha bífida oculta, arco vertebral displásico e grande faceta inferior L4. Mais comumente afeta a quinta vértebra lombar em caminhantes bípedes independentes como um tributo à marcha vertical (lordose lombar), e, portanto, não é observado em animais não ambulatórios e quadrúpedes. Pode resultar numa fractura dolorosa e hiperactiva da fadiga, alongamento de pars ou um defeito pseudartrótico. Geralmente permanece assintomático. A baixa dor lombar normalmente ocorre em cerca de 10% de todos os afetados com longa permanência, caminhada ou durante esportes, mas responde bem a medidas conservadoras, tais como fisioterapia, modificação temporária ou abster-se de esportes extenuantes e bracing em um ambiente agudo.

o teste clínico na hiperextensão lombar é provocante à dor: uma radiografia lateral centrada na área lombosacral apresenta alongamento do pars ou esclerose local indicativo de estresse mecânico local, uma lise e revela deslizamento associado de L5 em S1.

a IRM é indicada em caso de falta de resposta às medidas conservadoras, sintomas radiculares das raízes nervosas e incerteza de diagnóstico. Só raramente se justifica uma intervenção operativa, seja reparação directa de pars ou fusão L5S1, dependendo da ausência ou presença de degeneração do disco e olistese de alto grau. A hiperextensão lombar e rotação da coluna vertebral é uma manobra comum em vários esportes, resultando em maiores incidências de espondilólise do que em controles (ginástica, patinação artística, balé, trampolim, salto triplo, wrestling, judo, javelin, golfe, basquete, remo, voleibol, swimming breast stroke e borboleta, levantamento de peso) . Além disso, a carga sacral não fisiológica pode provocar perturbações do crescimento local, arredondamento da cúpula sacral, fractura do Sacro, facetas e pedículos lombar . Um episódio de espondilólise dolorosa por si só não é um critério de exclusão para esportes de alto nível, desde que não esteja associado com um deslizamento de alto grau (III, IV) ou uma patologia de disco grave. Até 30-80% dos indivíduos jovens com espondilólise de L5 apresentam uma derrapagem anterior de L5 em S1, metade deles de grau I (menos de um quarto do Planalto sacral) . Defeitos unilaterais nunca conduzem a deslizamentos. O principal fator de risco é a puberdade espinhal surto de crescimento e, provavelmente, não é claramente definida anatômico fatores, tais como sacral anatomia e a posição e presença/estrutura da iliolumbar ligamento, mas não está relacionado com o tipo ou nível de atividades esportivas . A progressão abranda a cada década de vida.

não há associação de progressão deslizante e baixa dor nas costas que é um desafio de diagnóstico . Assim, os indivíduos com deslizes de grau superior podem permanecer assintomáticos e não reconhecidos por muito tempo. A observância próxima com acompanhamento radiográfico regular (anual) é obrigatória durante o crescimento pubertal da coluna vertebral. Se o deslizamento for estável, de baixo grau (II ou inferior) e se o doente estiver assintomático, o seguimento pode ser interrompido dois anos após o menarche (Risser IV, V).

os doentes com derrapagem de grau elevado (III, IV) apresentam perturbações estáticas graves. Uma vez que o corpo vertebral L5 tenha atingido um deslizamento de grau III, ele vai perder equilíbrio no planalto sacral e inclinação para a cifose, como faz toda a coluna acima, resultando na perda anterior do equilíbrio sagital. Em casos raros, extremos (Fig. 3) The vertebral body L5 falls off the sacral cliff and lies anterior to the sacrum (spondyloptosis). A fim de trazer de volta a cabeça sobre o sacro, o paciente ativa todos os mecanismos de compensação: hiperlordose da coluna lombar, extensão (achatamento) da coluna torácica, extensão da pélvis. A alta tensão do extensor do tronco e a alta actividade permanente dos músculos isquiocrurais (Mm.bíceps femoris, semimembranosus e semitendinosus) podem causar dor nas costas e coxas, encurtamento dos tendões e perda de capacidade de dobrar para a frente. Raramente a raiz do nervo L5 causará dor ou perda de atividade motora (pé de gota) uma vez que o alongamento ocorre lentamente e a raiz do nervo se adapta. No entanto, a redução cirúrgica ansiosa é conhecida por suportar um risco considerável de déficit neurológico. Recomenda-se apenas a fusão in situ ou uma ligeira redução parcial.

