prin definiție, trichiaza este o anomalie dobândită a pleoapelor în care există o creștere greșită a genelor cu poziția normală a marginii capacului (vezi Figura 1). Genele errante pot provoca iritarea suprafeței oculare și pot amenința ulcerarea și cicatrizarea vederii. Trichiaza este adesea confundată cu distichiaza și mai frecvent cu pseudotrichiaza în care pozițiile anormale ale capacului determină cilia să fie în contact cu globul. În funcție de distribuție, trichiaza poate fi focală, segmentară sau difuză. Cauzele trichiazei sunt numeroase, iar strategiile de management sunt dictate de numărul de gene errante, distribuția lor și patologia de bază.
anatomie relevantă
confluența pielii pleoapelor și a conjunctivei tarsale formează marginea pleoapelor. La această joncțiune mucocutanată se află „linia gri”, formată dintr-o bandă specializată de orbicularis pretarsal, descrisă pentru prima dată de anatomistul francez Jean Riolan în secolul al 17-lea.1 genele, care numără aproximativ 100 în capacul superior și 50 în cel inferior, provin anterior tarsului, trec între linia gri și restul orbicularului pretarsal, ieșind din piele la marginea capacului anterior. Orificiile glandei meibomiene sunt aliniate între genele și linia gri.
etiopatogeneza
orice afecțiune care provoacă cicatrizarea plăcii tarsale și a conjunctivei poate provoca o direcție greșită a genelor. Cauzele pot fi clasificate după cum urmează:
1) Trauma
Figura 1. Genele trichiatice din capacul superior se freacă de cornee. (Imagini curtoazie Ann P. Murchison, MD.)
• arsuri termice pe față, capace
• modificări Post-chirurgicale, de exemplu, repararea ectropionului
2) infecții
• Trachoma. Trachoma este principala cauză infecțioasă a orbirii la nivel mondial și, în general, este a opta cea mai frecventă boală orbitoare.2 în prezent este endemică în 57 de țări, dintre care majoritatea se află în Africa Subsahariană și Asia.3 Trichiaza Trachomatoasă este rezultatul infecțiilor multiple cu Chlamydia trachomatis încă din copilărie, ducând la inflamația cronică și cicatrizarea conjunctivei tarsale, numită patognomonic linia Arlt.
• Herpes zoster. Pleoapele sunt frecvent implicate în herpes zoster oftalmic. Pacienții pot dezvolta blefarită, ceea ce duce la infecții bacteriene secundare, cicatrici și trichiasis.
3) boli autoimune
• pemfigoid cicatricial ocular. Aceasta este o subclasă a pemfigoidului membranei mucoase care afectează predominant conjunctiva. OCP este un răspuns de hipersensibilitate de tip II cu anticorpi care se leagă în zona membranei bazale, ceea ce duce la activarea complementului și recrutarea celulelor inflamatorii. Eliberarea citokinelor determină activarea fibroblastelor, cu progresia ulterioară spre cicatrizare.
• Sindromul Stevens-Johnson. Aceasta este o reacție severă de hipersensibilitate mediată de celule la medicamente sau antigene modificate prin expunerea la medicament. SJS provoacă morbiditate oculară severă. Faza acută se caracterizează prin cruste hemoragice severe ale capacului, conjunctivită pseudomembranoasă sau membranoasă, care progresează spre cicatrizarea severă a capacelor și conjunctivei în stadiile tardive.
4) Inflamație
• Blefarită. Cazurile de blefarită de lungă durată duc la cicatrizarea pleoapelor.
• Keratoconjunctivită Vernală. Aceasta este o tulburare bilaterală recurentă mediată de IgE, care implică în primul rând conjunctiva tarsală superioară.
Tabelul 1. Trichiaza trachomatoasă, indicii diagnostice
• pacient din zone endemice
• cicatrizarea conjunctivei tarsale superioare
• linia lui Arlt—bandă orizontală groasă și densă de cicatrizare conjunctivală
• una sau mai multe gene care ating globul sau dovezi de epilare
• Herbert pits—depresiuni mici, pigmentate la nivelul limbului superior care sunt reziduurile
ale foliculilor limbali
• opacitatea corneei
există inflamație conjunctivală severă și cicatrici însoțite de keratopatia secundară datorată apoziției strânse dintre inflamate conjunctiva și epiteliul cornean.
tablou clinic
simptome: pacienții pot fi asimptomatici sau pot prezenta o serie de simptome care includ senzație de corp străin, roșeață, lăcrimare, durere și fotofobie.
semne :la fiecare pacient trebuie efectuată o examinare amănunțită a segmentului anterior pentru a evalua distribuția genelor trichiatice, a elucida cauza principală și a exclude diagnosticul diferențial. Tabelul 1 enumeră indicii de diagnostic care vor ajuta la obținerea cauzei principale a trichiazei.
deși trachomul este neobișnuit în Statele Unite, oftalmologul general ar putea întâlni un număr mare de cazuri de trachom în timpul călătoriilor de serviciu în străinătate sau în imigranții recenți din zonele endemice. Este responsabilitatea fiecărui oftalmolog să identifice și să trateze fiecare caz de trichiază trahomatoasă, pentru a se asigura că obiectivul OMS de eradicare a trahomului orbitor până în 2020 devine realitate.
