Recuperação Funcional Após a Reabilitação, para Cerebral Avc

Cerebral isquêmico e avc hemorrágico são causas importantes de morbidade neurológica aguda,1234 representando de 2% a 3% das 600 000 traços que ocorrem anualmente nos Estados Unidos. Embora as síndromes clínicas, complicações e mecanismos fisiopatológicos subjacentes tenham sido bem caracterizados,há menos 145 dados disponíveis sobre o resultado após acidente vascular cerebral aguda. A maioria dos estudos que examinaram prognósticos expressaram resultados em termos de sobrevivência ou dependência, quer no momento da alta de cuidados agudos ou após durações relativamente curtas de acompanhamento.267891011 nos últimos anos,a taxa de mortalidade diminuiu, 1011 em grande parte devido ao diagnóstico prévio facilitado pela TC e ressonância magnética, bem como tratamento cirúrgico precoce de hidrocefalia e compressão do tronco cerebral, que frequentemente complicam acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico no contexto agudo.145

entre os sobreviventes de acidente vascular cerebral, existem relativamente poucos dados detalhados sobre o resultado funcional, o grau de incapacidade e o tempo de recuperação após a alta de cuidados hospitalares agudos. Estas informações podem ser de utilidade prática para aconselhar os doentes individuais e orientar as decisões terapêuticas nas fases aguda e subaguda.Realizámos um estudo retrospectivo de doentes internados num hospital de reabilitação após um novo acidente vascular cerebral. O principal objetivo da nossa pesquisa foi quantificar as mudanças no resultado funcional após um programa de reabilitação em internato. Objectivos secundários foram identificar variáveis presentes na altura do AVC agudo que eram importantes indicadores do resultado e descrever o estado funcional antes e depois da terapêutica de reabilitação em acidente vascular cerebral isquémico versus hemorrágico cerebelar. A nossa hipótese primária era que uma excelente recuperação funcional ocorre frequentemente após a terapêutica de reabilitação para enfarte isquémico cerebelar, apesar de uma significativa deficiência funcional no início da terapêutica. As nossas hipóteses secundárias eram que o resultado funcional após a terapia de reabilitação pode estar relacionado com variáveis facilmente identificáveis presentes no estágio agudo após o AVC e que a hemorragia cerebelar pode estar associada a uma maior deficiência funcional no início e no fim da terapia de reabilitação do que a encontrada com o enfarte cerebelar.

Métodos de

Utilizando uma grande base de dados de todos os pacientes admitidos para Spaulding de Reabilitação do Hospital (Boston, massachusetts) com um diagnóstico de um novo avc isquêmico ou acidente vascular cerebral hemorrágico, nós retrospectivamente identificados todos os casos consecutivos de novo cerebelar curso admitidos entre 1º de janeiro de 1996 e 31 de dezembro de 1999. Os critérios de inclusão foram uma indicação primária para a admissão para reabilitação inpatient da primeira hemorragia cerebelar ou enfarte cerebelar (com e sem alterações hemorrágicas secundárias) e disponibilidade de Dados completos de medida de independência funcional (FIM). Os critérios de exclusão foram uma indicação primária para a reabilitação em regime de internamento para além de um novo acidente vascular cerebral (incluindo insuficiência funcional relacionada com acidente vascular cerebral anterior ou outra doença neurológica), ausência de dados de neuroimagem e morte durante a terapêutica de reabilitação em regime de internamento.

