Prender a respiração feitiços: Assustador, mas não grave

Jane E. Anderson, MD, e Daniel Bluestone, MD

Entender as características de prender a respiração feitiços e como diferenciá-las das graves condições de ajudar a tranqüilizar os pais para que eles possam lidar melhor com estas alarmante, mas benigno episódios. Uma mãe assustada entra no seu escritório com a sua filha de 15 meses, que acabou de ter um “feitiço azul”.”Sua enfermeira nota que a menina está confortável e alerta e calmamente acompanha a mãe em uma sala de exames. A mãe diz que o ataque ocorreu enquanto ela estava preparando o jantar e sua filha estava brincando na sala de estar. De repente, a mãe ouviu um grito e um estrondo, e correu para a sala de estar para ver sua filha deitada no chão ao lado do Sofá, aparentemente sem respirar, seus lábios azuis. A mãe pegou a criança, que parecia rígida, e começou a ressuscitação boca-a-boca. A criança respondeu rapidamente, respirando fundo, e gradualmente acordou. A mãe então correu para o seu escritório.

este cenário é típico dos feitiços de respiração que até 5% das crianças têm.1 Embora os próprios feitiços sejam auto-limitados e inofensivos, o diagnóstico diferencial inclui doenças mais graves, como a epilepsia. Assim, é importante reconhecer as características características dos feitiços de respiração, distingui-los de outros problemas, e saber como acalmar os medos dos pais.

sequência típica

feitiços de respiração seguem uma sequência estereotipada. O feitiço é provocado por algo que causa raiva, frustração, dor ou surpresa, rapidamente seguido de choro. A criança, em seguida, torna-se quieto, exala, e pára de respirar. Sua cor muda rapidamente (ele se torna pálido ou cianótico). Finalmente, ele perde a consciência e torna-se rígido ou, menos frequentemente, coxeia. Se a criança não respirar durante 10 segundos ou mais, pode ocorrer postura opistotónica com ou sem movimentos clónicos e a criança fica mole. Ele retorna à consciência rapidamente, permanecendo sonolento apenas brevemente antes de retomar a atividade normal. Do início ao fim, o habitual feitiço de suster a respiração dura de dois a 20 segundos. Os feitiços são totalmente involuntários, uma vez que a respiração é realizada após a exalação, não após a inalação.

este cenário varia ligeiramente, dependendo dos dois tipos de feitiços de respiração da criança. Os feitiços cianóticos, ou tipo 1, são normalmente precipitados por um evento que deixa a criança frustrada ou zangada. A criança chora vigorosamente e desenvolve rapidamente apneia e cianose. Ela pode ter opisthotonus, perder a consciência e ficar mancada. Pallid, ou tipo 2, feitiços são mais frequentemente provocados por um evento repentino e inesperado que assusta a criança, como um galo na cabeça ou uma imunização. A criança chora apenas um pouco, torna-se pálida e mole, e pode postura ou mostrar movimentos convulsivos antes de recuperar a consciência. Estes feitiços são por vezes chamados de “respiração branca”, “convulsões anóxicas reflexas” ou “síncope infantil”.”

numa grande série prospectiva, 62% das crianças tinham o tipo cianótico de feitiços e 19% tinham o tipo pálido; 19% das crianças tinham feitiços com características que sugerem ambos os tipos.1 feitiços de respiração também podem ser classificados como “simples” se a criança apenas perde a consciência ou” grave ” quando a atividade de convulsão se segue.Quem recebe feitiços e com que frequência?