Diagnostic Diferențial
1) Pseudotrichiasis. Așa cum am menționat mai devreme, pseudotrichiaza apare în stabilirea malpoziției capacului, inclusiv entropion (vezi Figura 2) și epiblefaron.
• Entropion. Modificările involuționale sunt cea mai frecventă cauză a entropiei și afectează în primul rând pleoapa inferioară. Rareori, entropionul poate apărea din cauza condițiilor care provoacă cicatrizarea și scurtarea lamelei posterioare, cum ar fi trachomul, OCP și alte boli buloase, leziuni chimice, radioterapie și traume. Entropionul funcțional poate fi testat verificând laxitatea capacului și solicitând pacientului să închidă ochii cu forță, observând rotația genelor spre glob.
Herpes zoster Ophthalmicus
• pacient vârstnic în anii 60 și 70
pemfigoid Cictricial Ocular
• cicatrici Forniceale • blistere ale mucoasei orale
Sindromul Stevens-Johnson
• istoricul consumului de droguri• Symblepharon
keratoconjunctivita vernală
• băieți tineri (vârsta medie 7 ani)
dificultatea de a distrage capacul departe de glob sugerează cicatrizarea lamelei posterioare.
• Epiblefaron. Aceasta este o anomalie congenitală a capacului în care pielea și orbicularul pretarsal suprascriu marginea capacului, determinând ca genele să fie îndreptate vertical împotriva suprafeței oculare. Este frecvent la copiii de origine asiatică și observat la scurt timp după naștere.
2) Distichiasis. Distichiaza este o tulburare rară definită ca creșterea anormală a genelor din orificiile glandelor meibomiene de pe lamela posterioară a plăcii tarsale, provocând un al doilea rând aberant de gene (vezi Figura 3). Poate fi congenital sau dobândit. Forma congenitală apare atunci când o celulă germinală epitelială primară destinată diferențierii într-o glandă meibomiană a tarsului se dezvoltă într-o unitate pilosebacee. Poate fi izolat sau asociat cu ptoză, strabism, defect cardiac congenital sau disostoză mandibulofacială. În forma dobândită, există metaplazie și dediferențierea glandelor meibomiene în foliculii de păr, secundar unor afecțiuni precum arsuri chimice severe, SJS, OCP sau blefaroconjunctivită cronică.
Managementul Trichiazei
nu sunt necesare proceduri de diagnostic în managementul trichiazei. Cu toate acestea, biopsia conjunctivală poate fi efectuată dacă se suspectează trachoma sau SJS.
managementul Medical: tratamentul trichiazei este în primul rând chirurgical. Măsurile medicale vizează controlul simptomelor și tratarea stării de bază.
• lubrifianții, cum ar fi lacrimile artificiale și unguentele, asigură ameliorarea efectelor iritante ale frecării genelor.
• terapia imunomodulatoare și terapia sistemică de susținere sunt utilizate în OCP și SJS. • o singură doză de azitromicină reduce, de asemenea, ratele de recurență a trichiazei postoperatorii cu o treime comparativ cu tetraciclina topică în zonele endemice de trachom.4Managementul chirurgical
multe proceduri au fost descrise pentru tratamentul trichiazei.
• epilarea mecanică cu forceps este o metodă temporară simplă de îndepărtare a genelor direcționate greșit, dar genele cresc înapoi în trei până la șase săptămâni. Cilia ruptă este adesea mai iritantă pentru cornee decât genele lungi mature. În ciuda acestor dezavantaje, epilarea este ieftină și este în general acceptabilă pentru pacienți ca modalitate de tratament.6
• electroliza folosind un curent electric de înaltă frecvență este o procedură utilă pentru câteva gene izolate, dar are o serie de dezavantaje. Are o rată ridicată de recurență, provoacă cicatrizarea marginii adiacente a pleoapelor și poate fi obositoare atât pentru pacient, cât și pentru chirurg.
Figura 2. Entropion cu pseudotrichiasis.
Figura 3. Distichiasis.
• crioterapia este eficientă pentru trichiaza segmentară. Crioprobul este aplicat pe segmentul afectat timp de aproximativ 25 de secunde, lăsat să se dezghețe și apoi recongelat timp de 20 de secunde (tehnică dublă de îngheț-dezgheț). Genele sunt apoi îndepărtate mecanic cu forceps. Complicațiile includ edemul, necroza, pierderea pigmentării pielii, deteriorarea glandelor meibomiene și pierderea funcției celulelor calciforme.a) fotocoagularea cu laser cu Argon poate fi efectuată pentru a Abla câteva gene izolate. În acest sens, laserul este tras în adâncurile pleoapei, la baza genelor rătăcitoare pentru a cauteriza foliculul, care este apoi scos. Prin urmare, această procedură funcționează cel mai bine la persoanele pigmentate. Complicațiile includ hipopigmentarea ușoară și crestarea capacului.8
B) laserul cu diodă de 810 nm este un instrument eficient în tratamentul trichiazei.9 Lungimea impulsului utilizat este de aproximativ 50 ms, iar intensitatea energetică este de aproximativ 50 J/cm2. Pacientul ar putea necesita patru până la cinci ședințe la patru până la șase săptămâni distanță.
