Palatal Lesões

Inês Velez, DDS; e Michael A. Siegel, DDS

O queratinizado, estratificada, de células escamosas da mucosa de revestimento cobrindo o palato duro é limitado lateralmente e ventrally dentro do rebordo alveolar superior mucosa. Dorsally, este epitélio de revestimento é limitado pela mucosa palatal suave orofaríngea. Nesta área podem aparecer vários tipos de lesões patológicas orais e orofaríngeas. Há uma série de condições que têm predileção especial para este site.

Torus palatinus,provavelmente a entidade Palatina mais comum, 1 apresenta-se como uma lesão assintomática ossosa, exofítica, Central, de localização média, geralmente simétrica e assintomática do palato duro. Os tecidos epiteliais sobre Toros são atenuados (esticados) devido à proeminência óssea subjacente, sujeitando este local a ulcerações de origem traumática. As lesões inflamatórias de origem dentária também são condições comuns presentes no palato duro.Nesta área podem também aparecer neoplasias epiteliais escamosas malignas, tais como carcinoma de células escamosas, carcinoma verruco e carcinoma do seio maxilar. Carcinoma do seio maxilar geralmente permanece assintomático por um longo período de tempo.1 eventualmente, o tumor cresce para encher o seio sinusal e o diagnóstico é feito porque a lesão produziu uma protuberância da área da crista palatal ou alveolar. Este é um tumor normalmente associado a doentes idosos.1

carcinoma de células escamosas do palato mole é muitas vezes doloroso, pode causar disfagia, e oferece um prognóstico pior do que tumores localizados em mais locais anteriores. Carcinomas de células escamosas que se estendem desde a crista alveolar maxilar até o palato duro podem apresentar um desafio de diagnóstico pois imitam doença periodontal ou granulomata piogênico. Os carcinomas alveolares e palatais são geralmente indolor. O carcinoma verruco é um tipo de carcinoma de células escamosas que exibe uma aparência papilar branca, se comporta indolentemente, e raramente metástase. Os locais mais comuns para esta condição são o palato duro e a crista alveolar, e eles são muitas vezes associados com pacientes idosos vestindo próteses dentárias completas.1

as numerosas glândulas salivares menores localizadas dentro da submucosa do palato são capazes de desenvolver uma ampla gama de condições.2 por exemplo, a sialometaplasia necrotizante é uma condição da glândula salivar que geralmente aparece como um defeito tipo cratera do palato posterior, pode estar associada com a gravidez, e, enquanto aparência sinistra, geralmente se resolve espontaneamente após a confirmação da biópsia do diagnóstico.1

os tumores da glândula salivar representam um grupo diverso de neoplasias. A maioria destes tumores são de derivação ductal ou epitelial acínico. Embora os tumores das glândulas salivares não sejam comuns, eles também não são raros na ocorrência.3 o comportamento biológico dos tumores da glândula salivar é paradoxal. Um tumor benigno das glândulas salivares tende a exibir um padrão de comportamento mais agressivo do que o tumor benigno habitual, enquanto um tumor maligno das glândulas salivares é menos agressivo do que o tumor maligno habitual.3

os tumores menores da glândula salivar têm afinidade para o palato duro posterior e o palato macio, e virtualmente nunca surgem na linha média; isto é provavelmente devido à distribuição natural de tecidos salivares do palato.Tanto as neoplasias benignas e malignas da glândula salivar do palato aparecem como bem Circunscritas, em forma de cúpula, de superfície lisa, inchaços não móveis que apresentam um padrão de crescimento muito lento. A dor e ulceração são ocasionalmente observadas em adeno-carcinomas neste local. O tumor benigno da glândula salivar do palato é o adenoma pleomórfico.4,5 os tumores malignos mais comuns do palato são carcinoma cístico adenóide (cilíndroma), seguido de adenocarcinoma polimórfico de baixo grau e, em seguida, carcinoma mucoepidermoide.A maioria destes tumores, benignos e malignos, são massas assintomáticas ou estão associados a um baixo nível de desconforto. Como mencionado anteriormente, a dor constante no palato associada a um aumento gradual da intensidade, e geralmente presente antes de qualquer inchaço perceptível, é uma descoberta comum e importante de carcinoma adenocístico. Tumores malignos do palato podem mostrar evidência radiográfica de destruição óssea e, às vezes, uma radiopacidade produzida pela massa neoplásica. Tumores intra-usseos da glândula salivar também podem desenvolver-se dentro das mandíbulas.O Melanoma é um tumor maligno de origem melanocítica. Embora a grande maioria deles ocorrem na pele, 4 eles podem desenvolver-se em qualquer local, como a cavidade oral, onde os melanócitos existem. O melanoma Oral aparece predominantemente no alveolo palato ou maxilar duro e tende a ser muito mais agressivo do que o seu homólogo cutâneo. As lesões precoces são geralmente planas e mais tarde tornam-se nodulares e fixas. A maioria dos melanomas aparecem como lesões castanhas escuras/claras.2,6-8 o prognóstico do melanoma não-pele é muito pobre e é principalmente dependente de sua profundidade. Como regra geral, a regra” 3-D ” pode ser aplicada ao prognóstico de um melanoma.9 quanto mais escuro o melanoma aparece clinicamente, mais profundo é dentro do epitélio e, portanto, o mortal será o resultado deste tumor. É geralmente o neoplasma maligno mais agressivo do corpo humano.3

