síndrome de insensibilidade androgênica parcial (PAIS) é um transtorno XY 46 da diferenciação sexual,onde há uma perda de funções dos receptores androgênicos (ARs). PAIS é uma condição causada por mutação no gene AR (Xq11–12) que codifica para AR.Reportamos o caso de um recém-nascido de uma gravidez controlada e não complicada. Ele foi o segundo filho de um pai de origem italiana e uma mãe Dominicana que eram saudáveis e não relacionados. Os exames pré-natais de ultra-som foram normais e sugeriram uma criança do sexo feminino. Os parâmetros registados à nascença incluíram: peso, 2862 g( -0,12 SD); comprimento, 46,5 cm (-0,62 SD); perímetro da cabeça, 35cm (1,16 SD); e pontuação Apgar, 8-9. A criança tinha genitália ambígua e hiperpigmentada, com um 1.Tubérculo genital de 5cm com meato urinário hipospádico, jantes de labia escrotal simétrica, fundidas na sua porção posterior, e sem abertura vaginal ou testículos na palpação, correspondendo a Prader 4-5(Fig. 1). A criança teve uma ligeira dificuldade respiratória secundária à hipertensão pulmonar com cardiomiopatia hipertrófica não obstructiva que se resolveu em duas semanas. O equilíbrio ácido-base e os níveis de sódio e potássio estavam normais. A ecografia Abdominal realizada no primeiro dia de vida mostrou uma estrutura consistente com o útero e uma cavidade endometrial cheia de fluido. Não foram observados ovários ou testículos.
Os resultados de testes hormonais realizada na primeira semana de vida: LH0.1IU/mL; FSH, de 0,4 mIU/mL; testosterona, 152ng/dL; o cortisol, 7µg/mL; ACTH, de 23,3 pg/mL; androstenediona, 5.5 ng/mL; DHEAS, 159µg/mL; aldosterona, 1428pg/mL; 17-hidroxiprogesterona, 9ng/mL; renina, de 12,2 ng/mL/h; e 17-beta estradiol12pg/mL; dihidrotestosterona, 28.2 ng/dL; todos eles estavam dentro dos valores normais. Os resultados dos testes subsequentes incluído 11-deoxycortisol, 6.15 ng/mL; deoxycorticosterone 3ng/mL; inibina B, 99pg/mL; e anti-Müllerian hormônio, 18.8 ng/mL, também dentro dos níveis normais para a idade.
cariótipo foi de 46, XY, consistente com uma doença de 46,XY de diferenciação sexual com genitália ambígua, e um estudo para a microdeleção no gene SRY foi normal. Foram solicitadas análises do gene receptor androgénio e do gene SRD5A2, associados à deficiência de 5-alfa-redutase, porque a mãe nasceu na região da República Dominicana onde esta síndrome foi notificada.
Serial anulação cystourethrography mostrou uma uretra do sexo masculino com a morfologia do seio urogenital, e repetir a ultra-sonografia em 10 dias de vida revelou a presença de paravesical estruturas consistentes com gônadas sem folículos dentro, 0,8 cm e 1 cm de tamanho. Com base na constatação de 46,XY genética, o sexo, a produção do normal os níveis de testosterona através de uma estrutura diferente da glândula adrenal (em uma provável tecido testicular, possivelmente, no gonad), a uretra com o comprimento de curso e das características masculinas, e um pênis de tamanho aceitável, e depois de acordo com os departamentos de endocrinologia pediátrica e cirurgia e neonatologia, e a família, a criança foi atribuído um do gênero masculino em 18 dias de vida.
aos 36 dias de vida, a criança foi submetida a cirurgia para hérnia inguinal-escrotal esquerda, consistindo em orquiopexia e biópsia gonadal. Uma autópsia testicular revelou hipoplasia marcada das células germinais (tipo IOF Nistal et al.1) e gonadal 46,cariótipo XY.
