Per Definition ist Trichiasis eine erworbene Augenlidanomalie, bei der ein fehlgeleitetes Wimpernwachstum mit normaler Lidrandposition vorliegt (siehe Abbildung 1). Die fehlerhaften Wimpern können Reizungen der Augenoberfläche und möglicherweise sehbedrohliche Geschwüre und Narben verursachen. Trichiasis wird oft mit Distichiasis und häufiger mit Pseudotrichiasis verwechselt, bei der abnormale Deckelpositionen dazu führen, dass die Zilien mit dem Globus in Kontakt kommen. Je nach Verteilung kann die Trichiasis fokal, segmental oder diffus sein. Die Ursachen der Trichiasis sind zahlreich und die Managementstrategien werden durch die Anzahl der fehlerhaften Wimpern, ihre Verteilung und die zugrunde liegende Pathologie bestimmt.
Relevante Anatomie
Der Zusammenfluss von Augenlidhaut und Tarsalbindehaut bildet den Lidrand. An diesem mukokutanen Übergang liegt die „graue Linie“, die von einem spezialisierten Streifen pretarsaler orbicularis gebildet wird, der erstmals vom französischen Anatomen Jean Riolan im 17.1 Die Wimpern, die ungefähr 100 im oberen Lid und 50 im unteren Lid zählen, stammen vor dem Tarsus, verlaufen zwischen der grauen Linie und dem Rest des prätarsalen orbicularis und treten am vorderen Lidrand aus der Haut aus. Die Meibom-Drüsenöffnungen sind zwischen den Wimpern und der grauen Linie ausgerichtet.
Ätiopathogenese
Jeder Zustand, der eine Vernarbung der Fußwurzelplatte und der Bindehaut verursacht, kann eine Fehlleitung der Wimpern verursachen. Die Ursachen können wie folgt kategorisiert werden:
1) Trauma
* Augenlidverletzung
Abbildung 1. Trichiatische Wimpern im oberen Lid reiben an der Hornhaut. (Bilder mit freundlicher Genehmigung von Ann P. Murchison, MD.)
* Verbrennungen im Gesicht, Lider
• Postoperative Veränderungen, z. B. Ektropionreparatur
2) Infektionen
• Trachom. Das Trachom ist weltweit die häufigste Infektionsursache für Erblindung und insgesamt die achthäufigste Erblindungskrankheit.2 Es ist derzeit in 57 Ländern endemisch, von denen die meisten in Afrika südlich der Sahara und in Asien liegen.3 Trachomatöse Trichiasis ist das Ergebnis von multiplen Infektionen mit Chlamydia trachomatis seit der Kindheit, was zu chronischen Entzündungen und Narben der Tarsalbindehaut führt, pathognomonisch Arlt-Linie genannt.
* Herpes zoster. Augenlider sind häufig an Herpes zoster ophthalmicus beteiligt. Patienten können Blepharitis entwickeln, was zu sekundären bakteriellen Infektionen, Narben und Trichiasis führt.
3) Autoimmunerkrankungen
* Okuläres Narbenpemphigoid. Dies ist eine Unterklasse von Schleimhaut-Pemphigoid, die vorwiegend die Bindehaut betrifft. OCP ist eine Typ-II-Überempfindlichkeitsreaktion mit Antikörpern, die an der Basalmembranzone binden und zur Aktivierung von Komplement und Rekrutierung von Entzündungszellen führen. Die Freisetzung von Zytokinen bewirkt eine Fibroblastenaktivierung mit anschließendem Fortschreiten der Narbenbildung.
* Stevens-Johnson-Syndrom. Dies ist eine schwere zellvermittelte Überempfindlichkeitsreaktion auf Arzneimittel oder Antigene, die durch Arzneimittelexposition modifiziert wurden. SJS verursacht schwere Augenmorbidität. Die akute Phase ist gekennzeichnet durch eine schwere hämorrhagische Lidkrustenbildung, pseudomembranöse oder membranöse Konjunktivitis, die im Spätstadium zu einer starken Vernarbung der Lider und der Bindehaut führt.
4) Entzündung
* Blepharitis. Langjährige Fälle von Blepharitis führen zu Narbenbildung des Augenlids.