para diferenciar clinicamente um melanoma de um nevo, é utilizado outro pneumónico: o sistema “ABCD”. O sistema “ABCD” é amplamente utilizado por dermatologistas e representa:
•assimetria da lesão;
•irregularidade de fronteira;
variation variação de cor; e
Diameter diâmetro maior que 0.6 cm.9

o linfoma (linfossarcoma) constitui um grupo diverso e complexo de neoplasias da histogénese linfóide.10,11 os locais mais frequentes de linfoma nodal extra na cabeça e pescoço são o posterior duro e o palato macio. Linfomas geralmente aparecem como uma massa difusa não sensível e raramente são ulcerados. Muitos infiltrados linfocíticos da glândula salivar do palato são na verdade linfomas não-Hodgkin de células B do tecido linfóide associado à mucosa (malte).11 Sarcomas-tumores malignos de origem não-epitelial-podem surgir em qualquer local do corpo humano e geralmente aparecem como massas ulceradas em pessoas jovens ou de meia-idade. Um homem caucasiano de 19 anos apresentou-se ao Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial da Universidade do Sudeste, queixando-se de uma “erupção dolorosa do dente do siso”.”O paciente não tinha conhecimento de qualquer história de doença presente até o início agudo da erupção dolorosa aproximadamente 2 meses antes. O histórico médico, o histórico dentário, o histórico social e o histórico familiar não eram nada comuns. Não havia sinais extraorais de doença presente. O exame Intraoral mostrou uma lesão exofítica, na forma de cratera, ulcerada, macerada, bem circunscrita, medindo aproximadamente 2,5 cm de diâmetro e coberta por uma membrana fibrino-purulenta. A lesão foi localizada palatal à crista alveolar e estendida até a linha média do palato (Figura 1). Nenhuma manifestação radiográfica foi vista em radiografias panorâmicas, periápicas e oclusais. Todos os dentes no quadrante esquerdo maxilar eram vitais.

Toro Palatal e infecção odontogénica foram facilmente excluídos do diagnóstico diferencial através da revisão das manifestações clínicas e radiográficas. Esta lesão apareceu como uma massa ulcerada e de rápido crescimento na área onde tumores da glândula salivar são geralmente localizados. Um tumor maligno da glândula salivar foi a primeira consideração clínica devido à localização da lesão, natureza agressiva e rápida taxa de crescimento. Sialometaplasia necrotizante, uma úlcera semelhante a uma cratera, não apresenta um grande crescimento nodular semelhante ao caso apresentado aqui.; portanto, não foi considerado no diagnóstico diferencial. Carcinoma convencional de células escamosas, carcinoma verruco, e carcinoma do seio maxilar foram descartados devido à idade jovem do paciente. Os Sarcomas podem estar presentes em jovens com as características clínicas observadas neste caso. Aproximadamente 40% de rabdomiossarcomas e 14% de sarcomas neurogénicos ocorrem na área da cabeça e pescoço.4 eles foram incluídos na di-agnose diferencial. Lipossarcoma, fibrosarcoma e condrosarcoma são raros na cavidade oral.; o osteossarcoma geralmente apresenta alterações radiográficas; e o angiosarcoma apresenta uma descoloração púrpura e avermelhada da mucosa.1

