uma mulher de 45 anos com história de hipertensão e colite ulcerosa apresenta ao ED uma dor de cabeça que começou há 2 semanas e não desapareceu. Ela acredita que é por causa de sua pressão arterial alta (na triagem, nota-se ser de 200/108). Esta manhã acordou com dormência no lado esquerdo da cara, náuseas, vómitos e dificuldade em andar. No exame físico, nota – se uma queda facial esquerda, uma deriva do pronador esquerdo, e andar instável. Ela está fora da janela de activação do alerta de AVC da sua instituição. Obtém-se uma TAC à cabeça, o que demonstra um enfarte talâmico certo. Devido aos sintomas, suspeita de uma possível causa incomum do AVC, e faz uma TAC venografia, que revela a presença de trombose venosa cerebral.
o que é a trombose venosa cerebral do seio (CVST)?
CVST é a oclusão completa ou parcial de veias cerebrais ou seios durais secundários a um trombo intraluminal. É uma condição relativamente rara, com uma incidência anual de 0,2 a 0,5 por 100.0001. Ele é 3 vezes mais comum em mulheres, e é freqüentemente associada com sinusite, infecções de ouvido, trauma, cirurgia, estados de hipercoagulabilidade, medicamentos, como pílulas anticoncepcionais orais (OCPs), esteróides e doenças hematológicas e condições inflamatórias como a colite ulcerativa (UC) e Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES).2
como se apresenta a trombose venosa cerebral?
a dor de cabeça é o sintoma mais comum associado ao CVST. Embora os personagens da dor possam ser variáveis entre os indivíduos, a dor muitas vezes começa gradualmente, e o progresso em gravidade ao longo de um período de dias. Em alguns casos, o CVST pode causar convulsões, déficits neurológicos focais, e pode até progredir para a encefalopatia em casos graves.2-5
como é que trabalha um doente para suspeita de CVST?
os doentes com suspeita de trombose venosa cerebral devem ser submetidos a imagiologia venosa. The American Heart Association/ American Stroke Association (AHA/ASA) 2011 guidelines indicate that both CT head with venography and MRI head with venography are considered adequate tools for evaluating CVST.6 embora a angiografia de subtração digital continua a ser o padrão-ouro para o diagnóstico de CVST, este é cada vez menos utilizado dada a precisão de imagens não-invasivas.
vários estudos examinaram o papel dos níveis de d-dímero na avaliação dos doentes para a CVST.7-9 embora não existam diretrizes formais para a implementação desta prática clínica, a utilidade pode ser estritamente limitada a pacientes de baixo risco,8 como os dados indicam que d-dímero pode imprecisamente excluir pacientes com doença subaguda ou crônica.9
como se trata uma trombose do seio venoso cerebral?
a anticoagulação sistémica é a base da terapêutica para a CVST. Contraintuitivamente, este é frequentemente o caso mesmo na presença de hemorragia intracraniana associada, embora alguma controvérsia permanece na literatura.
o corpo da literatura é em grande parte limitado a 2 RCTS.O primeiro foi feito em 1991 teve de ser interrompido precocemente devido à mortalidade no grupo placebo.O segundo foi feito em 1999, sem diferença estatisticamente significativa entre os grupos anticoagulantes e não anticoagulantes.Um estudo observacional mais recente mostrou uma mortalidade mais baixa do que a anteriormente relatada, e acredita-se que esta seja parcialmente secundária à adoção mais ampla de anticoagulação.Há também casos de sucesso notificados com trombectomia ou terapêutica trombolítica local.No entanto, isto é geralmente reservado para casos graves.Devem ser considerados antibióticos nos casos em que se suspeite de uma infecção concomitante . Os doentes com CSVT devem ser admitidos, quer na UCI, quer na unidade de desclassificação, dependendo da gravidade da doença.Qual é o prognóstico da trombose venosa cerebral?
se não for tratada, a CVST pode passar de cefaleias a convulsões, enfarte unilateral ou bilateral com défices neurológicos focais, a pressão intracraniana elevada, hérnia e morte. No passado, “morte ou dependência” foi relatada como alta como 39%, no entanto, mais recentemente como baixo como 13%.Esta pode ser secundária à melhoria do reconhecimento, à melhoria geral dos cuidados críticos ou, possivelmente, a uma maior adopção da anticoagulação sistémica no tratamento da CVST.
resumo
CVST é um diagnóstico inoportuno devido à sua elevada mortalidade se não for tratado. CVST suspeito em doentes com agravamento gradual da dor de cabeça e défices neurológicos focais, especialmente se forem de alto risco (les, UC, APC, procedimentos, trauma ou infecção). O tratamento envolve anticoagulação e admissão a cuidados neurológicos.
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