* Frühlingskeratokonjunktivitis. Dies ist eine rezidivierende bilaterale IgE-vermittelte Störung, an der hauptsächlich die obere Tarsalbindehaut beteiligt ist.
Tabelle 1. Trachomatöse Trichiasis, diagnostische Hinweise
• Patient aus Endemiegebieten
• Vernarbung der oberen Bindehaut des Fußwurzelknochens
• Arlt—Linie—dickes, dichtes horizontales Band der Bindehautnarbenbildung
• Eine oder mehrere Wimpern berühren den Globus oder Anzeichen einer Epilation
• Herbert-Gruben- kleine, pigmentierte Vertiefungen am oberen Limbus, die die Reste sind
von Limbusfollikeln
• Hornhauttrübung
Es besteht eine schwere bindehautentzündung und Narbenbildung begleitet von sekundärer Keratopathie aufgrund der engen Apposition zwischen den entzündeten bindehaut und das Hornhautepithel.
Klinisches Bild
Symptome: Die Patienten können asymptomatisch sein oder eine Reihe von Symptomen aufweisen, darunter Fremdkörpergefühl, Rötung, Tränenfluss, Schmerzen und Photophobie.
Anzeichen: Bei jedem Patienten ist eine gründliche Spaltlampenuntersuchung des vorderen Segments durchzuführen, um die Verteilung der trichiatischen Wimpern zu beurteilen, die zugrunde liegende Ursache aufzuklären und Differentialdiagnosen auszuschließen. Tabelle 1 listet diagnostische Hinweise auf, die helfen, die Ursache der Trichiasis zu finden.
Obwohl Trachom in den Vereinigten Staaten ungewöhnlich ist, könnte der allgemeine Augenarzt auf eine große Anzahl von Fällen von Trachom während Dienstreisen im Ausland oder bei Neueinwanderern aus Endemiegebieten stoßen. Es liegt in der Verantwortung jedes einzelnen Augenarztes, jeden Fall von trachomatöser Trichiasis zu identifizieren und zu behandeln, um sicherzustellen, dass das Ziel der WHO, das blendende Trachom bis 2020 auszurotten, Wirklichkeit wird.
Differentialdiagnose
1) Pseudotrichiasis. Wie bereits erwähnt, tritt Pseudotrichiasis bei der Einstellung von Lidfehlstellungen auf, einschließlich Entropium (siehe Abbildung 2) und Epiblepharon.
* Entropium. Involutionelle Veränderungen sind die häufigste Ursache für Entropie und betreffen hauptsächlich das untere Augenlid. Selten kann Entropie aufgrund von Zuständen auftreten, die eine Vernarbung und Verkürzung der hinteren Lamelle verursachen, wie Trachom, OCP und andere bullöse Erkrankungen, chemische Verletzungen, Strahlentherapie und Trauma. Das funktionelle Entropium kann getestet werden, indem auf Lidlaxität geprüft und der Patient aufgefordert wird, die Augen kräftig zu schließen, wobei die Drehung der Wimpern in Richtung des Globus zu beachten ist.
Herpes Zoster Ophthalmicus
• Älterer Patient in den 60er und 70er Jahren
* Immungeschwächt
* Hautausschläge in der Mittellinie und Dermatomalverteilung
• Lidnarbenbildung
Okuläres ziktriziales Pemphigoid
• Forniceal Vernarbung
* Symblepharon
* Augenlid Vernarbung
• Mundschleimhaut Blasen
Stevens-Johnson-Syndrom
• Vorgeschichte der Medikamenteneinnahme
* Purpurische Läsionen der Extremitäten, des Gesichts und des Rumpfes
• Forniceale Verkürzung
• Symblepharon
* Verhornung und Konjunktivalisierung der Hornhaut
• Vernarbung der Augenlider
Frühlingskeratokonjunktivitis
• Jungen (Durchschnittsalter 7 Jahre)
• Saisonales Auftreten (spätes Frühjahr und Sommer)
• Papilläre Hypertrophie im oberen Tarsus
• Horner Trantas—Punkte—gallertartige Bindehautpapillen der Limbus
• Hornhautplaques und Schildgeschwüre
• Pseudogerontoxon-perilimbales Band oberflächlicher Hornhautnarben, die Arcus senilis ähneln
Schwierigkeit, die Aufmerksamkeit der Augen abzulenken deckel weg vom Globus. vernarbung der hinteren Lamelle.