as fracturas vertebrais são relativamente raras na infância devido à ainda relativa flexibilidade da coluna vertebral e aos raros traumas de alta velocidade. Normalmente, os pacientes apresentam uma história clara de um trauma adequado e fácil de diagnosticar fractura. No entanto, a detecção de fracturas em doentes com displasias esqueléticas e na junção cervico-torácica (Fig. 4) pode ser mais desafiador.

escoliose é uma deformidade tridimensional da coluna com curvatura lateral, principalmente achatamento do perfil sagital (crescimento anterior) e rotação no plano transversal. Esta última leva a uma costela ou proeminência lombar no lado convexo (exterior) da curva. Pode também ocorrer perda de equilíbrio coronal ou sagital, diferença de altura do ombro e distorção pélvica. A maioria dos casos de escoliose (90%) são idiopáticos (etiologia desconhecida), são diagnosticados na puberdade (adolescente), afetam Meninas (razão 4:1) e geralmente mostram um padrão de curva que inclui uma curva torácica direita. No entanto, existem vários padrões de curva. A dor não é uma característica típica, nem mesmo em curvas severas. Uma dor significativa associada a uma deformidade escoliótica deve sensibilizar: a escoliose pode ser causada por dor de qualquer fonte (reativa), pode ocorrer em associação com uma medula espinhal subjacente (syrinx, neurofibroma, tumor) ou patologia da coluna (espondilólise) ou pode ser ela própria a causa da dor: marcada toracolumba e ou escoliose lombar pode ser dolorosa devido à carga muscular assimétrica. Factores relacionados com desporto ou atleta como hiperextensão lombar forçada repetitiva, atraso na maturação óssea em atletas femininas amenorróicas e laxidade ligamentosa podem promover perturbações do crescimento e instabilidade biomecânica (ossos fracos e ligamentos, crescimento alterado). Isto – como um exemplo-pode explicar uma 10 vezes maior incidência de escoliose encontrada em ginastas rítmicos de elite (n = 100, 12% vs 1,1%) .

além disso, o diagnóstico diferencial

O diagnóstico de rara, mas grave e potencialmente incapacitante ou mesmo letal causas de dor nas costas durante o crescimento requer um alto índice de suspeita, uma história completa de tomar e de um exame clínico incidindo sobre as características da dor, deformidade e déficits neurológicos. A maioria dos doentes em crescimento com dores nas costas apresenta uma coluna vertebral normal após exame clínico.

deve ser dada ênfase específica aos défices neurológicos (ausência de reflexos abdominais), particularmente na disfunção da bexiga e do intestino. Os doentes jovens diagnosticados principalmente com dor muscular que não respondem à medida conservadora em 1-2 semanas devem ser reavaliados.

a maioria das patologias são adquiridas. No entanto, em casos raros, um problema congénito da coluna vertebral – seja ósseo (falha de formação), diskal (falha de segmentação) ou na medula espinhal pode ser causativo. Problemas congênitos geralmente se manifestam no início da vida. Alterações cutâneas lombares, como naevi, manchas cabeludas e covinhas da pele, podem indicar uma malformação da coluna e/ou da espinal medula. As anomalias da medula espinhal oculta podem levar a dores nas costas inexplicáveis, escoliose atípica (convexo esquerdo torácico), alterações da marcha, dor ou fraqueza dos Membros e – acima de tudo – deformidade do pé rígida ou recorrente .

sinais vermelhos para diagnóstico que não a dor muscular, doença de Scheuermann, espondilólise e escoliose são a idade do doente <5 anos, trauma agudo, limitação funcional para actividades de vida diária, dor irradiante, perda de peso, duração >4 semanas, história de tumor, exposição à tuberculose, dor nocturna e febre .

os tumores da coluna e da espinal medula são raros e apenas ocasionalmente visíveis nos raios-X convencionais(Fig. 5). A maioria deles são benignos (Osteoidosteomas, osteoblastomas, quistos ósseos aneurismáticos, tumores de células gigantes, cistiocitose das células de Langerhans, osteocondromas). Como os tumores malignos menos frequentes (sarcoma de Ewing/PNET, osteosarcomas), não ocorrem em regiões preferidas. O diagnóstico alternativo mais importante para o tumor é espondilite e espondilodisite. Tal como com os tumores, os doentes apresentam frequentemente dor não relacionada com actividades ou com dor nocturna. Os resultados laboratoriais negativos (proteína C reactiva, taxa de sedimentação eritrocitária, Contagem de glóbulos brancos) não excluem a infecção e os resultados positivos não excluem um tumor (sarcoma de Ewing!). Por vezes, apenas as biópsias avaliadas por um patologista experiente revelam a patologia subjacente.