a criança com uma história familiar de feitiços de respiração pode estar em maior risco de ter feitiços do que outras crianças, talvez por causa de uma predisposição genética subjacente.1,2 a maioria das crianças que têm feitiços de respiração têm o primeiro feitiço entre 6 e 18 meses de idade. Feitiços de respiração que começam em uma idade mais jovem ou mais velha do que é habitual chamar atenção especial. No período neonatal, quando feitiços podem começar durante a alimentação e mudança de fraldas,1,3 feitiços de respiração são um diagnóstico de exclusão, apelando para um extenso trabalho para eliminar as principais causas do sistema nervoso central, cardíaco, respiratório e metabólico de feitiços cianóticos. Da mesma forma, uma vez que não existem casos documentados de crianças com períodos de espera pela primeira vez aos 4 anos e meio de idade ou mais, uma criança cujos períodos começam tão tarde deve ser cuidadosamente avaliada para tumor da fossa posterior, hidrocefalia aguda, epilepsia e arritmias cardíacas.

uma criança individual pode ter períodos de retenção da respiração uma vez por ano ou muitas vezes num único dia. Um terço das crianças afetadas tem dois a cinco feitiços por dia, enquanto outro terço tem apenas um por mês. Na maioria das crianças, os feitiços atingem o pico entre um e dois anos de idade e, em seguida, gradualmente se tornam menos frequentes. A incidência em meninas e meninos é semelhante, embora alguns estudos mostram uma predominância de Meninos. Estudos da década de 1960 mostram que as crianças com problemas comportamentais, tais como teimosia, desobediência, agressão, tantruns temperados, batidas na cabeça, kyperkinesia, hipersensibilidade ou enurese são mais propensos a ter feitiços de respiração do que outras crianças.1,3 tenha em mente, no entanto, que a percepção dos pais de que os feitiços de respiração são parte de um espectro de maus comportamentos pode colorir seus relatórios, e que feitiços de respiração-holding muitas vezes começam durante um tempo em que as crianças estão mostrando negatividade e comportamento de oposição para demonstrar sua independência. Um estudo mais recente e prospectivo de crianças usando a lista de comportamento infantil e perfil não encontrou diferenças comportamentais significativas entre as crianças com feitiços de respiração e controles, e nenhuma correlação entre a frequência de respiração e pontuações no perfil de comportamento.4

patofisiologia não bem compreendida

feitiços de respiração representam uma interação entre o centro de controle respiratório do sistema nervoso central, o sistema nervoso autônomo, e mecânica cardiopulmonar. Em 1943, pesquisadores mostraram que manobras que estimulam o nervo vago, como valsalva, abrandaram o pulso mais em crianças com feitiços de respiração do que em outras crianças, muitas vezes ao ponto de assistolia e atividade de convulsões hipóxicas. Além disso, crianças com feitiços paliativos eram mais prováveis do que aquelas com feitiços cianóticos de ter assistolia.1,5 pesquisas adicionais levaram os investigadores a concluir que as crianças que têm feitiços paliativos têm uma resposta cardíaca mais intensa à estimulação vagal do que outras crianças.5,6 a fisiopatologia de feitiços cianóticos é mais difícil de explicar, mas uma característica principal parece ser hiperventilação seguida por uma manobra de valsalva que reduz o retorno do sangue ao coração, diminuindo o fluxo sanguíneo cerebral.Feitiços de retenção da respiração também podem ser causados por disfunção regulatória autônoma. Em crianças com períodos paliativos, verificou-se que as quedas na pressão arterial sistólica em pé são maiores do que em outras crianças.Os doentes com períodos cianóticos apresentam aumentos significativamente maiores da frequência cardíaca do que os outros indivíduos quando passam de uma posição deitada para uma posição de pé e uma maior diminuição da pressão arterial diastólica.8

embora o mecanismo fisiológico exacto de feitiços de respiração não seja bem compreendido, é claro que as crianças com feitiços de respiração retêm a resposta diferente a estímulos negativos do que as outras crianças. Certifique-se de enfatizar a natureza involuntária destes episódios durante as discussões com os pais.

