Vasto Medial resposta oblíquo Muscular Morfologia em Primárias e Recorrentes Lateral Patelar Instabilidade

Resumo

morfologia do vasto medial resposta oblíquo (VMO) do músculo no anatômica definição de um instável patela não foi descrita. Portanto, o objetivo deste estudo foi investigar os parâmetros morfológicos do músculo VMO que delineiam a sua importância na manutenção da ocorre a estabilidade articular. Oitenta e dois indivíduos consecutivos foram prospectivamente incluídos neste estudo. Os grupos eram compostos por trinta pacientes com uma deslocação patelar primária aguda, trinta pacientes com deslocamento patelar recorrente e vinte e dois controles. Os grupos foram ajustados de acordo com o sexo, idade, Índice de massa corporal e atividade física. A ressonância magnética foi usada para medir a área transversal da VMO, a angulação da fibra muscular e a extensão craniocaudal do músculo em relação à patela. Não foi encontrada diferença significativa em relação a todos os parâmetros medidos de VMO entre a deslocação primária, a deslocação recorrente e os sujeitos de controlo com uma tendência observada apenas para a área transversal da VMO e a angulação da fibra muscular da VMO. Este achado é notável por que atrofia do VMO tem sido sugerido muitas vezes para desempenhar um papel importante na fisiopatologia de uma articulação patellofemoral instável.

1. Introdução

deslocamento patelar Lateral (LPD) afecta predominantemente adolescentes e adultos jovens e fisicamente activos. Tipicamente, o LPD é caracterizado por um desequilíbrio entre os estabilizadores ativos, passivos e estáticos da articulação patellofemoral . A variabilidade individual acentuada dos factores de risco anatómicos foi também descrita neste grupo de doentes . Além disso, a função dos músculos do quadríceps, em especial do vasto medial resposta oblíquo (VMO) muscular, tem sido sugerida a desempenhar um papel importante na estabilidade do ocorre comum, nomeadamente no que respeita à patelar shift, tilt patelar e a força necessária para deslocar a patela lateralmente .

Considerando que a atrofia do VMO, desequilíbrio do VMO/vastus cutaneus (VL) força, e alterado neuromuscular calendário das diferentes partes do músculo quadríceps têm sido descritas em ocorre dor (PFP) síndrome , a literatura carece de dados comparáveis em pacientes com lateral patelar instabilidade. Em particular, não foi descrito o efeito estabilizador do VMO no ambiente anatômico típico de uma patela instável (displasia trochlear, patella alta, e aumento da tuberosidade tibial-distância do sulco trochlear). Além disso, não é claro se a atrofia do VMO precede o LPD primário ou se desenvolve secundariamente como consequência da inibição da dor e da inactividade física após deslocamentos recorrentes. Portanto, parece imperativo para verificar o valor do VMO na estabilidade do ocorre comum, não só no que diz respeito à típica condições anatômicas observadas em LPD, mas também à luz dos conceitos atuais que favorecem o tratamento não-tratamento primário, luxação patelar, que, assim, visando restabelecer e fortalecer o aparelho extensor do joelho para evitar que novos episódios da LPD . Assim, o objetivo deste estudo foi investigar a morfologia do VMO em uma coorte de deslocadores patelares primários e recorrentes, medidos por três parâmetros.: a área transversal do músculo, a angulação da fibra muscular e a extensão craniocaudal do VMO em relação à patela. Foi colocada a hipótese de que estas características morfológicas do VMO estão diminuídas em pacientes com LPD recorrente, mas não em LPD primário, em comparação com um grupo de controle assintomático.

