O papel da laparoscopia na diverticulite aguda do sigmóide

Laparoscopia tem mostrado benefícios em termos de redução da morbidade e mortalidade e rápida recuperação em diferentes distritos de aplicação nos últimos 30 anos. No entanto, o papel da laparoscopia na cirurgia colorectal ainda é amplamente debatido. Após a primeira declaração de colectomia laparoscópica em 1991 (1), o seu uso foi proposto para o tratamento da doença diverticular em um contexto eletivo ou de emergência em vários relatórios mostrando sua viabilidade desde 1996 (2). Alguns estudos propuseram a laparoscopia como uma abordagem mais conservadora para o tratamento emergente de pacientes com doença diverticular complicada (3).Surpreendentemente, uma recente revisão Cochrane (4) demonstrou que a laparoscopia tem pouca vantagem em termos de segurança e eficácia em comparação com a cirurgia aberta no tratamento de indivíduos com diverticulite sigmóide que requerem ressecção. Foram identificados três estudos, incluindo 392 participantes que demonstraram que a ressecção cirúrgica laparoscópica não modifica a duração da estadia hospitalar em comparação com a cirurgia aberta. O tempo de operação foi significativamente maior sob laparoscopia de cerca de 1 hora. Por outro lado, não foi observada diferença significativa em termos de mortalidade pós-operatória aos 30 dias, morbilidade inicial precoce, complicações menores e maiores, complicações cirúrgicas, períodos pós-operatórios para ingestão oral líquida e sólida, segunda cirurgia para vazamentos anastomóticos e qualidade de vida. A cirurgia laparoscópica para a ressecção do cólon é agora amplamente aceito após vários estudos e análises de câncer colorretal em pacientes que têm mostrado uma clara vantagem em termos de morbidade, mortalidade e início de recuperação, e é muito provável que um grande número de centros de utilizar laparoscopia em casos de cirurgias eletivas seguinte diverticulite aguda (AD), apesar de uma demonstração científica de benefício neste subconjunto ainda está faltando. Pode-se aceitar que a ressecção laparoscópica em diverticulite complicada é segura e cautelosa e permite um tempo mais curto para a recuperação em casos simples, mas deve ser realizada por cirurgiões bem treinados e experientes, apesar dos benefícios evidentes não foram provados, e os dados relativos à segurança da ressecção laparoscópica são insuficientes.

no entanto, esta foi a situação em que a cirurgia electiva foi oferecida a pacientes com diagnóstico prévio de AD. O cenário de cirurgia de emergência para o anúncio, como Hinchey III e IV no momento de seu ataque agudo, é diferente. Aqui, as indicações variam desde a ressecção sigmoid com ou sem o condicionamento de uma anastomose primária (RPA) com ou sem estoma protetor. O assunto tornou-se intrigante quando a técnica de lavagem laparoscópica (LL) foi proposta pela primeira vez na década de 1990 para tratar pacientes com peritonite para perfuração de AD (5). Os primeiros resultados forçaram os cirurgiões a submeter-se a LLs com taxas de sucesso favoráveis (6-8). Na última década, quatro ensaios aleatórios controlados (RCTs) foram iniciados para determinar os resultados deste procedimento; três (9-11) foram concluídos, mas com resultados contraditórios. O estudo de observação de lavagem laparoscópica (LLO) foi projetado em 2015 para avaliar os resultados do LL com base nos resultados disponíveis de pacientes consecutivos tratados em grandes instituições de caso-carga, recrutando um número crescente de casos (12). O objectivo era avaliar os resultados da LL e identificar um subgrupo de doentes que provavelmente beneficiariam mais com este tratamento. Assim, 231 pacientes foram analisados com um diagnóstico intraoperatório de estágio III do Hinchey. O controle da septicemia foi alcançado em ¾ pacientes e foi associado com baixos graus de índice de peritonite de Mannheim e pontuação da American Society of Anesthesiologists (ASA), sem avaliação de perfuração Livre, Sem desempenho de dissecação de adesão extensa e sem episódios anteriores de diverticulite. A conversão imediata à cirurgia ocorreu em menos de 10% dos casos, demonstrando a confiabilidade da técnica. Além disso, a morbilidade ocorreu em aproximadamente 1, 4 dos pacientes, enquanto a reabertura foi realizada em menos de 15% dos pacientes. A única incerteza está relacionada com a mortalidade, que ocorre em cerca de 2% dos pacientes, que ainda parece muito alto para uma doença benigna tratada afinal de contas em casos selecionados de forma bastante conservadora. A taxa no presente estudo multicêntrico é semelhante à de outros estudos (1,4% e 1,6%) (6,13) e inferior à de estudos anteriores de coorte e RCT(3-6.7%) (7,9-11,14-18). Além disso, o tratamento ainda não é considerado um tratamento único e convincente para a doença diverticular, exigindo nenhuma nova cirurgia para ressecção intestinal, uma vez que mais de 25% dos doentes tiveram um episódio recorrente de AD em média 1 ano após o tratamento. Estes resultados indicam que o LL estendido sem a adesão a dissecção pode ser considerado um possível tratamento inicial de uma taxa significativa de indivíduos com Hinchey III diverticulite, sem ignorar que a presença de um visível de perfuração, um alto escore ASA, uma alta de Mannheim Peritonite pontuação do Índice e da falta de episódios de diverticulite são importantes fatores de risco para PREENCHER falhas, sugerindo a necessidade de imediata ressecção intestinal. Portanto, pode-se concordar que LL pode ser considerado como uma alternativa à ressecção primária e anastomose em apenas casos selecionados de peritonite purulenta.

