Nefrite intersticial

Descrição do problema

o Que todo médico precisa saber

nefrite Intersticial geralmente é causado por medicamentos, e é responsável por aproximadamente 10% dos casos de lesão renal aguda (LRA). Os medicamentos mais comuns são antibióticos (cefalosporinas e quinolonas), agentes anti-inflamatórios não esteróides, antagonistas H2 e bifosfonatos. Causas menos comuns incluem infecções e doenças sistêmicas. A incidência de nefrite intersticial é provavelmente subestimada, uma vez que as biópsias renais são raramente realizadas para AKI e as características clínicas não são específicas.

características clínicas

nefrite intersticial desenvolve-se dentro de dias a algumas semanas de exposição ao fármaco. Não existe relação entre o seu desenvolvimento e a dose cumulativa. Os doentes apresentam sintomas de edema, hipertensão, diminuição do débito urinário e AKI. As manifestações clássicas de fenómenos alérgicos tais como erupção cutânea, artralgias, febre, eosinofilia e eosinophilúria estão presentes apenas numa minoria de doentes. A dor no flanco é ocasionalmente uma característica proeminente na apresentação. Indícios da presença de nefrite intersticial são sinais de disfunção tubular renal, incluindo síndrome de Fanconi e acidose tubular renal.

os principais pontos de gestão

o tratamento em primeiro lugar deve ser direccionado para a interrupção de quaisquer medicamentos ofensivos, o tratamento de quaisquer infecções e o fornecimento de tratamento específico da doença para a doença sistémica. Em doentes com agravamento da função renal, apesar desta terapêutica, um curto ciclo de corticosteróides provavelmente vale a pena. O regime típico é prednisona, 1 mg/Kg/dia durante 1-3 semanas, dependendo do curso clínico.

Gestão de emergência

nefrite intersticial não é geralmente uma condição médica emergente, mas desenvolve-se ao longo do tempo. A maior parte da Gestão emergente estaria relacionada com manifestações de insuficiência renal grave, incluindo hipercaliemia potencialmente fatal, acidose metabólica, sobrecarga de volume e distúrbios electrolíticos. Raramente é necessária diálise em doentes com nefrite intersticial.

diagnóstico

critérios de diagnóstico e testes

as características clínicas da nefrite intersticial não são específicas, pelo que o diagnóstico é frequentemente de exclusão e requer um elevado índice de suspeita. As manifestações clássicas do fenómeno alérgico estão presentes apenas numa minoria de pacientes. Análises ao sangue, urina e eosinófilos da urina devem ser encomendados. Os exames de sangue podem revelar a presença de acidose tubular renal e hipercaliemia, bem como determinar o grau de insuficiência renal.

a análise de urina pode revelar hematúria microscópica, moldes de glóbulos brancos e piúria estéril. A presença de eosinófilos urinários é de valor limitado, uma vez que o valor preditivo positivo de encontrar eosinófilos urinários no diagnóstico de nefrite intersticial é de apenas 40%.

estabelecendo o diagnóstico

indícios da presença de nefrite intersticial:

• Non-oliguric AKI

• microscopic or macroscopic hematúria

• Sterile pyuria

• Onshite blood cell casts

• Renal tubular acidose

• Fanconi syndrome

• Eosinophilia and eosinophiluria

• Fever

• skin rash

• Arthralgias

Other possible diagnoses

• Cholesterol emboli syndrome

• Systemic vasculite

os testes de confirmação

a biópsia Renal é o único teste de confirmação e raramente é indicada. É geralmente realizada quando a insuficiência renal não melhora e a diálise prolongada é antecipada.

tratamento específico

a terapêutica não específica inclui a interrupção de qualquer agente ofensivo, o tratamento de qualquer processo infeccioso e o fornecimento de tratamentos específicos da doença, quando indicado.

o uso de corticosteróides permanece controverso. Os dados de observação positivos com corticosteróides estão limitados a pequenas séries de casos. Estes estudos sugerem uma associação com uma recuperação mais rápida da insuficiência renal com a sua utilização.

fármacos e doses

prednisona 1 mg/kg / dia durante 1-3 semanas, dependendo da resposta clínica.Casos refractários

casos refractários requerem uma biópsia renal para confirmar o diagnóstico. Quando os corticosteróides falharam, foram notificadas pequenas séries de casos com outros agentes imunossupressores, tais como micofenolato de mofetil, mas estas terapêuticas devem ser consideradas estritamente experimentais.Devido às várias causas de nefrite intersticial, não existe um ciclo clínico uniforme. Em nefrite intersticial induzida por antibióticos clássicos, o prognóstico é excelente e a recuperação renal é superior a 90%. O prognóstico pode ser pior em outras formas de nefrite intersticial.

diagnóstico incorrecto

quando a função renal não melhorar e o doente não tiver conseguido um ensaio de esteróides, deve considerar-se outro diagnóstico e realizar-se uma biópsia renal. O tratamento subsequente dependerá dos resultados da biópsia e vai desde o apoio ao uso de vários agentes imunossupressores.

acompanhamento

se a recuperação renal estiver completa, recomenda-se acompanhamento médico de rotina. Caso contrário, recomenda-se a monitorização com Nefrologia.Nefrite intersticial é uma reacção imunológica a uma variedade de medicamentos, agentes infecciosos ou doenças sistémicas confinadas principalmente ao compartimento intersticial do parênquimo renal. Portanto, muitas das manifestações clínicas de nefrite intersticial são o resultado de disfunção dos túbulos renais.O infiltração intersticial é predominantemente mononuclear com linfócitos T e B, macrófagos e células assassinas naturais. A infiltração resulta em edema intersticial, ruptura da membrana tubular do porão e destruição da arquitetura intersticial.

Epidemiologia

o AKI adquirido pelo Hospital desenvolve-se em 5-7% dos doentes e pode atingir 35% nos doentes em estado crítico. Estima-se que 10% destes casos sejam devidos a nefrite intersticial. No entanto, esta é provavelmente uma subestimação, uma vez que as biópsias renais são raramente realizadas e os achados de nefrite intersticial não são específicos e muitas vezes ausentes.

pode ser muito difícil estabelecer uma ligação directa entre um determinado fármaco e nefrite intersticial, uma vez que os doentes recebem uma variedade de medicamentos potencialmente nefrotóxicos, tornando incerto se a etiologia é nefrite intersticial ou necrose tubular aguda induzida por fármacos. Além disso, condições co-mórbidas estão geralmente presentes que podem causar disfunção renal.

prognóstico

dadas as várias causas de nefrite intersticial, não há um curso uniforme. Na nefrite intersticial induzida pela metacilina, classicamente descrita, o prognóstico geral é excelente, sendo esperada recuperação renal em mais de 90% dos doentes. Em doentes com outra nefrite intersticial induzida pelo fármaco, o prognóstico pode não ser tão bom: a doença renal crónica foi notificada como sendo tão elevada como 40%. O prognóstico pode ser especialmente fraco para nefrite intersticial associada a agentes anti-inflamatórios não esteróides e infecção bacteriana aguda.

considerações especiais para os profissionais de enfermagem e de saúde afins.

na

Qual é a evidência?

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