2. Materiais e métodos

2.1. Participants

After approval by our institutional review board (IRB ref. número 13/5/09), foi realizado um estudo-piloto que incluiu oito doentes com LPD primário agudo, oito doentes com LPD recorrente e oito doentes controlo (sexo masculino/feminino 4/4 em cada grupo). A power analysis (free GPower Software, Version 3.1.3.) revelou que um mínimo de oitenta e um indivíduos seriam necessários para uma potência observada (probabilidade de 1 erro) de 90%. Consequentemente, um total de oitenta e dois indivíduos consecutivos foram prospectivamente incluídos neste estudo. Os grupos eram compostos por trinta pacientes com LPD primário agudo, trinta pacientes com deslocamento patelar recorrente e vinte e dois pacientes de controle sem qualquer histórico médico relacionado com a articulação patellofemoral. Os grupos foram ajustados de acordo com o sexo, idade, Índice de Massa Corporal (IMC) e atividade física de acordo com o questionário de Baecke (Tabela 1). Um diagnóstico de LPD foi baseado na história médica, um exame clínico completo e critérios de imagiologia por ressonância magnética (MRI) de LPD, conforme publicado anteriormente . Foram realizadas investigações de IRM no prazo de 10 dias após a lesão em ambos os indivíduos primários de LPD (mediana de 6 dias desde a lesão até IRM) e de controlo (mediana de 7 dias desde a lesão até IRM) num esforço para minimizar o enviesamento relacionado com a atrofia muscular em consequência do descanso físico após a lesão. Foram efectuadas investigações de IRM no grupo recorrente de LPD num intervalo sem dor.

Para todos os assuntos, os critérios de exclusão foram qualquer preexistente joelho transtornos (exceto prévia de uma luxação patelar na crônica LPD subgrupo), antes de qualquer cirurgia do joelho, fraturas do fémur distal ou tibial cabeça, multiligament articulação do joelho lesão, e a ressonância magnética realizada no prazo máximo de dez dias após a lesão. Deslocamentos patelares traumáticos que ocorreram como resultado de trauma direto na patela medial ou uma queda na articulação do joelho com deslocamento patelar concomitante também foram excluídos.

2.2. A avaliação da imagem foi obtida em todos os pacientes para medir a área transversal do VMO, a angulação das fibras musculares do VMO e a extensão craniocaudal do VMO em relação à patela. Foram realizadas investigações de ressonância magnética com o joelho em extensão completa e o músculo quadriceps relaxado. As medições foram obtidas utilizando as ferramentas de anotação de uma estação de trabalho do sistema de arquivo e comunicação de imagens (PACS) (Centricity, GE Healthcare, St.Gilles, Reino Unido). Em primeiro lugar, o diâmetro máximo da patela e o eixo longitudinal do eixo femoral (linha tracejada) foram estabelecidos no plano sagital central [Figura 1 (a)]. Neste plano sagital, foi identificada a fatia transversal correspondente localizada no polo patelar proximal [linha sólida vermelha na Figura 1(a)] [Figura 1 (C)]. Usando esta imagem transversal como fatia de referência, um observador treinado mediu manualmente a área da secção transversal VMO nesta fatia e nas fatias adjacentes, rectas acima e abaixo desta fatia de referência (MRI espessura da fatia 3.5 mm) desenhando contornos de desarticulação em torno dos limites musculares (linha sólida vermelha e linhas sólidas brancas nas Figuras 1 b)-1 d). Todas as três medições da área transversal foram incluídas a um valor imitando a estrutura muscular tridimensional do VMO. Em seguida, a fatia de referência da Figura 1(C) foi utilizada para determinar a fatia sagital correspondente localizada centralmente no músculo VMO (linha pontilhada na Figura 1(C)). O eixo longitudinal do eixo femoral foi atribuído a este plano correspondente [linha tracejada na Figura 2 (a)]. Este plano sagital, mostrado na Figura 2 (a), foi então usado para medir a angulação da fibra muscular em relação ao eixo longitudinal do eixo femoral. Finalmente, para determinar a extensão craniocaudal do VMO em relação à patela, o ponto final mais caudal do VMO foi determinado em um plano sagital (ponto vermelho na Figura 2(a)). Este ponto foi então atribuído ao plano sagital correspondente localizado centralmente através do eixo longitudinal da patela [Figura 2 (b)]. A extensão do VMO craniocaudal foi então medida como a distância entre este ponto e o polo patelar proximal (seta de duas cabeças na Figura 2(b)).

