Por definición, la triquiasis es una anomalía adquirida del párpado en la que hay un crecimiento mal dirigido de las pestañas con la posición normal del margen del párpado (Ver Figura 1). Las pestañas errantes pueden causar irritación de la superficie ocular y úlceras y cicatrices potencialmente amenazantes para la visión. La triquiasis a menudo se confunde con la distitiasis y, más comúnmente, con la pseudotriciasis en la que las posiciones anormales del párpado hacen que los cilios estén en contacto con el globo terráqueo. Dependiendo de la distribución, la triquiasis puede ser focal, segmentaria o difusa. Las causas de la triquiasis son numerosas y las estrategias de manejo están dictadas por el número de pestañas errantes, su distribución y la patología subyacente.
Anatomía relevante
La confluencia de la piel del párpado y la conjuntiva tarsal forma el margen del párpado. En esta unión mucocutánea se encuentra la «línea gris», formada por una franja especializada de orbicularis pretarsianos, descrita por primera vez por el anatomista francés Jean Riolan en el siglo XVII.1 Las pestañas, que son aproximadamente 100 en el párpado superior y 50 en el inferior, se originan antes del tarso, pasan entre la línea gris y el resto de los orbiculares pretarsianos, saliendo de la piel por el margen del párpado anterior. Los orificios de la glándula meibomiana están alineados entre las pestañas y la línea gris.
Etiopatogénesis
Cualquier afección que cause cicatrices en la placa tarsal y la conjuntiva puede causar una desviación de las pestañas. Las causas se pueden clasificar de la siguiente manera:
1) Trauma
• lesión de Párpado
Figura 1. Pestañas triquiáticas en el párpado superior rozando la córnea. (Imágenes cortesía de Ann P. Murchison, MD.)
• Quemaduras térmicas en la cara, párpados
* Cambios postquirúrgicos, por ejemplo, reparación de ectropión
2) Infecciones
* Tracoma. El tracoma es la principal causa infecciosa de ceguera en todo el mundo y, en general, es la octava enfermedad cegadora más común.2 Actualmente es endémica en 57 países, la mayoría de los cuales se encuentran en África subsahariana y Asia.3 La triquiasis traquomatosa es el resultado de múltiples infecciones con Chlamydia trachomatis desde la infancia, lo que resulta en inflamación crónica y cicatrización de la conjuntiva tarsal, patognomónicamente llamada línea de Arlt.
* Herpes zoster. Los párpados están comúnmente involucrados en el herpes zóster oftálmico. Los pacientes pueden desarrollar blefaritis, lo que lleva a infecciones bacterianas secundarias, cicatrices y triquiasis.
3) Enfermedades autoinmunes
* Penfigoide cicatricial ocular. Esta es una subclase de penfigoide de membrana mucosa que afecta predominantemente a la conjuntiva. La PCO es una respuesta de hipersensibilidad de tipo II con anticuerpos que se unen en la zona de la membrana basal, lo que conduce a la activación del complemento y al reclutamiento de células inflamatorias. La liberación de citocinas provoca la activación de fibroblastos con la consiguiente progresión a cicatrices.
* Síndrome de Stevens-Johnson. Se trata de una reacción de hipersensibilidad grave mediada por células a fármacos o antígenos modificados por la exposición a fármacos. El SSJ causa morbilidad ocular grave. La fase aguda se caracteriza por costras hemorrágicas graves en el párpado, conjuntivitis pseudomembranosa o membranosa, que progresan a cicatrización grave de los párpados y la conjuntiva en las últimas etapas.
4) Inflamación
• Blefaritis. Los casos de blefaritis de larga data producen cicatrices en el párpado.
• Queratoconjuntivitis vernal. Este es un trastorno bilateral recurrente mediado por IgE, que afecta principalmente a la conjuntiva tarsal superior.
Cuadro 1. Triquiasis Traquomatosa, Pistas de Diagnóstico
• Paciente de áreas endémicas
• Cicatrización de la conjuntiva tarsal superior
• Línea de Arlt: banda horizontal gruesa y densa de cicatrices conjuntivales
• Una o más pestañas que tocan el globo o evidencia de depilación
• Hoyos Herbert: depresiones pequeñas y pigmentadas en el limbo superior que son los residuos
de folículos limbales
• Opacidad corneal
es inflamación conjuntival grave y cicatrización acompañada de queratopatía secundaria debido a la estrecha aposición entre la inflamación conjuntiva y epitelio corneal.
Cuadro clínico
Síntomas: Los pacientes pueden ser asintomáticos o presentar una serie de síntomas que incluyen sensación de cuerpo extraño, enrojecimiento, lagrimeo, dolor y fotofobia.