no entanto, tratamento cirúrgico diferente pode ser apropriado, a escolha dependendo principalmente do grau da peritonite. Ao invés de um LL simples, a escolha é entre ressecção e RPA e ressecção não restaurativa, até a possibilidade de um controle cirúrgico dos danos em casos de peritonite diverticular generalizada. Dois novos ensaios aleatórios demonstraram que o RPA com ou sem estoma proximal não é inferior à ressecção não restaurativa, ou seja, o procedimento de Hartmann, quanto à segurança e eficácia (19,20). Além disso, a reversão de uma colostomia após o procedimento de Hartmann, em comparação com a reversão de um estoma ileal, acrescenta uma cirurgia mais difícil, afetada por uma morbilidade e mortalidade significativas; como consequência, não será praticada em uma grande taxa de pacientes que acabam com um estoma permanente (19). Por conseguinte, o RPA deve ser preferido na maioria dos doentes com peritonite Hinchey III. Neste contexto, o artigo de Cirocchi et al. publicado nesta edição de Anais de cirurgia laparoscópica e endoscópica (ALES) (21) foca-se na laparoscopia para ressecção sigmóide em AD. Esta análise teve como objetivo avaliar a eficácia e segurança da laparoscopia em comparação com a sigmoidectomia aberta em um ambiente agudo. A evidência aqui apresentada baseia-se na meta-análise de quatro Não-RCTs compreendendo 436 doentes com retornos laparoscópicos (181 doentes, 41, 51%) em comparação com a ressecção sigmoid aberta (255 doentes, 58, 49%) relatando Índice de peritonite de Mannheim ou sistemas de pontuação de gravidade P-POSSUM. O estudo mostra que a laparoscopia ligeiramente melhora global taxas de complicações pós-operatórias e pós-operatório de internação, mas não aparece para melhorar a outros desfechos clínicos, tais como a taxa de Hartmann vs. anastomose primária (PA), o tempo de operação, a taxa de reoperação e a mortalidade pós-operatória em 30 dias. Isso nos permite concluir que a adoção da laparoscopia não altera as preferências da técnica a ser adotada, seja uma AP com estoma protetor ou procedimento de Hartmann. No entanto, uma redução da morbilidade seria suficiente para justificar uma adoção normal da laparoscopia, desde que a experiência da equipe seja suficiente. Infelizmente, a qualidade dos estudos, o fato de terem sido realizados durante um longo período de tempo, a falta de dados sobre hemodinâmica e as razões para a abordagem operativa impedem a interpretação dos dados, sugerindo que os pacientes submetidos a cirurgia aberta estão possivelmente mais doentes. Portanto, estes resultados devem ser vistos com extrema cautela, como corretamente indicado pelos autores. A hipótese de que a ressecção sigmóide laparoscópica deve ser preferida à abertura da técnica em um ambiente agudo para diverticulite perfurada, o que parece contradizer os resultados da revisão Cochrane, embora em um cenário diferente, precisa ser confirmada por futuros ensaios randomizados prospectivos que estão faltando atualmente.Considerando os resultados destas diferentes abordagens da AD em diferentes intervalos do episódio agudo, deve-se considerar que uma estratégia temporária deve ser decidida antes da cirurgia. Isto deve primeiro responder à questão de se você tem que começar com um procedimento laparoscópico ou uma abordagem aberta. Apesar de limitada, tanto em ambiente eletivo quanto emergente, a laparoscopia parece oferecer uma vantagem potencial em comparação com a cirurgia aberta convencional. Portanto, a limitação parece ser a de ser capaz de reconhecer no tempo no intra-operatório boas indicações para qualquer uma das técnicas discutidas acima e verificar a viabilidade por laparoscopia, pronto para converter a cirurgia aberta se inadequado. Isso também deve levar em conta a possibilidade de cirurgia para controle de danos em caso de generalizada diverticular peritonite, uma condição com risco de vida, exigindo a rápida intervenção de emergência, com o objetivo de reduzir a taxa de colostomia com lavagem, limitado fechamento da perfuração e a segunda procuram a cirurgia para restaurar a continuidade intestinal (22,23) em pacientes instáveis hemodinamicamente, que não são, portanto, ideais candidatos para o complexo e imediata de procedimentos cirúrgicos.

independentemente da estratégia que está sendo considerada, o objetivo de reduzir a formação de estoma colônico agora parece realista na maioria dos casos, e a adoção sistemática de laparoscopia para estadiamento intra-operatório e possível tratamento agora parece crucial (23). Embora tecnicamente viável, a ressecção laparoscópica para a diverticulite perfurada deve ser limitada a certos casos e a cirurgiões laparoscópicos especializados. As provas actuais são insuficientes para justificar uma ressecção laparoscópica urgente do cólon e do recto para diverticulite perfurada. Esta abordagem deve ser reservada para centros e cirurgiões com experiência em técnicas laparoscópicas. A evidência para cirurgia de ressecção laparoscópica em casos de AD perfurado está limitada a uma série de casos retrospectivos e estudos de caso-correspondência, incluindo principalmente perfurações com peritonite confinada. Em comparação com a ressecção colorectal eletiva, a colectomia laparoscópica emergente para a diverticulite mostra ser um procedimento difícil resultando em um aumento constante na taxa de conversão (24).

embora a maioria dos estudos não tenham demonstrado um aumento significativo da mortalidade pós-operatória após ressecção laparoscópica urgente, as evidências atualmente disponíveis são insuficientes para indicar o uso rotineiro desta abordagem. O uso da laparoscopia deve ser limitado a centros e cirurgiões experimentaram laparoscopia, eventualmente como parte de ensaios clínicos.

Agradecimentos

Nenhum.

Nota

conflitos de interesses: o autor não tem conflitos de interesses a declarar.

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