Figura 1

Medição do VMO área da seção transversal. O eixo longitudinal da patela e do eixo do eixo do eixo femoral (linha tracejada) foram estabelecidos no plano sagital central (a). Nesta imagem sagital, a fatia transversal correspondente localizada no polo patelar proximal, indicada pela linha vermelha (c), e as fatias adjacentes localizadas acima (b) e abaixo (D) esta fatia de referência foram identificadas. Estes planos transversais foram usados para medir a área transversal da VMO desenhando manualmente contornos de desarticulação em torno dos limites musculares (linhas sólidas em (b-c)). Além disso, a imagem de referência transversal (c) foi utilizada para determinar a fatia sagital correspondente localizada centralmente no músculo VMO (linha pontilhada na alínea c)).

Figura 2

Medição do músculo VMO-fibra de angulação e da extensão crânio-caudal do VMO. Este plano sagital identificado pela linha pontilhada na Figura 1(C) foi usado para medir a angulação músculo-fibra VMO. Em primeiro lugar, o eixo longitudinal do eixo femoral indicado na Figura 1(A) foi determinado neste plano correspondente (linha tracejada). A angulação da fibra muscular foi então avaliada em relação ao eixo longitudinal do eixo femoral. Para medir a extensão craniocaudal do VMO em relação à patela, o ponto final mais caudal do VMO foi determinado em um plano sagital (ponto vermelho na Figura 2(a)). Este ponto foi então atribuído a um plano sagital correspondente localizado centralmente através do eixo longitudinal da patela (b). A extensão do VMO craniocaudal foi então medida como a distância entre este último ponto e o polo patelar proximal (seta de duas cabeças).

além disso, os principais parâmetros anatômicos do LPD (displasia troclear, altura patelar e distância TT-TG) foram avaliados como anteriormente publicado. A displasia troclear foi avaliada por ressonância magnética transversal e classificada de acordo com o sistema descrito por Dejour et al. . Para melhorar a confiabilidade do trochlear displasia de classificação, nós integrada Dejour 4-grau de classificação (Tipo A–D) 2-a classificação de nível de sistema que foi recentemente recomendada: de baixo grau (tipo A) e de alto grau de trochlear displasia (tipos B–D) . A altura patelar foi avaliada usando imagens ponderadas sagittal T1 de acordo com o índice Insall e Salvati, que é uma proporção de comprimento do tendão patelar patelar para a maior dimensão patelar sagittal . Por último, a distância TT-TG foi avaliada de acordo com o método de Schoettle .

2.3. Análise estatística

os dados são apresentados como valores médios e desvios-padrão. O teste exato de Fisher foi usado para avaliar valores categóricos e um teste t não emparelhado foi usado para comparar os meios. Uma análise de Sentido Único da variância (ANOVA) seguida do teste de Dunnett foi usada para comparar os grupos de estudo com o grupo de controle. Para estudar a fiabilidade intra e interobservadora, duas séries de medição realizadas em 15 IRM aleatórias foram desenhadas repetidamente por 1 observador com um intervalo de 2 semanas ou independentemente por 2 observadores diferentes. A fiabilidade foi avaliada utilizando a correlação (Pearson r) entre as duas séries de medição ou a diferença média (teste t) entre estas séries. Todas as análises foram realizadas usando o programa Prism GraphPad (versão 4; GraphPad Software, San Diego, CA, EUA). Um valor < 0, 05 foi considerado significativo.