Signos: Se debe realizar un examen minucioso con lámpara de hendidura del segmento anterior en cada paciente para evaluar la distribución de las pestañas triquiáticas, dilucidar la causa subyacente y descartar diagnósticos diferenciales. La Tabla 1 enumera pistas de diagnóstico que ayudarán a llegar a la causa raíz de la triquiasis.
Aunque el tracoma es poco común en los Estados Unidos, el oftalmólogo general puede encontrarse con un gran número de casos de tracoma durante viajes de servicio al extranjero o en inmigrantes recientes de áreas endémicas. Es responsabilidad de todos y cada uno de los oftalmólogos identificar y tratar cada caso de triquiasis traquomatosa, para garantizar que el objetivo de la OMS de erradicar el tracoma cegador para 2020 se convierta en una realidad.
Diagnóstico diferencial
1) Seudotrichiasis. Como se mencionó anteriormente, la pseudotrichiasis ocurre en el entorno de malposición del párpado, incluyendo entropión (Ver Figura 2) y epiblefaron.
* Entropión. Los cambios involucionales son la causa más común de entropión y afectan principalmente al párpado inferior. En raras ocasiones, el entropión puede ocurrir debido a afecciones que causan cicatrización y acortamiento de la lámina posterior, como tracoma, OCP y otras enfermedades ampollosas, lesiones químicas, radioterapia y traumatismos. El entropión funcional se puede probar comprobando la laxitud del párpado y pidiendo al paciente que cierre los ojos con fuerza, observando la rotación de las pestañas hacia el globo terráqueo.
Herpes Zóster Oftálmico
• Paciente de edad avanzada de 60 y 70 años
* Inmunodeprimido * Cicatrices en los párpados
Penfigoide Cicatricial Ocular
• Cicatrices fornicales• Cicatrices en los párpados
* Ampollas en la mucosa oral
Síndrome de Stevens-Johnson
• Antecedentes de consumo de medicamentos * Acortamiento fornicario
• Simblefaron
* Queratinización y conjuntivalización de la córnea
* Cicatrización de párpados
Queratoconjuntivitis Vernal
• Niños pequeños (media de edad de 7 años)
• Aparición estacional (finales de primavera y verano)
• Hipertrofia papilar en el tarso superior
• Puntos de Horner Trantas—papilas conjuntivales limbosas gelatinosas
• Placas corneales y úlceras de escudo
• Banda Pseudogerontox perilimbal de cicatrices corneales superficiales que se asemejan a arcus senilis
Dificultad para distraer la tapa alejada del globo sugiere cicatrización de la lámina posterior.
• Epiblefaron. Esta es una anomalía congénita del párpado en la que la piel y el orbicular pretarsal anulan el margen del párpado, haciendo que las pestañas se dirijan verticalmente contra la superficie ocular. Es común en niños de origen asiático y se nota poco después del nacimiento.
2) Distiquiasis. La distitiasis es un trastorno raro definido como el crecimiento anormal de las pestañas desde los orificios de las glándulas de meibomio en la lámina posterior de la placa tarsal que causa una segunda fila aberrante de pestañas (Ver Figura 3). Puede ser congénita o adquirida. La forma congénita ocurre cuando una célula germinal epitelial primaria destinada a diferenciarse en una glándula meibomiana del tarso se desarrolla en una unidad pilosebácea. Puede aislarse o asociarse con ptosis, estrabismo, cardiopatía congénita o disostosis mandibulofacial. En la forma adquirida, hay metaplasia y desdiferenciación de las glándulas de meibomio en los folículos pilosos, secundaria a afecciones como quemaduras químicas severas, SSJ, OCP o blefaroconjuntivitis crónica.
Manejo de la triquiasis
No se requieren procedimientos diagnósticos para el manejo de la triquiasis. Sin embargo, se puede realizar una biopsia conjuntival si se sospecha de tracoma o SSJ.
Manejo médico: El tratamiento de la triquiasis es principalmente quirúrgico. Las medidas médicas están dirigidas a controlar los síntomas y tratar la afección subyacente.
• Los lubricantes, como las lágrimas artificiales y los ungüentos, alivian los efectos irritantes del roce de las pestañas.
* La terapia inmunomoduladora y la terapia sistémica de apoyo se utilizan en la PCO y el SSJ.
* En los casos de tracoma, se deben administrar antibióticos a los afectados y a todos los miembros de la familia. El tratamiento de elección es una dosis única de azitromicina (20 mg/kg hasta 1 g).
* Una dosis única de azitromicina también reduce las tasas de recurrencia de la triquiasis postoperatoria en un tercio en comparación con la tetraciclina tópica en áreas endémicas de tracoma.4
* La doxiciclina puede prevenir la recurrencia de la triquiasis después de la cirugía en pacientes con tracoma al alterar el remodelado de la matriz y la contracción de los fibroblastos conjuntivales.5
Manejo quirúrgico
Se han descrito muchos procedimientos para el tratamiento de la triquiasis.