* Epiblepharon. Hierbei handelt es sich um eine angeborene Lidanomalie, bei der die Haut und der prätarsale orbicularis den Lidrand überschreiben, wodurch die Wimpern vertikal gegen die Augenoberfläche gerichtet werden. Es ist häufig bei Kindern asiatischer Herkunft und kurz nach der Geburt bemerkt.
2) Distichiasis. Distichiasis ist eine seltene Erkrankung, die als abnormales Wachstum von Wimpern aus den Öffnungen der Meibom-Drüsen an der hinteren Lamelle der Fußwurzelplatte definiert ist und eine abweichende zweite Wimpernreihe verursacht (siehe Abbildung 3). Es kann angeboren oder erworben sein. Die kongenitale Form tritt auf, wenn sich eine primäre epitheliale Keimzelle, die zur Differenzierung in eine Meibom-Drüse des Tarsus bestimmt ist, zu einer Pilosebaceous-Einheit entwickelt. Es kann isoliert oder mit Ptosis, Strabismus, angeborenem Herzfehler oder mandibulofazialer Dysostose assoziiert sein. In der erworbenen Form gibt es Metaplasie und Dedifferenzierung der Meibom-Drüsen in Haarfollikel, sekundär zu Bedingungen wie schwere chemische Verbrennung, SJS, OCP oder chronische Blepharokonjunktivitis.
Behandlung von Trichiasis
Bei der Behandlung von Trichiasis sind keine diagnostischen Verfahren erforderlich. Bei Verdacht auf Trachom oder SJS kann jedoch eine Bindehautbiopsie durchgeführt werden.
Medizinisches Management: Die Behandlung von Trichiasis ist in erster Linie chirurgisch. Medizinische Maßnahmen zielen darauf ab, die Symptome zu kontrollieren und die Grunderkrankung zu behandeln.
* Gleitmittel wie künstliche Tränen und Salben lindern die reizenden Wirkungen des Wimpernreibens.
* Immunmodulatorische Therapie und unterstützende systemische Therapie werden bei OCP und SJS eingesetzt.
* Bei Trachom sollten den Betroffenen und allen Familienmitgliedern Antibiotika verabreicht werden. Eine Einzeldosis Azithromycin (20 mg/ kg bis 1 g) ist die Behandlung der Wahl.
• Eine Einzeldosis Azithromycin reduziert auch die postoperativen Trichiasis-Rezidivraten um ein Drittel im Vergleich zu topischem Tetracyclin in Trachom-Endemiegebieten.4
* Doxycyclin kann das Wiederauftreten der Trichiasis nach einer Operation bei Patienten mit Trachom verhindern, indem es den Matrixumbau und die Kontraktion durch Bindehautfibroblasten verändert.5
Chirurgisches Management
Zur Behandlung von Trichiasis wurden viele Verfahren beschrieben.
* Die mechanische Epilation mit einer Pinzette ist eine einfache temporäre Methode, um fehlgeleitete Wimpern zu entfernen, aber die Wimpern wachsen in drei bis sechs Wochen nach. Gebrochene Zilien reizen die Hornhaut oft mehr als reife lange Wimpern. Trotz dieser Nachteile ist die Epilation billig und für Patienten als Behandlungsmethode allgemein akzeptabel.6
* Die Elektrolyse mit einem hochfrequenten elektrischen Strom ist ein nützliches Verfahren für wenige isolierte Anwendungen, hat jedoch eine Reihe von Nachteilen. Es hat eine hohe Rezidivrate, verursacht Narbenbildung am angrenzenden Lidrand und kann sowohl für den Patienten als auch für den Chirurgen mühsam sein.
* Die Hochfrequenzablation von Wimpern und Follikeln ist eine einfache, aber effektive Methode, die unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden kann. Ein kleiner Draht wird entlang der Wimper bis zum Follikel eingeführt. Die radiofrequenz signal ist geliefert für über 1 zweite mit der niedrigsten power einstellung auf cut/coag modus zu zerstören die haarfollikel. Anwendung von 0.02% Mitomycin C in Verbindung mit Radiofrequenzablation kann dazu beitragen, die Erfolgsrate der Radiofrequenzablationsbehandlung zu verbessern.7
Abbildung 2. Entropium mit Pseudotrichiasis.