Melanoma é comumente uma lesão de cor escura que geralmente começa como um maculo castanho a preto com fronteiras irregulares, mas então uma massa lobulada e indolor se desenvolve. Lesões por satélite são comumente vistas. No entanto, melanomas amelanóticos ocorrem. Cerca de 20% dos melanomas orais contêm tão pouco pigmento que têm uma cor mucosa normal.1 por esta razão, o melanoma é muitas vezes incluído em um diagnóstico diferencial de uma lesão agressiva, porque tem uma reputação de imitar outras entidades patológicas. O linfoma de malte não foi considerado no diagnóstico diferencial deste caso. Geralmente um linfoma não-Hodgkin de baixo grau, linfoma de malte pode se desenvolver em um tumor de alto grau com comportamento agressivo, que pode aparecer como uma massa ulcerada palatal, mas parece difusa e suas fronteiras não são claramente delineadas.10

o diagnóstico diferencial final incluiu: tumor maligno da glândula salivar, sarcoma e melanoma. Foi realizada uma biópsia incisional usando anestesia local. O exame histopatológico microscópico revelou um carcinoma infiltrante com um padrão uniforme, com estruturas de ducto e glândula, o que não fazia lembrar qualquer outro neoplasma maligno das glândulas salivares. A invasão Perineural da bainha nervosa estava presente. O diagnóstico foi adenocarcinoma NOS (não especificado de outra forma). O paciente foi tratado com uma ampla excisão cirúrgica e terapia de radiação adjuvante. O prognóstico para este tumor é pobre, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 56%.5

apresentação do caso 2

um paciente Sul-Americano de 38 anos foi encaminhado para a Universidade Nova Sudeste para o diagnóstico de uma massa no palato lateral Esquerdo. O paciente notou a lesão e um ligeiro inchaço do lado esquerdo do rosto aproximadamente 1 mês antes da consulta. Não foi apresentado nenhum histórico médico, odontológico, familiar ou social significativo. O exame físico mostrou um homem bem desenvolvido e bem nutrido com um pequeno inchaço da face maxilar esquerda (Figura 2). Não foram identificadas febre, dor, hemorragia ou parestesias. Durante o exame intraloral observou-se uma grande massa firme coberta por mucosa normal, ocupando completamente o palato esquerdo (Figura 3).

a lesão estendeu-se desde a linha média palatal até ao fornix do vestíbulo lateralmente e cobriu o cume alveolar numa área edentosa. As bordas desta massa foram fixadas aos tecidos circundantes. Os dentes restantes neste quadrante eram vitais. Não foram encontradas mudanças radiográficas nos filmes panorâmicos, oclusais ou periáficos. O diagnóstico diferencial incluiu: sarcoma, tumor da glândula salivar e linfoma de malte. Uma biópsia incisional foi realizada em ambulatório sob anestesia local. O exame histopatológico revelou Ninhos de células melanocíticas atípicas com elevada actividade mitótica e núcleos pleomórficos. Um diagnóstico de trabalho do melanoma foi renderizado e o paciente foi re-ferred para estudos de tomografia de emissão de positrões (PET). Após consulta médica, varredura de animais e testes de laboratório médico, um diagnóstico definitivo do melanoma primário do fígado foi confirmado. O doente recusou o tratamento e regressou ao seu país de origem.

discussão

o diagnóstico de lesões palatais constitui um desafio para o clínico. O palato é uma área complexa da boca com uma variedade de tipos de tecido nativo que dão origem a uma infinidade de diferentes patologias. Compreender as lesões do palato requer apreciação dos diferentes tecidos nativos da região e da complexidade das glândulas salivares e seus componentes estruturais. Tumores da glândula salivar são separados do resto das patologias palatais devido ao grande número dessas lesões que foram identificadas. O Instituto de patologia das Forças Armadas dos Estados Unidos (AFIP) classificou tumores da glândula salivar nestas categorias: 13 tumores benignos; seis tumores malignos de baixo grau; 10 tumores malignos de grau intermediário; e 13 neoplasias malignas de alto grau.12 o palato posterior é também uma parte do anel da Waldeyer e apresenta numerosos agregados de tecido linfóide normal e protector que podem dar origem ao linfoma.11-14 um número significativo de melanócitos é normalmente encontrado na mucosa palatal; na verdade, o lugar mais comum para um nevo melanocítico e melanomas da cavidade oral é o palato.Aproximadamente 30% dos melanomas surgem de lesões pigmentadas previamente existentes.1,4 epitélio respiratório, nativo do seio maxilar, pode ser a fonte de lesões que aparecem no palato, especialmente na presença de uma comunicação oral-antral.3,15 epitélio escamoso, tecido fibroso, periósteo, músculo esquelético, músculo liso, fibras nervosas, endotélio, osso e tecido adiposo estão presentes em toda a área. A chave para o sucesso no diagnóstico e tratamento de qualquer uma destas lesões é o conhecimento da anatomia das estruturas palatais e um elevado índice de suspeita clínica. O médico astuto vai lembrar que o diagnóstico precoce muitas vezes leva ao melhor prognóstico para o paciente. É, portanto, imperativo que todos os dentistas estejam vigilantes na realização de um cuidadoso exame de câncer de cabeça e pescoço para cada um de seus pacientes.