depois que os casos foram identificados, os registros médicos foram revistos, e a informação demográfica, clínica e neuroimaging foi abstraída. Apresentando características clínicas no momento da hospitalização aguda foram registrados a partir de informações de referência e classificado como (1) vertigo/vômitos/ataxia/dor de cabeça sem outros déficits, (2) alteração do nível de consciência, com ou sem outros sintomas, (3) hemiparesia, com ou sem outros sintomas, ou (4) outros síndrome. Quando disponíveis, A tomografia computadorizada original e a ressonância magnética foram obtidas a partir do Hospital de referência e revisadas pelo neurorradiologista do estudo, que atribuiu o território do infarto cerebelar de acordo com os mapas vasculares descritos por Tatu e colegas de trabalho.Quando os exames não puderam ser obtidos, foi extraída informação neuroimaging a partir de dados de referência fornecidos pelo Hospital de cuidados agudos. As condições de co-morbilidade pré-existentes foram marcadas por um de nós (P. J. K.) de acordo com o índice Charlson. Este instrumento validado atribui uma pontuação ponderada variando de 0 a 6 para cada paciente com base no número e na gravidade da pré-especificadas de comorbidade médica de condições e, com base no ajuste de risco de mortalidade associado a cada comorbidade diagnóstico e é um forte preditor independente de 1 ano a sobrevivência após a internação.13

o estado funcional foi medido com os componentes motor e cognitivo do FIM, 14151617 que foi obtido prospectivamente no momento da admissão (AFIM) e descarga (DFIM) para todos os doentes por médicos treinados na utilização da escala. O FIM é uma escala de 18 itens que mede a independência em tarefas envolvidas na alimentação, preparação, curativo, Higiene Pessoal, mobilidade e cognição. Os indivíduos são pontuados de 7 (totalmente independente) para 1 (totalmente dependente ou não testável) em cada item, com uma pontuação de 126 indicando total independência funcional. O FIM demonstra tanto a validade do conteúdo quanto da construção, é sensível a pequenas alterações após o AVC, e correlaciona-se fortemente com medidas de estado neurológico pós-choque, como a escala dos Institutos Nacionais de acidentes vasculares cerebrais.14151617 informações de acompanhamento foram obtidas por entrevista telefónica, que foi validada para a administração do FIM.Após obtenção do consentimento informado, foi obtida uma pontuação de seguimento do FIM (FFIM) do doente ou do prestador de cuidados.

análise estatística

as medidas dos resultados primários foram DFIM total e FFIM total. Testes t de duas amostras e testes exatos de Fisher foram usados para comparar características do paciente entre os subgrupos de enfarto e hemorragia. Uma vez que as pontuações de FIM não estavam normalmente distribuídas, testes medianos e coeficientes de correlação de Spearman foram usados para examinar a relação univariada entre preditores e resultados, e análises de regressão múltipla foram realizadas nas fileiras das Pontuações de FIM. As variáveis independentes incluíam idade, tipo de AVC (enfarte ou hemorragia), extensão do AVC (envolvimento cerebelar isolado versus envolvimento cerebelar mais cerebral/envolvimento Hemisférico cerebral), síndrome clínica de apresentação aguda, comorbidades pré-existentes (pontuação Charlson), AFIM total e território arterial envolvido (subgrupo enfarte apenas). O estudo foi aprovado pelo Conselho de revisão Institucional do Hospital de reabilitação de Spaulding.As características basais da coorte do estudo são apresentadas na Tabela 1. Cinquenta e oito casos foram identificados que cumpriam os critérios de inclusão (37 homens, 21 mulheres; 49 enfartes, 9 hemorragias). Quinze casos com enfartes (30%) tiveram 1 ou mais enfartes adicionais nos hemisférios cerebrais ou tronco cerebral, enquanto 1 (11%) dos casos de hemorragia também tiveram uma pequena hemorragia extracerebelar (no lóbulo frontal direito). Não houve diferenças significativas na idade, sexo ou pontuação Charlson no subgrupo com hemorragia em comparação com a do infarto.As características clínicas da coorte são apresentadas na Tabela 2. As síndromes clínicas iniciais no momento da apresentação ao hospital de cuidados agudos foram classificadas em 4 categorias com base no efeito esperado no resultado funcional (Tabela 2). Todos os doentes foram submetidos a neuroimaging, 54 (93%) por CT e 39 (67%) por IRM. Os filmes originais estavam disponíveis para revisão em 71% (41/58) dos casos. A informação relativa à distribuição arterial de enfarte encontrava-se disponível em 92% (45 / 49) de casos de enfarte (Quadro 2). Globalmente, 43 doentes (74%) foram tratados clinicamente e 15 (26%) foram submetidos a cirurgia (drenagem ventricular ou craniectomia suboccipital com ressecção do tecido cerebelar necrótico). Embora a média de reabilitação de internação hospitalar foi significativamente maior no hemorragia subgrupo que no enfarte subgrupos (P=0,05), sem diferença estatisticamente significativa na média aguda de internação hospitalar foi de presentes (P=0.09) (Tabela 2).