as causas raras mas potencialmente letais da dor nas costas são apendicite retrocecal crónica, fasciite necrosante, abcesso psoas e aneurismas em doentes com doenças do tecido conjuntivo como as síndromes do Marfano .

dor crónica

dor crónica durante o crescimento tem de ser levada a sério à luz da sua transição potencial para uma carga ao longo da vida para o doente, mas também para a comunidade: cerca de a cada 5 (!) O adulto Europeu sofre de dor crónica. Uma pesquisa de História natural em adultos revela o impacto desastroso da dor crônica na vida social e profissional: para além das frequentes consultas médicas e do consumo de tratamentos não prescritos, tais como massagens, acupunctura e fisioterapia, sobre os contra-AINEs, paracetamol e opióides fracos, quase dois terços dos doentes apresentam capacidades de trabalho limitadas, 13% são necessários para mudar de emprego, 19% perdem o emprego e dois terços tomam medicamentos sujeitos a receita médica, mas apenas 2% estão sob tratamento de um especialista em Gestão da dor . É um pensamento alertador de que as crianças que sofrem de dor crónica podem transferir o seu problema de saúde, o seu comportamento social alterado e uma educação potencialmente deficiente para a idade adulta. Na verdade, não há nenhuma evidência de que a dor crônica durante o crescimento pavimenta o caminho para uma vida longa e cara carreira de dor, mas pode muito bem ser assim. Não se pode esperar que a dor crônica também é um (crescendo?) nos cuidados de saúde pediátricos. No entanto, existe actualmente uma falta de percepção, instalações, tratamento e investigação adequados. Dor nas costas é o sintoma número três atrás da dor de cabeça e dor de barriga em pacientes jovens com dor crônica.

crónica significa que a dor tem durado mais de 3 meses ou recorre em 3 meses . Além desta definição baseada no tempo, existem algumas características mais importantes que devem aumentar a conscientização se presente em crianças e adolescentes com dor nas costas: é uma doença independente, desengatado de qualquer gatilho inicial (tais como trauma, inflamação, perturbação do crescimento, tumor, etc.), a duração da dor é maior do que o esperado tendo em vista a patologia primária subjacente, a intensidade não se correlaciona com o estímulo, parece ser um desafio terapêutico, não responde a medidas terapêuticas habituais e requer uma abordagem multidisciplinar.

a classificação da dor crónica não se centra no nível de dor como sintoma, mas nas suas sequelas: pode não ter impacto nas actividades diárias (nível 1), impedir o envolvimento em actividades desportivas (nível 2) ou causar ausência na escola (Nível 3) .

na Alemanha 5-6% das crianças (400.000 em 7,2 milhões no grupo etário 8-16 anos!) sofrer de dor de alta intensidade com limitação grave a muito grave na vida diária . Na Suíça, isso equivaleria a 27.500 de 500.000.

a nossa abordagem tradicional tem sido a admissão durante um período intenso de 3 a 4 semanas de reabilitação guiada por fisioterapia. O mainstay de 2-3 sessões de fisioterapia por dia foi complementado com apoio psicológico, psiquiátrico, social e do serviço de dor, se considerado necessário. A medicação incluía agentes relaxantes musculares e anti-inflamatórios não esteróides.

