Hospitalização Involuntária Durante o COVID-19 Pandemia

No início de 2020, coronavírus doença 2019 (COVID-19), que é causada pela infecção com síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2), tornou-se uma pandemia global. Profissionais de saúde e funcionários do governo mobilizaram sistemas de cuidados de saúde, incluindo clínicas ambulatoriais, departamentos de emergência, pisos médicos e cirúrgicos e unidades de cuidados intensivos, para atender às demandas introduzidas por este novo coronavírus. Cancelando cirurgias eletivas, atrasando consultas ambulatoriais não essenciais, e mudando para serviços de saúde em linha, entre outras medidas, os médicos procuraram libertar recursos de cuidados de saúde e manter os pacientes fora dos hospitais quando possível. Neste contexto, a pandemia COVID-19 cria novas questões sobre hospitalização psiquiátrica involuntária. Em particular, como a ética da hospitalização psiquiátrica involuntária muda durante uma pandemia?

a alteração do Equilíbrio dos Princípios Éticos

profissionais de Saúde, muitas vezes, recorrer a um conjunto de quatro princípios—autonomia, nonmaleficence, beneficência e justiça—quando confrontados com dilemas éticos na tomada de decisão clínica (1), e uma pandemia perturba o equilíbrio de princípios éticos para involuntária de hospitalização psiquiátrica.

em primeiro lugar, o princípio da autonomia enfatiza o respeito das capacidades dos pacientes para tomarem decisões por si mesmos. Ao anular a tomada de decisão dos doentes relativamente aos cuidados psiquiátricos internados, a hospitalização involuntária implica restrições consideráveis à autonomia dos doentes. Em muitos países, os estatutos de compromisso civil autorizam hospitalização psiquiátrica involuntária sob circunstâncias específicas, geralmente quando os pacientes representam um perigo para si mesmos ou para outros por causa de doença mental. As salvaguardas para proteger a autonomia do paciente incluem prazos para cuidados involuntários, requisitos para revisão judicial, e restrições sobre o uso de restrições, reclusão e medicação sobre objeção. No entanto, certas infracções na autonomia, como tirar os pacientes com capacidade de evitar instalações de cuidados de saúde (que podem ser pontos focais da transmissão de doenças infecciosas), para manter a distância física dos outros, para permanecer com a família, e para gerir as finanças, pode tornar-se mais prejudicial para os pacientes durante uma pandemia. A fim de reduzir a transmissão SARS-CoV-2, o pessoal pode também instituir políticas, tais como restrições aos visitantes ou processos judiciais em pessoa, que possam comprometer a autonomia dos doentes.