Resultado Funcional

Na admissão para o centro de reabilitação, a hemorragia subgrupo teve mais prejuízo funcional importante do que o enfarte subgrupo, tanto para o total AFIM (P=0,006) (Tabela 3) e para o motor (P=0,04) e cognitivo (P=0,01) FIM subclassificações. No entanto, não se verificaram diferenças estatisticamente significativas entre os subgrupos no total de DFIM (P=0, 1) ou na alteração FIM da reabilitação internada (ΔFIM) (P=0, 16).

Na hora da alta da internação de reabilitação, quase 80% dos pacientes com infarto cerebelar tinha FIM escores >72 (correspondente, em média, mínima ou nenhuma assistência necessária para os itens medidos), considerando que dois terços tinham FIM escores >90 (correspondente, em média, a independência funcional). Entre os 30 doentes com enfarte para os quais estavam disponíveis dados da FFI, 87% necessitavam de assistência mínima ou inexistente e 83% eram classificados como independentes. Quase 30% (n = 8) deste grupo tinham pontuações máximas de FIM no seguimento, indicando não haver défices residuais nos itens medidos. Estes achados são particularmente notáveis dado que um terço do grupo original de pacientes com enfarte teve 1 ou mais enfartes adicionais no tronco cerebral ou hemisférios cerebrais.

em contraste com estes achados, apenas 50% e 40% dos pacientes com hemorragia cerebelar tiveram pontuações de FIM correspondentes a assistência mínima / SEM e independência funcional, respectivamente, no momento da descarga. Não foi possível chegar a conclusões sobre a recuperação funcional a longo prazo nos pacientes com hemorragias, porque os dados da FFIM estavam disponíveis para apenas 2 casos.

informação de acompanhamento estava disponível em 78% dos casos (45/58). O intervalo médio entre o início e o seguimento do acidente vascular cerebral foi de 19, 5 meses (intervalo de 3 a 41 meses). Treze doentes (22%; 10 enfartes, 3 hemorragias) tinham morrido na altura do seguimento. Foram obtidos dados da FFI relativos a 32 (71%) dos restantes 45 casos (30 enfartes, 2 hemorragias). A mediana global da FFIM foi de 123, 5 (Tabela 3). Aquando do exame da alteração da FIM no tempo para o grupo enfarte, verificou-se uma nítida melhoria entre a admissão e o acompanhamento (P<0, 001).

para o coorte para o enfarte, foram realizadas análises univariadas e multivariadas com DFIM (n=49) e FFIM como variáveis dependentes. Em análise univariada, a mediana do DFIM foi significativamente superior nos casos em enfarte que apresentou agudamente vertigens/ataxia/vómitos/cefaleias sem hemiparesia ou consciência diminuída (P=0, 01) e nos casos com AFIM mais elevado (P=0, 001). A mediana do DFIM foi significativamente mais baixa entre os doentes que apresentaram de forma aguda uma redução da consciência (P=0, 02) e os doentes com envolvimento do território da artéria cerebelar superior (SCA) (P=0.3), com tendência para a diminuição do DFIM nos doentes com enfarte do cerebelo e extracerebelar (P = 0, 07). Na análise multivariada, AFIM (P=0,0001), apresentação com alterações da consciência (P=0,005), comorbidade pontuação (P=0,05), e o SCA do miocárdio (P=0,04) foram preditores independentes de DFIM.