embora bem sucedido em muitos casos, principalmente em atletas de alto nível com disbalance muscular, mas objectivos e estratégias pessoais bem definidos, observamos muitos pacientes com situações incontroláveis, nível permanente de dor elevado, discordância entre o quadro clínico e os achados, baixo sucesso e altas taxas de recorrência. Por conseguinte, questionámos a nossa abordagem que se baseava na tomada de decisões da equipa ortopédica primariamente envolvida. A percepção do paciente foi, portanto, focada em um problema somático curável. A admissão numa ala ortopédica alimenta ainda mais esta atitude. Uma mudança radical na estratégia foi estimulada por um conceito desenvolvido pela Fundação Alemã para a terapia da dor em crianças (Universidade e Hospital Pediátrico Witten/Herdecke, Prof. Zernikow). Até agora, os pacientes com dor crônica têm sido quase exclusivamente um problema na medicina adulta. Na pediatria e na ortopedia pediátrica – com excepção dos doentes oncológicos–, até à data não foi objecto de grande atenção. Em contraste com o conceito tradicional com o cirurgião ortopédico como a força motriz (somatising), uma estratégia moderna é multimodal, incluindo métodos psicoterapêuticos e somáticos simultâneos . Tem como objetivo quebrar o ciclo vicioso da dor de longa duração, mudanças psicológicas, percepção alterada da dor, degradação social e negligência como novos gatilhos. O principal objetivo não é a erradicação da dor, mas lidar com ela. Antes da admissão, o doente e a sua família devem preencher um questionário adaptado à idade, que revela se se qualifica para este processo . Em resumo, a duração da dor > 6 meses, a dor permanente >5 numa escala numérica de classificação (0-10), a dor de pico 8 ou mais, pelo menos, duas vezes por semana, a ausência da escola superior a 5 em 20 dias e uma pontuação relacionada com a dor de, pelo menos, 36 no índice pediátrico de incapacidade para o tratamento da dor são as principais variáveis.

formação de estratégias de enfrentamento da dor, tratamento de co-morbilidades psiquiátricas, intervenções sistémicas e familiares, intervenção facultativa e profilaxia de recorrências constituem a acumulação modular de um tratamento bem sucedido em pacientes internados. O nível de dor, a incapacidade relacionada com a dor e a ausência na escola são significativamente reduzidos . A prevenção de recorrências inclui um acompanhamento próximo após a descarga e uma segunda série de tratamento em internamento na maioria dos casos : todas as variáveis principais mostram melhoria significativa após 3 meses. Um total de 73% de todos os adolescentes relatam mudanças significativas na intensidade da dor, apesar de demonstrarem maior incapacidade e maior capacidade passiva de lidar com a dor do que as crianças . Quase 60% mantêm o seu nível na marca de um ano de acompanhamento. Curiosamente, as raparigas têm maior intensidade de dor e ausência na Escola Superior.

a consciencialização para a dor crónica, particularmente dor nas costas em crianças e adolescentes, está actualmente a ser aumentada entre cirurgiões ortopédicos pediátricos, médicos de família, médicos de Clínica Geral e pediatra. A instalação de acordo com as redes para a detecção, instalações de internamento e o futuro da investigação sobre a epidemiologia, os fatores de risco, desenvolvimento de inovadoras estratégias de tratamento e a determinação da sua eficácia, efetividade, custo-benefício, bem como os seus efeitos a longo prazo na vida adulta merece uma alta social, médica e econômica prioridade.

conclusões

fraca aptidão física ou desportos de alto nível parecem ser factores de risco para o desenvolvimento da dor funcional mais prevalente nas costas, particularmente durante o surto de crescimento pubertal. Os rapazes e certas actividades desportivas que incluem hiperextensão lombar repetitiva-momentos de rotação ou cargas axiais elevadas apresentam um risco mais elevado. Na maioria dos casos, a dor nos atletas adolescentes é adquirida. Altas forças atuando sobre o sensível, relativo fraco composto placa de crescimento de disco, muitas vezes resulta em uma dor patomorfológica definida correlacionada. Os exames médicos regulares de rotina são, portanto, obrigatórios nos atletas activos. Além disso, deve-se sempre permanecer vigilante para a dor não relacionada a atividades físicas e quaisquer mudanças no perfil sagital. Deve ter-se em mente que a idade mais jovem e os sintomas de alerta vermelho podem indicar infecções ou tumores, para evitar lapsos diagnósticos desastrosos e terapêuticos. A dor crónica deve ser reconhecida e tratada como uma entidade separada que justifique estratégias multimodais, incluindo psicólogos e psiquiatras.

Quadro 1: Características da dor: Diagnóstico diferencial
dor Noturna	Tumor, infecção
Aguda	Espondilólise, fratura
	Diskal herniação
Crônica	doença de Scheuermann
	problema Psicológico
Com flexão	Diskal herniação
Extensão	Spondyloliysis / Olisthesis