deficiência de ferro e feitiços de respiração

a contribuição da anemia para feitiços de respiração é controversa. Os investigadores notaram pela primeira vez em 1963 que as crianças com feitiços de respiração severa tinham níveis de hemoglobina mais baixos do que os controles.9 estudos posteriores mostraram que quando as crianças com feitiços de retenção da respiração são tratadas para anemia, o número de feitiços diminui.11013 o tratamento não diminui feitiços em todas as crianças que estão anêmicas; curiosamente, no entanto, o tratamento com ferro pode diminuir o número de feitiços em crianças que não estão anêmicas.12 um relato de um caso de uma criança de 8 meses que teve um histórico de um mês de feitiços paliativos antes de ser diagnosticado com eritroblastopenia transitória da infância descreve como feitiços de respiração completamente resolvidos após a criança ser tratada com ferro-mesmo antes de seu nível de hemoglobina aumentar.14

alguns observadores especulam que as crianças com anemia diminuíram a oxigenação cerebral e, portanto, são mais susceptíveis a feitiços de respiração do que crianças que não estão anêmicas. Outra explicação para a relação entre anemia e feitiços reside na importância do ferro para o metabolismo da catecolamina e a atividade neurotransmissora. De acordo com esta teoria, as crianças que têm feitiços diminuíram as reservas de ferro devido a uma interacção entre os receptores da eritropoetina, que aumenta durante a hipoxia cerebral, e posteriormente a eritropoiese.15

descartar outras condições

a entidade mais comum no diagnóstico diferencial de feitiços cianóticos e Paliativos é a epilepsia. A maioria das condições no diagnóstico diferencial de feitiços cianóticos, listadas na Tabela 1, pode ser facilmente eliminada com uma história precisa e exame físico. Para feitiços paliativos, o diagnóstico diferencial, listado na Tabela 2, é principalmente síncope, além de epilepsia.5

epilepsia. A tabela 3 mostra como diferenciar feitiços de respiração de epilepsia; quando a criança tem uma lesão na cabeça, dar mais consideração a possíveis convulsões. Um EEG não é normalmente parte do trabalho para feitiços de respiração, a menos que os achados clínicos sugerem epilepsia. Entre os episódios de respiração, os EEGs são normais em 88% das crianças que têm feitiços. Um EEG anormal não implica que o diagnóstico de feitiços de respiração é incorreto, assim como um EEG normal não exclui a possibilidade de epilepsia.

a síndrome de QT prolongado tem sido associada tanto a períodos paliativos como a períodos cianóticos de retenção da respiração. Em crianças com esta síndrome, os feitiços são mais frequentemente precipitados pelo exercício ou excitação do que pela frustração ou medo, então uma criança cujos feitiços começam desta forma deve ter um ECG que é examinado cuidadosamente para o prolongamento do intervalo QT. Devido à gravidade deste diagnóstico, alguns médicos recomendam que todas as crianças com períodos de respiração-holding têm um ECG basal.16

síndrome de Münchausen por procuração, um diagnóstico incomum, é sugerido se um pai relata episódios neurológicos recorrentes e não avaliados e parece ser “médico que faz compras”.”

num doente com um exame neurológico normal e uma história clássica de feitiços respiratórios cujos episódios foram cuidadosamente observados, o diagnóstico é geralmente claro. Uma vez que os pais podem não reconhecer o evento precipitante ou notar as mudanças na cor da pele da criança, pedindo-lhes para gravar um episódio pode permitir uma avaliação mais detalhada do evento. Os únicos testes de diagnóstico a considerar são um ECG para descartar intervalo QT prolongado e uma contagem sanguínea completa com ferritina sérica para procurar deficiência de ferro. Uma história atípica ou um exame neurológico que não é completamente normal justifica uma avaliação diagnóstica adicional.

a visão longa

em cerca de metade das crianças com períodos de respiração, os episódios resolvem-se aos 5 anos de idade. Com a idade de 6 anos, 90% dessas crianças já não têm feitiços, e com a idade de 71Ž2 nenhum deles tem.1,3 isto é válido para feitiços cianóticos e pálidos.