a análise dos preditores de FFIM no subgrupo enfarte (n=30) foi limitada devido à pequena dimensão da amostra. Em análise univariada, a idade (P=0, 03), a pontuação de Charlson (P=0, 05), e AFIM (P=0, 001) foram os únicos preditores independentes significativos da FFIM. Na análise multivariada, tanto a pontuação Charlson (P=0, 01) quanto AFIM (P=0, 0001) previram independentemente o FFIM.

discussão

estes dados confirmam e prolongam relatórios anteriores indicando que a excelente recuperação funcional ocorre frequentemente entre os sobreviventes de enfarte cerebelar.691011 além disso, os dados fornecem novas informações sobre as variáveis clínicas presentes no momento da hospitalização aguda que previam significativamente a recuperação funcional após a terapia de reabilitação internada e o resultado funcional a longo prazo. No geral, descobrimos que a maioria dos pacientes na coorte eram moderadamente incapacitados no momento da admissão à reabilitação em internamento, atingiam pontuações FIM consistentes com a independência funcional no momento da alta, e continuaram a melhorar funcionalmente após a alta.

em comparação com os doentes com enfarte do cerebelo, os doentes com hemorragia cerebelar tiveram maiores graus de deficiência funcional na admissão e na descarga de reabilitação hospitalar, a maior parte dos quais foi atribuída a uma maior deficiência nos itens medidos pelo índice motor FIM. Apesar do pequeno tamanho do subgrupo de hemorragia, incluímos estes casos na análise porque eles fornecem uma visão sobre a deficiência inicial e subsequente recuperação destes pacientes em comparação com aqueles com infarto cerebelar. No entanto, estes achados devem ser considerados preliminares até que sejam realizados estudos mais detalhados do resultado funcional após hemorragia cerebelar.Como previsto pela experiência clínica, encontrámos fortes correlações entre o resultado e o estado funcional no início da terapêutica de reabilitação e as condições de co-morbidez pré-existentes, medidas pela pontuação Charlson. Talvez menos esperado, descobrimos que a síndrome clínica no momento da apresentação ao hospital de cuidados agudos também estava altamente correlacionada com o resultado funcional pós-reabilitação. A correlação positiva entre o resultado e a síndrome de apresentação da vertigem/vómitos/ataxia/cefaleia reflecte provavelmente um envolvimento cerebelar isolado sem enfarte cerebral ou um efeito de massa significativo. Inversamente, a forte correlação inversa entre o resultado e o Nível alterado de consciência na apresentação está provavelmente relacionada com hidrocefalia precoce e/ou compressão do tronco cerebral associada com grandes derrames cerebelares. Este achado é consistente com outros estudos1011 que relataram que o nível reduzido de consciência na apresentação inicial está fortemente correlacionado com o mau resultado.

descobrimos que os doentes com enfarte do território do Cha tiveram resultados funcionais significativamente piores após reabilitação hospitalar. Outros descreveram resultados contraditórios no que respeita ao resultado após enfarte do miocárdio. Um estudo relatou uma boa recuperação num grupo com uma elevada frequência de enfarte parcial do território do SCA.No entanto, um relatório mais recente descreveu deficiências mais graves associadas à SCA em comparação com a artéria cerebelar inferior posterior (PICA) e a artéria cerebelar inferior anterior (AICA) enfarte, o que é consistente com os nossos achados.A explicação para esta observação não é clara. Pode estar relacionado com a compressão cerebral mais frequente devido ao efeito de massa de grandes enfartes ou possivelmente ao envolvimento de estruturas anatômicas fornecidas pela SCA que são importantes para o controle motor, como o núcleo dentado e pedúnculo cerebelar superior, que transporta a maioria das fibras da via motora eferentes.11