1.Neville BW, Damm DD, Allen CM, et al. Patologia Oral e Maxilofacial. 2nd ed. Philadelphia, PA; WB Saunders: 2001: 400.

2.Dardick I, Van Nostrand AW. Morfogénese dos tumores da glândula salivar. Um pré-requisito para melhorar a classificação. Pathol Annu. 1987;22:1-53.

3.Batsakis JG. Tumores da cabeça e pescoço. 2nd ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1979: 1-99.

4.Pilch BZ. Patologia cirúrgica da cabeça e pescoço. 1st ed. Philadelphia, PA:Lippincott Williams & Wilkins; 2000: 389-420.

5.Ellis GL, Auclair PL, Atlas of Tumor Pathology: Tumors of the Salivary Glands. Washington DC Armed Forces Institute of Pathology, 1996: 300-373.

6.Rintala AE. Melanoma metastático solitário do palato mole. Am Path Surg. 1987; 5: 463-465.

7.Bongiorno Sr., Arico M. melanoma primário maligno da cavidade oral: um relatório de caso. Int J Dermatol. 2002;41:178-181.

8.Owens JM, Gomez JA, Byers RM. Melanoma maligno do palato de uma criança de 3 meses. Cabeça No Pescoço. 2000;24(1):91-94.

9.Abbasi NR, Shaw HM, Rigel DS, et al. Diagnóstico precoce de melanoma cutâneo. Revisitando os critérios ABCD. J Am Dent Assoc. 2004;292(22):2771-2776.

10.Tan LH. Linfomas envolvendo o anel de Waldeyer: colocação, paradigmas, peculiaridades, armadilhas, padrões e postulados. Ann Acad Med Singapore. 2004; 33(Suppl): S15-S26.

11.Makepeace AR, Fermont DC, Bennett MH. Linfoma não-Hodgkin da nasofaringe, sinusite para-nasal e palato. Clin Radiol. 1989;40(2):144-146.

12.King AD, Kik L, Ahuja AT. Ressonância magnética do linfoma primário não-Hodgkin da amígdala palatina. Br J Radiol. 2001;74:226-229.

13.Bertoni F, Sauna P, Tinquely M, et al. Associação do linfoma gástrico e do anel do Waldeyer. Hematol Oncol. 2000;18(1): 15-19.

14.Saul SH, Kapadia SB. Linfoma secundário do anel de Waldeyer: história natural e associação com doença extranodal prévia. Sou J Otolaryngol. 1986;7(1):34-41.

15.Marx RE, Stern D. Oral and Maxillofacial Pathology: a Rationale for diagnostic and Treatment. 2nd ed. Quintessência Publishing. 2003;725, 736, 833.

Figura 1 Palatal lesão coberta por uma fibrinopurulent membrana.		Figura 2 Apresentação do Caso 2. Observe o pequeno inchaço visível na face maxilar esquerda.
Figura 3 Lesão descobertos no exame intraoral. Descrito como uma massa grande e firme coberta pela mucosa normal e ocupando completamente o palato esquerdo.
Sobre os Autores
Inês Velez, DDS Professor Associado e Diretor da Patologia Oral e maxilo-facial do Serviço Nova Southeastern University Faculdade de Medicina Dentária Fort Lauderdale, Flórida
Michael A. Siegel, DDS Professor e Presidente Departamento de Diagnóstico de Ciências Nova Southeastern University Faculdade de Medicina Dentária Fort Lauderdale, Flórida