Abbildung 3. Distichiasis.
* Kryotherapie ist wirksam bei segmentaler Trichiasis. Die Kryosonde wird ungefähr 25 Sekunden lang auf das betroffene Segment aufgebracht, aufgetaut und dann 20 Sekunden lang wieder eingefroren (doppeltes Einfrieren-Auftauen). Die Wimpern werden dann mechanisch mit einer Pinzette entfernt. Komplikationen sind Ödeme, Nekrose, Verlust der Hautpigmentierung, Schädigung der Meibom-Drüsen und Verlust der Becherzellfunktion.
* Laserablation.
A) Argon-Laser-Photokoagulation kann durchgeführt werden, um einige isolierte Wimpern abzutragen. Dabei wird der Laser in die Tiefe des Augenlids an der Basis der fehlerhaften Wimper abgefeuert, um den Follikel zu kauterisieren, der dann herausgezogen wird. Daher funktioniert dieses Verfahren am besten bei pigmentierten Personen. Komplikationen sind leichte Hypopigmentierung und Lidkerben.8
B) Der 810-nm-Diodenlaser ist ein wirksames Instrument zur Behandlung von Trichiasis.9 beträgt die verwendete Pulslänge etwa 50 ms und die Energieintensität etwa 50 J/cm2. Der Patient benötigt möglicherweise vier bis fünf Sitzungen im Abstand von vier bis sechs Wochen.
C) Die Epilation mit einem Rubinlaser ist auch eine praktikable und gut verträgliche Option zur Linderung der Symptome einer Trichiasis.10
* Trephination ist eine neue Technik, bei der die Wimpernfollikel mit einem 1,0 mm Mikrotrephin geschnitten werden.11 Dies ist eine sichere, effektive, schnelle Technik mit weniger Komplikationen und weniger Narben.11
* Bei segmentaler Trichiasis, die gegen andere Behandlungsmethoden resistent ist, kann eine Operation mit fünfeckiger Resektion in voller Dicke oder Exzision der vorderen Lamellenrotation durchgeführt werden.
• Ein einfacher chirurgischer Eingriff, bei dem die vordere Lamelle entfernt wird und das Augenlid durch spontane Granulation heilen kann, wurde für schwere Trichiasis beschrieben.12
Management von Pseudotrichiasis
* Entropium. Die Verstärkung der unteren Lidaufroller (Jones-Verfahren) und des lateralen Tarsalstreifens kann für Fälle mit horizontaler Lidlaxität verwendet werden. Tarsalfraktur mit Reposition des vorderen Lidrandes und Schleimhauttransplantationen sind Techniken zur Vernarbung der hinteren Lamellen, die ein narbiges Entropium verursachen.
* Epiblepharon. Spontane Auflösung mit dem Alter ist die Regel. Das Hotz-Verfahren (Herausschneiden eines Haut- und Muskelstreifens unterhalb des Lidrandes und Fixieren der Hautfalte an der Fußwurzelplatte) kann für persistierende Fälle durchgeführt werden.
Behandlung von Distichiasis
Mechanische Epilation, Elektrolyse, Radiochirurgie oder Kryochirurgie können verwendet werden, um die aberrante zweite Wimpernreihe zu pflegen. Im Gegensatz zu trichiatischen Wimpern verläuft der Ziliumschaft bei der Distichiasis jedoch einen Umweg von der Zwiebel zur Oberfläche, wodurch die Zerstörung mit einer Epiliernadel unvorhersehbar wird. Interne Wimpernresektion unter einem Hautmuskellappen oder eine Kombination aus Lidspaltung und Kryotherapie kann wirksam sein. REVIEW
Dr. Kleinberg ist der Orbit und Skull Base Fellow am Wills Eye Hospital. Sie wird Worcester Ophthalmology Associates in Worcester beitreten, Masse., diesen Sommer. Dr. Srinivasan ist Augenarzt aus Indien und derzeit wissenschaftlicher Mitarbeiter am Wills Eye Hospital.
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