estudos anteriores também descreveram o resultado após acidente vascular cerebral, geralmente em termos de estado neurológico ou incapacidade no seguimento. Kase e coworkers9 descreveram 66 doentes com enfarte do cerebelo nos territórios da PICA e da SCA que foram estudados em condições hospitalares de tratamento agudo. Entre os doentes com enfartes PICA, a mortalidade foi de 17%, enquanto que 50% apresentavam sequelas neurológicas no momento da alta hospitalar aguda. No grupo SCA, a mortalidade foi de 7%, 67% foram minimamente incapacitados, e 23% estavam neurologicamente intactos no momento da alta hospitalar aguda. Macdonell e colegas (8) relataram 30 pacientes com infarto cerebelar que foram acompanhados por uma média de 21 meses. No momento da alta hospitalar aguda, 23% tinham morrido, 17% eram totalmente dependentes, 20% eram ambulatórios com aids ambulante, e 40% tinham sinais neurológicos leves ou não residuais. Um adicional de 17% teve AVC recorrente após a alta que resultou em morte ou incapacidade grave. Um study11 Japonês relatou valores semelhantes aos nossos achados em 282 pacientes com infarto cerebelar. Aos 3 meses, 69% eram independentes, 26% eram parcialmente/completamente dependentes, e 5% tinham morrido. Jauss e outros 10 relataram recentemente que 74% dos 84 doentes com enfarte do cerebelo tinham pontuações Rankin consistentes com a independência aos 90 dias.

o nosso estudo tem certas limitações que devem ser tidas em conta na interpretação destes resultados. Em particular, nossos achados podem não ser generalizados para todos os pacientes com acidente vascular cerebral, mas são susceptíveis de ser representativos da recuperação apenas no subgrupo de pacientes que são submetidos a terapia de reabilitação internada. Este viés de consulta provavelmente resultou na exclusão de certos doentes, quer porque foram considerados demasiado debilitados ou não suficientemente debilitados para serem candidatos adequados a terapia de reabilitação em regime de internamento. Este é particularmente provável ter sido um fator no que diz respeito ao subgrupo de pacientes com hemorragia cerebelar, que são mais propensos a morrer ou ser severamente incapacitado durante a estadia hospitalar aguda. Além disso, o efeito limite do FIM pode torná-lo insensível aos défices residuais das actividades de vida diária, que são importantes para a vida na comunidade após a alta hospitalar. Além disso, não usamos uma medida de qualidade de vida para avaliar os efeitos residuais do acidente vascular cerebral no domínio físico, psicológico, social e econômico, que são importantes do ponto de vista do paciente.19 finalmente, por causa da indisponibilidade de alguns dos exames TC e RMN originais, contamos com dados de referência que descrevem as localizações anatômicas do acidente vascular cerebral em alguns casos, o que pode ter levado à imprecisão na atribuição da distribuição vascular do infarto para alguns destes pacientes.Apesar destas considerações, o estudo apresenta várias vantagens. Primeiro, medimos o comprometimento funcional e a recuperação, que é de maior relevância para o paciente do que as medidas do déficit neurológico pós-choque. Em segundo lugar, o uso do FIM em vez da pontuação Rankin modificada permitiu uma quantificação mais precisa da melhoria funcional, porque o FIM é mais altamente sensível à mudança ao longo do tempo. Em terceiro lugar, descrevemos novas informações relativas a preditores significativos de pós-reabilitação e resultado a longo prazo, que podem ser de utilidade prática na determinação do prognóstico no momento da apresentação aguda. Em quarto lugar, as condições de co-morbilidade pré-existentes foram tidas em conta na análise, que utilizou uma escala ponderada e validada. Por último, foram avaliados os resultados a longo prazo após a alta hospitalar, uma vez que foram obtidas informações de acompanhamento em 75% dos casos.

globalmente, os dados fornecem uma descrição mais detalhada dos factores que afectam o resultado funcional após o acidente vascular cerebral cerebelar do que anteriormente. São necessários estudos adicionais de grupos maiores de doentes que incluam medidas de função e qualidade de vida. Estes dados irão melhorar a determinação do prognóstico na fase aguda e podem ajudar a aperfeiçoar estratégias para a terapia de reabilitação.

notas