3. Os resultados

os dados demográficos dos grupos de estudo e controlo são apresentados na Tabela 1. Em comparação com o grupo de controle, ambos os deslocadores primários e recorrentes mostraram o perfil de risco anatômico típico de instabilidade patelar lateral com um sulco troclear displásico, patella alta, e aumento da distância TT-TG (Tabela 2). No entanto, não foi encontrada diferença significativa em relação a todos os parâmetros medidos de VMO entre deslocamento primário, deslocamento recorrente e indivíduos de controlo (Tabela 3). A extensão do VMO craniocaudal foi em média de 14 mm em todos os grupos (), com uma tendência observada apenas para a área transversal do VMO e a angulação da fibra muscular do VMO entre os sujeitos de controle e LPD. O grupo de controle exibiu um aumento médio de 14% e 16% na área transversal de VMO em comparação com os grupos LPD primário e recorrente (), respectivamente, e a angulação da fibra muscular VMO em média 2° e 4° mais inclinada nos sujeitos de controle em comparação com os valores obtidos nos grupos LPD primário e recorrente (), respectivamente. A fiabilidade intra e interobservadora foi altamente correlacionada para todos os parâmetros medidos, sem qualquer variabilidade média significativa observada entre todas as séries de medição (Quadro 4).

4. Discussão

O objetivo do presente estudo foi investigar, em clínicas e anatômicas configurações do primárias e recorrentes LPD, os parâmetros morfológicos do músculo VMO que delineiam a sua importância na manutenção da ocorre a estabilidade articular. Os principais achados deste estudo indicam que a morfologia da VMO não difere significativamente em pacientes com deslocamento patelar primário ou recorrente em comparação com um grupo de controle assintomático. Esta conclusão é notável, em que a fraqueza do VMO tem sido freqüentemente sugerido a desempenhar um papel importante na fisiopatologia da instabilidade ocorre comum ; além disso, a restauração da força do quadríceps, em particular o VMO, tem sido considerada um imperativo objetivo de neutralizar ocorre maltracking .

embora vários estudos anatómicos e biomecânicos in vitro tenham atribuído o papel de estabilizador activo da articulação patellofemoral ao músculo VMO , faltam evidências claras sobre o seu efeito estabilizador real em condições clínicas. Usando joelhos cadavéricos, Sakai et al. encontrou um aumento do deslocamento lateral patelar entre 0 ° e 15° da flexão do joelho ao simular fraqueza do VMO. Da mesma forma, quando o VMO foi relaxado, a força necessária para deslocar a patela lateralmente foi reduzida aproximadamente 30% entre 20° e 90° da flexão do joelho . No joelho estendido, no entanto, em que a patela é menos estável, Esta perda de estabilidade foi reduzida para apenas 14%. Além disso, a geometria trochlear groove e as estruturas retinaculares mediais, isto é, o ligamento patellofemoral medial (MPFL), contribuem mais significativamente para a estabilidade da patela à medida que o joelho se aproxima da extensão completa. Assim, o VMO não foi estabelecido como o estabilizador patelar mais importante in vitro . Com efeito, os resultados clínicos do nosso estudo apoiam esta anterior avaliação in vitro, na medida em que não observámos uma diferença significativa entre os sujeitos de controlo e de teste em todos os parâmetros de VMO medidos. Além disso, nossos dados de estudo indicam que os procedimentos de realinhamento proximal dos tecidos moles que visam fortalecer o efeito estabilizador do VMO podem muitas vezes não abordar a principal patologia do LPD em pacientes com fatores predisponentes anatômicos. Até certo ponto, nossa descoberta pode oferecer uma explicação para o porquê dessas técnicas extra-anatômicas produzirem taxas relativamente altas de redislocalização enquanto aumentam as pressões mediais patellofemorais .