apesar das alterações no EEG associadas à hipoxia, as crianças que têm períodos respiratórios não estão em risco de sequelas do sistema nervoso central. Também não são mais prováveis do que outras crianças serem mentalmente retardadas ou terem epilepsia. No entanto, a síncope é mais comum em pacientes que têm uma história de feitiços de respiração. As crianças não morrem de feitiços de respiração, embora isso seja o que os pais temem. O único caso relatado de uma morte associada a um feitiço descreve uma criança que tinha sido “ressuscitada” com compressões pulmonares vigorosas, enquanto deitado em seu estômago, uma posição que não é mais recomendado para essas manobras. O paciente provavelmente morreu por aspiração.17

assim, as crianças que têm períodos de respiração não têm taxas de morbilidade ou mortalidade mais elevadas do que as outras crianças. Deixa isto claro quando falares com os pais. O guia pai acompanhante oferece mais conforto sobre a natureza benigna destes feitiços.

o tratamento em grande parte tranquiliza

ver uma criança parar de respirar e ficar azul sem tomar qualquer tipo de ação é difícil o suficiente para um pediatra; imagine como isso deve parecer impossível para um pai. A maioria dos cuidadores sentem que têm de fazer alguma coisa, e as intervenções incluíram virar a criança de cabeça para baixo, salpicar o rosto da criança com água fria, e instituir a reanimação cardiopulmonar. Que a criança imediatamente começa a respirar novamente, muitas vezes convence os pais que seus esforços foram bem sucedidos.

o aspecto mais importante do tratamento, então, é tranquilizar a família que os episódios são inofensivos. Os pais precisam saber que os episódios são involuntários e que a criança vai começar a respirar espontaneamente sem ação parental. Mas há formas de os pais ajudarem.

Home management. Os pais podem ajudar uma criança que está tendo um episódio, certificando-se de que ela está em um lugar seguro e posição. Diga-lhes para deitarem a criança de costas, idealmente numa superfície acolchoada, como um chão alcatifado. A posição horizontal foi mostrada há muitos anos para melhorar a circulação cerebral.18 novos dados de investigação confirmam que a síncope neurocardiogénica, assístole e isquemia cerebral podem ser prolongadas se uma criança permanecer em pé 7 e os mesmos efeitos podem ocorrer em crianças com períodos de retenção da respiração.

depois de dar este passo, um dos pais que não consegue observar o feitiço sem intervir pode precisar de sair da sala. Certifique-se de que os pais entendem que sair não é perigoso e que a reacção excessiva pode ser.

crianças cujos feitiços cianóticos são precipitados pela frustração podem parecer estar manipulando seus pais desde que os episódios da criança surgem quando seus pais dizem Não. Os pais dessa criança podem achar difícil estabelecer limites. Deixe-os saber que as crianças que reagem à frustração com a respiração – holding precisam de limites bem definidos ainda mais do que outras crianças fazem. Uma vez que eles aprendam as regras, eles vão experimentar menos frustração e chorar menos frequentemente do que quando os limites eram obscuros, iniciando assim menos episódios de respiração-holding. Uma boa ilustração deste conceito, com o qual os pais podem facilmente identificar, é o que acontece quando as crianças entre 6 e 12 meses de idade fuss e fret quando eles são colocados em uma cadeirinha de carro. Se os pais são consistentes em insistir na cadeirinha do carro, a criança pára de se rebelar e se contenta em sentar-se nela.

gestão médica. Um ensaio terapêutico de ferro é apropriado em crianças que têm períodos de respiração. Sugerimos 6 mg / kg / dia durante pelo menos três meses. A maioria dos médicos acredita que os anti-convulsivos não são benéficos. Devido à aparente associação de feitiços de respiração com desregulação autônoma, no entanto, atropina pode ser útil. Deve ser utilizado apenas para ataques paliativos graves e frequentes em consulta com um neurologista ou cardiologista.

ajudar os pais a lidar com

” Como Pode o meu filho ser normal se ele às vezes pára de respirar e fica azul?”Os pediatras podem achar difícil convencer os pais de que a criança que tem feitiços de respiração é saudável e não requer testes de diagnóstico extensos ou que os feitiços são involuntários. Os pais podem procurar uma segunda opinião, Procurando um diagnóstico diferente ou um tratamento alternativo. Ao compreender as características dos feitiços de respiração e como diferenciá-los de doenças mais graves, os pediatras podem tranquilizar OS Pais de que o seu filho é perfeitamente normal e impedi-los de rotular o seu filho “mau” ou “vulnerável”.”