em segundo lugar, o princípio da nãomaleficência enfatiza a prevenção de danos. Durante a hospitalização involuntária, os pacientes correm o risco não só de adquirir COVID-19 em ambientes de cuidados de saúde, mas também de infectar outros. Os hospitais podem instituir medidas, tais como rastreio, testes e isolamento, para diminuir a transmissão de SARS-CoV-2 em regime de internamento. No entanto, os relatórios sugerem que a SARS-CoV-2 pode ser disseminada por indivíduos infectados com poucos ou nenhuns sintomas, e os doentes e o pessoal podem, inconscientemente, espalhar o vírus, apesar destas medidas. Não saber quem pode estar infectado numa unidade de internamento pode ser assustador para um paciente que não consentiu em hospitalização. Além disso, as unidades de Psiquiatria hospitalares estão estruturadas de forma a aumentar a transmissão SARS-CoV-2. Pacientes e funcionários se misturam em salas de pacientes, corredores, salas de dia, áreas de jantar e outros espaços comuns. A terapia de grupo é um dos pilares do tratamento em unidades de Psiquiatria hospitalares. O pessoal destas unidades pode não ter uma formação extensa no controlo de infecções e pode não ter acesso a equipamento de protecção individual adequado. Os doentes com sintomas psiquiátricos podem ter capacidade para seguir Protocolos de controlo de infecções e acesso limitado ao desinfectante das mãos devido às políticas da unidade. Em abril, a mídia já havia documentado a propagação da SARS-CoV-2 em instalações de saúde mental em 23 estados americanos, bem como em vários outros países (2). Uma instalação de saúde mental na Coreia do Sul atraiu atenção internacional depois que mais de 100 pacientes contrataram SARS-CoV-2 e pelo menos sete morreram (3).Em terceiro lugar, o princípio da Beneficência centra-se na promoção do bem-estar dos doentes. Ao proporcionar um ambiente seguro para pacientes com necessidades psiquiátricas agudas – um ambiente onde os profissionais de saúde mental podem avaliar os pacientes, fornecer tratamento e planejar cuidados de transição—hospitalização involuntária pode trazer muitos benefícios para os pacientes e para o público. Muitos doentes com doenças mentais graves já enfrentam riscos relacionados com habitação instável, desemprego, envolvimento na Justiça Penal, uso de substâncias e estigma. Durante uma pandemia, os pacientes podem encontrar novas dificuldades de acesso a abrigo, alimentos, produtos de higiene e cuidados psiquiátricos, e unidades de Psiquiatria hospitalares podem ajudar os pacientes a atender a essas necessidades. No entanto, as mudanças nas políticas de internamento voltadas para mitigar a transmissão viral podem reduzir a eficácia dos cuidados involuntários. Suspender as atividades pessoais, como visitas de equipe com pacientes, terapia de grupo e reuniões familiares, pode reduzir a transmissão SARS-CoV-2, mas também pode impedir os esforços para promover a recuperação dos pacientes. A análise de doentes recém-admitidos à procura de SARS-CoV-2 pode identificar infecções e limitar a propagação viral, mas isolar doentes com necessidades psiquiátricas agudas nos seus quartos durante períodos prolongados enquanto aguardam os resultados dos testes pode exacerbar os seus sintomas. O uso de equipamentos de proteção individual, tais como máscaras, escudos faciais e luvas, pode proteger o pessoal da infecção, mas essas medidas podem perturbar alianças terapêuticas e causar ansiedade para pacientes que podem já estar lutando com psicose, mania, obsessões ou outros sintomas psiquiátricos agudos.Em quarto lugar, o princípio da Justiça atribui aos médicos a tarefa de distribuir os recursos de cuidados de saúde e tratar os doentes de forma equitativa. No entanto, a escassez de recursos de cuidados de saúde durante uma pandemia levanta questões complicadas sobre os cuidados involuntários. Se as camas psiquiátricas se tornam difíceis de acessar, os profissionais de saúde mental devem priorizar os pacientes que requerem hospitalização involuntária e podem ter maiores necessidades psiquiátricas, ou devem os pacientes que voluntariamente procuram serviços e também podem se beneficiar de cuidados ser dada prioridade? Como é que os médicos podem comparar vários factores de risco relacionados com o COVID-19, como a velhice ou o estado respiratório, com as necessidades de admissão psiquiátrica dos doentes? Se o hospital de recursos em serviços de ficar esticada fina, como os médicos alocar recursos entre as especialidades, por exemplo, decidir entre a admissão de um paciente com COVID-19 e o declínio do estado respiratório, que quer cuidar, frente a um paciente com sintomas psicóticos que não quer cuidar?