C) epilarea cu laser rubin este, de asemenea, o opțiune viabilă și bine tolerată pentru ameliorarea simptomelor de trichiasis.10
• Trephination este o tehnică nouă în care foliculii genelor sunt tăiați cu o microtrefină de 1,0 mm.11 Aceasta este o tehnică sigură, eficientă și rapidă, cu mai puține complicații și mai puține cicatrici.11
• chirurgia care implică rezecția pentagonală cu grosime completă sau excizia rotației lamelare anterioare poate fi efectuată pentru trichiaza segmentară rezistentă la alte metode de tratament.
• o procedură chirurgicală simplă în care lamela anterioară este îndepărtată și pleoapa este lăsată să se vindece prin granulare spontană, a fost descrisă pentru trichiasis sever.12
Managementul Pseudotrichiazei
• Entropion. Consolidarea retractoarelor inferioare ale capacului (procedura Jones) și a benzii tarsale laterale pot fi utilizate pentru cazurile cu laxitate orizontală a capacului. Fractura tarsală cu repoziționarea marginii capacului anterior și grefele membranei mucoase sunt tehnici pentru cicatrizarea lamelară posterioară care provoacă entropion cicatricial.
• Epiblefaron. Rezoluția spontană cu vârsta este regula. Procedura Hotz (excizarea unei benzi de piele și mușchi sub marginea capacului și fixarea pliului pielii pe placa tarsală) poate fi efectuată pentru cazuri persistente.
Managementul Distichiazei
epilarea Mecanică, electroliza, radiochirurgia sau criochirurgia pot fi utilizate pentru a avea grijă de al doilea rând aberant de gene. Cu toate acestea, spre deosebire de genele trichiatice, în distichiasis arborele ciliului rulează un curs circular de la bulb la suprafață, făcând distrugerea cu un ac epilator imprevizibil. Rezecția internă a genelor sub o clapă musculară a pielii sau o combinație de despicare a capacului și crioterapie poate fi eficientă. Recenzie
Dr. Kleinberg este orbit and Skull base fellow la Spitalul Wills Eye. Ea se va alătura Worcester Oftalmologie Associates în Worcester, Mass., în această vară. Dr. Srinivasan este oftalmolog din India și este în prezent cercetător la Wills Eye Hospital.
1. Mackie IA. Mușchiul lui Riolan: acțiune și indicații pentru injectarea de toxină botulinică. Ochi 2000; 14: 347-352.
2. Resnikoff s, Pascolini D, Mariotti s, Pokharel G. magnitudinea globală a deficiențelor vizuale cauzate de erorile de refracție necorectate în 2004. Bull Organ Mondial De Sănătate 2008; 86:63-70.
3. Mariotti s, Pascolini D, Rose-Nussbaumer J. Trachoma: magnitudinea globală a unei cauze prevenibile a orbirii. Br J Oftalmol 2009;93:563-568.
4. Vest S, vest e, Alemayehu W, Melese M, și colab. Azitromicina cu doză unică previne reapariția trichiazei după intervenția chirurgicală: studiu randomizat în Etiopia. Arch Ophthalmol 2006:124: 309-314.
5. Li H, Ezra D, Burton M, Bailly M. doxiciclina previne remodelarea matricei și contracția prin fibroblaste conjunctivale derivate din trichiasis. Invest Ohthalmol Vis Sci 2013; 54: 4675-4682.
6. Rajak S, Habtamu E, Weiss H, Kello A și colab. Chirurgie versus epilare pentru tratamentul trichiazei minore în Etiopia: Un studiu randomizat controlat de noninferioritate. PLoS medicină 2011; 8: e1001136.
7. Kim G, Yoo W, Kim s, Han Y și colab. Efectul injecției cu mitomicină C de 0,02% în foliculul de păr cu ablație radiofrecvență la pacienții cu Trichiasis. Coreeană J Oftalmol 2014; 28:12-18.
8. Al-Bdour M, Al-Till M. Argon Laser: o modalitate de tratament pentru Trichiasis. Int J Biomed Sci 2007,3: 56.
9. Pham R, Biesman B, Silkiss R. tratamentul trichiazei folosind un laser cu diodă de 810 nm: un studiu de eficacitate. Ophthal Plast Reconstr Surg 2006; 22: 445-447.
10. Moore J, De Silva S, O ‘ Hare K, Humphry R. ruby laser pentru tratamentul trichiazei. Lasere MedSci 2009; 24:137-139.
11. McCracken m, Kikkawa D, Vasani S. Tratamentul trichiazei și distichiazei prin trepinarea genelor. Plastic Oftalmic & Chirurgie Reconstructivă 2006, 22(5), 349-351.
12. Moosavi A, Mollan S, Berry-Brincat a, Abbott J. și colab. Operație simplă pentru trichiasis sever. Ophthalm Plast Reconstr Surg 2007; 23: 296-297.