DR. ANDERSON é professor clínico associado de Pediatria no UCSF/ Mount Zion Medical Center, San Francisco.

Dr. BLUESTONE é professor clínico assistente de Pediatria e Neurologia, Universidade da Califórnia, São Francisco.

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GUIA PARA os PAIS

A criança que prender a respiração feitiços

O problema

Cerca de 5% das crianças têm prender a respiração feitiços. Estes feitiços involuntários seguem um evento como cair ou ser assustado, frustrado ou irritado. Normalmente começam quando um bebé tem entre os 6 e os 18 meses de idade e desaparecem aos 5 ou 6 anos. Eles podem acontecer uma ou duas vezes por dia, ou uma ou duas vezes por mês. Não são perigosos e não têm nada a ver com epilepsia.Imediatamente após um acontecimento perturbador, a criança dá um ou dois longos gritos. Ele então sustém a respiração depois de exalar até os lábios ficarem azulados e ele desmaiar. (Segurar a respiração quando frustrado e ficar vermelho sem desmaiar é comum e não considerado anormal.) Um terço destas crianças também têm algumas contracções musculares ou Punhetas durante alguns dos ataques. A criança está normalmente a respirar normalmente e está completamente alerta menos de um minuto após um período de retenção da respiração.

a solução

tratamento durante períodos de respiração. Estes feitiços são inofensivos e param sempre sozinhos. Tempo alguns feitiços usando um relógio com uma segunda mão, uma vez que é difícil estimar o comprimento de um ataque com precisão. Certifique-se de que a criança está deitada de costas para aumentar o fluxo sanguíneo para a cabeça (esta posição também pode impedir alguns movimentos musculares). Não comeces a ressuscitar,é desnecessário. Além disso, não coloque nada na boca do seu filho, pode causar asfixia ou vómitos.

tratamento após um período de retenção da respiração. Quando o feitiço acabar, dá um abraço ao teu filho e vai à tua vida. Uma atitude relaxada é o melhor. Se tens medo, não deixes que o teu filho saiba. Se o seu filho teve um ataque de raiva antes do feitiço porque queria o seu caminho, não ceda a ele depois do feitiço.

prevenção de ataques respiratórios. Feitiços que resultam de uma queda ou um susto repentino não podem ser evitados. A maioria dos feitiços que são desencadeados pela raiva também são involuntários. Se o seu filho tem mais de 2 anos e está a ter feitiços diários, no entanto, ele provavelmente aprendeu a despoletar alguns deles. Isso muitas vezes acontece quando os pais correm para a criança e pegá-lo cada vez que ele começa a chorar ou dar-lhe o seu caminho, assim que o feitiço acaba. Se você evitar estas respostas, seu filho não terá um número indevido de feitiços. Ligue para o nosso gabinete se::

• o seu filho sustém a respiração por mais de um minuto (pelo relógio) ou os seus feitiços são diferentes dos descritos aqui. Ligue para o nosso gabinete durante horas regulares se::
  • o seu filho fica pálido em vez de azulado durante os ataques.
  • os músculos ocorrem durante o ataque.
  • o seu filho é um comedor exigente e pode ser deficiente em ferro (uma condição que pode estar associada a feitiços de respiração).
  • seu filho tem mais de um feitiço por semana (para que possamos ajudá-lo a evitar que eles se tornem mais frequentes).
  • você tem outras perguntas ou preocupações sobre o suspiro. Adapted from Schmitt BD: Your Child’s Health, ed 2. New York, NY, Bantam Books, 1999
    Jane Anderson. Feitiços de respiração: assustador, mas não Sério. Pediatria Contemporânea 2000; 1: 61.