navegando nestes dilemas

durante a pandemia COVID-19, médicos e decisores políticos podem considerar estes princípios éticos quando navegam em dilemas relacionados com a hospitalização psiquiátrica involuntária. Reconsiderando critérios de admissões e descargas pode ser necessário dado o único riscos da transmissão de doenças infecciosas em estabelecimentos psiquiátricos, por exemplo, durante as fases iniciais da pandemia, alguns sistemas de saúde mental, nos Estados Unidos, anunciou suspensões temporárias de compromisso civil de admissões e descargas para pacientes específicos (4). Priorizar pacientes com as maiores necessidades psiquiátricas de admissão e alta de pacientes logo que possa ser feito com segurança pode ser uma abordagem para alcançar a justiça se as camas se tornam menos acessíveis. A admissão de doentes com COVID-19 confirmada ou suspeita a unidades ou equipas de cuidados dedicados pode promover a não-eficácia e reduzir os riscos de transmissão inpatientais. A adopção de limiares de admissão mais elevados para os doentes vulneráveis à COVID-19 (por exemplo, os doentes idosos e os doentes com co-morbilidades médicas pré-existentes) pode ser outra forma de equilibrar os princípios da beneficência e da não-beneficência. Além disso, os profissionais de saúde devem considerar o público dos riscos de contágio quando descarregar pacientes de cuidados psiquiátricos e tomar medidas para mitigar esses riscos—por exemplo, através do teste de pacientes, quando possível; se conectando pacientes com follow-up de atendimento; fornecimento de pacientes com bens essenciais, tais como máscaras; e orientar os pacientes sobre a prevenção da transmissão viral.

para além dos procedimentos de ajuste de admissões e descargas, os médicos podem tomar outras medidas para manter os benefícios da hospitalização involuntária, mitigando os riscos de COVID-19. Os funcionários podem desenvolver políticas que promovam nonmaleficence, sem comprometer os cuidados, incluindo a regularidade, a triagem de funcionários e pacientes para COVID-19 de sintomas, a expansão de vigilância teste para funcionários e pacientes, aumentando verificações de sinais vitais de pacientes admitidos, movendo-se da sala de jantar comum para refeições em quartos de pacientes, higienização comumente usado superfícies, aumentando o acesso a máscaras e outros equipamentos de proteção pessoal, e incentivar a lavagem das mãos. Admitir pacientes em quartos individuais pode diminuir os riscos de transmissão de doenças infecciosas, mas também pode reduzir o acesso a Camas psiquiátricas. O aumento do acesso dos pacientes a telefones, dispositivos móveis ou Internet, quando clinicamente apropriado, pode compensar os efeitos das restrições de visitantes sobre a autonomia dos pacientes. Do mesmo modo, a utilização de tele – ou videoconferência em processos judiciais pode preservar quadros para proteger a autonomia dos doentes, limitando simultaneamente os riscos de transmissão SARS-CoV-2 decorrentes de audições jurídicas em pessoa. A substituição de visitas pessoais, reuniões familiares e terapia de grupo por visitas virtuais sempre que possível pode ajudar a manter a beneficência associada à hospitalização involuntária. Embora algumas destas políticas possam ser temporárias e reversíveis, os médicos devem estudar a eficácia das alterações relacionadas com a pandemia nos cuidados involuntários e ponderar quais as que, tais como um maior acesso à videoconferência, poderão ser benéficas para os doentes em maior medida.

instruções futuras

o grau em que a pandemia COVID-19 irá mudar os cuidados psiquiátricos involuntários permanece incerto. Por exemplo, embora a investigação sugira associações entre a infecção pela gripe e a psicose durante a pandemia de gripe de 1918, pelo menos um estudo dos Países Baixos indicou que a incidência de admissões psiquiátricas obrigatórias agudas não variou durante esse período (5, 6). Os doentes e o pessoal das unidades de Psiquiatria hospitalares enfrentam agora muitas incertezas no contexto da pandemia COVID-19 em evolução—os riscos de se tornarem infectados ou infectarem outros, a alteração dos protocolos para os cuidados hospitalares, a disponibilidade de médicos e o seu futuro fora do hospital. Enquanto isso, os efeitos de saúde mental mais amplos de infecções SARS-CoV-2, quarentena em massa, Sistemas de saúde tensos, e perturbação econômica em todo o mundo ainda não foram vistos. Como a psiquiatria hospitalares continua a adaptar-se a esta pandemia, os médicos e os decisores políticos devem manter-se atentos à mudança ética da hospitalização psiquiátrica involuntária.

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