a área transversal do músculo é indicativa da capacidade de produção de força de um músculo e pode ser fiavelmente medida por IRM . Além disso, a tensão da VMO que se aplica medialmente e posteriormente também pode ser influenciada pela angulação da fibra muscular da VMO e a extensão craniocaudal do músculo. Em estudos anteriores, a angulação músculo-fibra VMO mostrou variar entre 42° e 52° . Estes dados estão de acordo com a orientação da fibra muscular observada em nosso grupo de controle. Embora não alcançando significância estatística, a angulação da fibra muscular nos grupos primários e recorrentes de LPD foi, em média, 2° e 4° plana, respectivamente. Não é claro se este achado representa uma característica preexistente do LPD ou uma condição pós-traumática. No entanto, as partes distais do VMO estão intimamente ligadas à MPFL. Assim, alguns autores argumentam que uma lesão da MPFL em sua origem femoral é muitas vezes acompanhada por danos ao VMO, que é rasgado progressivamente em uma direção proximal, perdendo assim sua orientação transversal correta . Tem sido sugerido, portanto, que a reparação MPFL também deve incluir o reatachment do VMO distally para o adductor Magnus tendon .Este estudo pretende fornecer uma análise mais detalhada das características antropométricas do músculo VMO na instabilidade patelar lateral. Tanto quanto sabemos, este é o primeiro estudo a avaliar a morfologia do VMO em deslocamento patelar primário e recorrente. O estudo também correlaciona esta informação com o ambiente clínico e anatômico típico do LPD. Os resultados obtidos desta investigação indicam que, no contexto clínico do LPD, o músculo VMO desempenha apenas um papel secundário na complexa interacção entre os diferentes estabilizadores da articulação patellofemoral. Estes achados estão de acordo com os de estudos recentes que apontam para uma mudança para longe dos princípios anteriores que sustentaram a restauração da força quadríceps e funcionam como imperativo para uma recuperação bem sucedida na síndrome PFP . No entanto, os resultados desta investigação devem ser interpretados dentro dos limites do estudo. Primeiro, medimos três parâmetros morfológicos do VMO para ser indicativo da capacidade de produção de força do músculo. No entanto, a insuficiência de VMO também pode ser atribuída a uma disfunção de timing neuromuscular ou um desequilíbrio entre o VMO e o VL. Portanto, não podemos excluir o papel de tais outros fatores na instabilidade patellofemoral. Como os pacientes normalmente não estão cientes da iminente deslocação patelar, não é possível realizar eletromiografia antes de um primeiro episódio de LDP. Além disso, um estudo recente que utilizou um método de Avaliação por IRM funcional muscular não conseguiu demonstrar um padrão alterado de activação muscular em doentes com PFP . No presente estudo, não foi possível cegar os investigadores quanto às imagens obtidas de sujeitos de controlo ou pacientes com LPD, o que foi ainda mais sublinhado pela presença de múltiplos achados de imagem associados com LPD. Notavelmente, os sujeitos de controlo não estavam em óptima saúde músculo-esquelética. As investigações de IRM realizadas devido a lesão aguda indicaram uma lesão meniscal em 4 doentes, lesão anterior do ligamento cruzado em 14 doentes, lesão posterior do ligamento cruzado em 1 doente, e nenhum padrão relevante de lesão em 3 Doentes. Nenhum dos indivíduos do grupo de controlo se queixou de problemas relacionados com o joelho antes do momento da lesão, e nenhum relatou problemas relacionados com a articulação patellofemoral. Além disso, não fomos capazes de calcular o volume exato do músculo VMO. Assim, medições de área transversal foram realizadas em três alturas diferentes para imitar a estrutura muscular tridimensional do VMO, embora não exatamente representando o volume muscular do VMO. Finalmente, enquanto os grupos foram ajustados de acordo com o sexo, IMC e atividade física, a Idade Média foi de 23,9, 19,4 e 21,3 anos () nos grupos controle, LPD primário e LPD recorrente, respectivamente. Enquanto essas diferenças de idade atingiram significância estatística, duvidamos que tais diferenças introduziram viés significativo para os resultados dados ajustes satisfatórios para os outros três parâmetros de sexo, IMC e atividade física.

5. Conclusão

os resultados deste estudo indicam que a morfologia da VMO não difere significativamente em doentes com luxação patelar primária ou recorrente em comparação com os controlos assintomáticos. Este achado é notável por que atrofia do VMO tem sido sugerido muitas vezes para desempenhar um papel importante na fisiopatologia de uma articulação patellofemoral instável.

conflito de interesses

os autores não relatam qualquer potencial conflito de interesses.

contribuição dos autores

Peter Balcarek contribuiu para a concepção do estudo, avaliação de dados, escrita do papel e aprovação final. Swantje Oberthür, Stephan Frosch e Jan Philipp Schüttrumpf contribuíram para a aquisição de dados. Klaus Michael Stürmer contribuiu para a avaliação de dados e aprovação final.