quando confrontado com um recém-nascido com genitália ambígua e uma estrutura consistente com um útero em ultra-sonografia de emergência, o diagnóstico mais provável é a virilização de uma mulher de 46,XX, e a causa mais comum é a hiperplasia adrenal congênita devido à deficiência de 21-hidroxilase. Quando um sexo genético de 46,XY é mostrado,o transtorno de 46, XY da diferenciação sexual é mais complexo de caracterizar.2 a análise do gene SRY, o principal gene envolvido na diferenciação gonadal primária, foi normal. Restos da Vagina e do útero podem corresponder a uma síndrome persistente do ducto mülleriano devido à deficiente produção de hormônios anti-Müllerianos ou deficiência de receptores. A subvirilização poderia ser por sua vez devido a PAIS, embora isso não seja geralmente associado com remanescentes Müllerianos. 5-alfa-redutase deficiência poderia explicar, em parte, a condição, e a mãe veio de Las Salinas,3 a área na República Dominicana, onde esta doença foi descoberta, mas onde há também uma alta taxa de ovotesticular quimera e gonadal mista dysgenesia. Outros sintomas associados que envolvem doença renal, alterações cerebrais, ou hipertrofia cardíaca, tais como a síndrome do leopardo, são improváveis, mas devem ser avaliados com base em achados.
estudo Molecular do gene AR detectado aos dois meses em C.1139c>g mutação com a substituição da prolina na posição 380 pela arginina, associada a IPA, o que confirmou o diagnóstico. Esta mutação só foi notificada num outro doente (Audi et al.) 4 da Gâmbia com restos de PAIS e Müllerian. O estudo do gene SRD5A2 mostrou uma alteração na homozigose na posição 265 (C. 265C> G), com a substituição da leucina pela valina (P.Leu89Val), de significado incerto.5
PAIS é uma doença recessiva associada a X causada por mutações no gene AR. Este gene está localizado na região Xq11-12 e codifica para AR.Apenas ocorrem mutações AR em 20% dos doentes com IPA. A prevalência de PAIS é desconhecida devido à variabilidade das suas manifestações clínicas e à existência de formas atípicas. Estima-se que os IPA podem ser 10 vezes menos comuns do que a síndrome de insensibilidade androgênica completa (ISC). Os PAIS ocorrem em 46, indivíduos XY com um espectro clínico altamente variável, de feminização quase completa a masculinização quase normal, através de indivíduos com ambiguidade sexual Franca. A variabilidade clínica reflecte os diferentes tipos de mutações que podem afectar o gene AR. O fenótipo predominantemente masculino exibe micropenis, hipospadia variável e criptorquidismo. Durante a puberdade, são observadas a aparência e o desenvolvimento mamário (ginecomastia). O fenótipo predominantemente feminino mostra clitoromegalia, labia fundida e pêlos púbicos durante a puberdade. As formas mais ambíguas são descobertas no nascimento ou durante a infância. A classificação fenotípica mais adequada não é a classificação Prader, mas a de Quigley et al.7 (Fig. 2). Os órgãos genitais internos, derivados do ducto Wolffiano, podem ser parcialmente ou totalmente desenvolvidos, enquanto os testículos são mais frequentemente indescendidos (na região inguinal ou escroto/labia majora), têm poucas ou nenhumas células germinativas, e são mais suscetíveis a malignização na idade adulta. Embora tenha sido relatado que não deve haver Müllerian remanescentes, tem havido relatórios individuais e a persistência dessas estruturas em pacientes com CAIS8–10 ou PAIS, como ocorreu em nosso paciente; o mecanismo desta associação não foi claramente bem elucidada. O prognóstico depende do grau de ambiguidade genital e da adaptação física e psicossocial ao sexo atribuído. Podem ocorrer complicações na idade adulta, com uma maior tendência para a malignidade das gónadas, infertilidade e osteoporose.
classificação fenotípica de Quigley.
Quando genitália ambígua existir, de gênero, de atribuição é urgente, mas o processo complexo que requer avaliação por uma equipe multidisciplinar, abrangendo a família, neonatologists, radiologistas, cirurgiões pediátricos, endocrinologistas e psicólogos. O género deve ser atribuído o mais rapidamente possível, mas apenas quando estiverem disponíveis informações adequadas, no melhor interesse do recém-nascido.11