* La depilación mecánica con fórceps es un método simple y temporal para eliminar las pestañas mal dirigidas, pero las pestañas vuelven a crecer en tres a seis semanas. Los cilios rotos a menudo son más irritantes para la córnea que las pestañas largas maduras. A pesar de estos inconvenientes, la depilación es barata y generalmente es aceptable para los pacientes como modalidad de tratamiento.6
• La electrólisis con corriente eléctrica de alta frecuencia es un procedimiento útil para unas pestañas aisladas, pero tiene una serie de inconvenientes. Tiene una alta tasa de recurrencia, causa cicatrices en el margen del párpado adyacente y puede ser tedioso para el paciente y el cirujano.
* La ablación por radiofrecuencia de pestañas y folículos es un método simple pero eficaz que se puede realizar con anestesia local. Se introduce un alambre de calibre pequeño a lo largo de la pestaña hasta el folículo. La señal de radiofrecuencia se emite durante aproximadamente 1 segundo con el ajuste de potencia más bajo en modo corte / coag para destruir el folículo piloso. Aplicación de 0.la mitomicina C al 02% junto con la ablación por radiofrecuencia puede ayudar a mejorar la tasa de éxito del tratamiento con ablación por radiofrecuencia.7
Figura 2. El entropión con pseudotrichiasis.
Figura 3. Distiquiasis.
* La crioterapia es eficaz para la triquiasis segmentaria. La criosonda se aplica al segmento afectado durante aproximadamente 25 segundos, se deja descongelar y luego se vuelve a congelar durante 20 segundos (técnica de doble congelación y descongelación). Las pestañas se retiran mecánicamente con fórceps. Las complicaciones incluyen edema, necrosis, pérdida de pigmentación de la piel, daño a las glándulas de meibomio y pérdida de la función de las células cálices.
• Ablación con láser.
A) La fotocoagulación con láser de argón se puede realizar para extirpar algunas pestañas aisladas. En esto, el láser se dispara en las profundidades del párpado, en la base de la pestaña errante para cauterizar el folículo, que luego se extrae. Por lo tanto, este procedimiento funciona mejor en individuos pigmentados. Las complicaciones incluyen hipopigmentación leve y muescas en el párpado.8
B) El láser de diodo de 810 nm es una herramienta eficaz en el tratamiento de la triquiasis.9 La longitud de pulso utilizada es de alrededor de 50 ms y la intensidad de energía es de aproximadamente 50 J / cm2. El paciente puede requerir de cuatro a cinco sesiones con cuatro a seis semanas de diferencia.
C) La depilación con láser rubí también es una opción viable y bien tolerada para el alivio de los síntomas de la triquiasis.10
• La trepinación es una nueva técnica en la que los folículos de las pestañas se cortan con una microtrefina de 1,0 mm.11 Esta es una técnica segura, eficaz y rápida con menos complicaciones y menos cicatrices.11
* Se puede realizar una cirugía con resección pentagonal de espesor completo o escisión por rotación lamelar anterior para la triquiasis segmentaria resistente a otros métodos de tratamiento.
* Un procedimiento quirúrgico simple en el que se extirpa la lámina anterior y se permite que el párpado sane por granulación espontánea, se ha descrito para la triquiasis severa.12
Tratamiento de la pseudotriquiasis
* Entropión. El refuerzo de los retractores de la tapa inferior (procedimiento Jones) y la banda tarsal lateral se pueden usar para casos con laxitud horizontal de la tapa. La fractura tarsal con reposicionamiento del margen del párpado anterior y los injertos de membrana mucosa son técnicas para la cicatrización lamelar posterior que causa entropión cicatricial.
• Epiblefaron. La resolución espontánea con la edad es la regla. El procedimiento Hotz (extirpar una tira de piel y músculo debajo del margen del párpado y fijar el pliegue de la piel a la placa tarsal) se puede realizar en casos persistentes.
Manejo de la disticiasis
La depilación mecánica, la electrólisis, la radiocirugía o la criocirugía se pueden usar para cuidar la segunda fila aberrante de pestañas. Sin embargo, a diferencia de las pestañas triquiáticas, en la distitiasis, el eje de cilio recorre un recorrido tortuoso desde el bulbo hasta la superficie, haciendo que la destrucción con una aguja depiladora sea impredecible. La resección interna de las pestañas debajo de un colgajo muscular de la piel o la combinación de división del párpado y crioterapia pueden ser eficaces. REVISIÓN
El Dr. Kleinberg es el compañero de Órbita y Base de Cráneo en el Hospital de Ojos Wills. Se unirá a Worcester Ophthalmology Associates en Worcester, Massachusetts., este verano. El Dr. Srinivasan es oftalmólogo de la India y actualmente es investigador en el Hospital Wills Eye.
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