määritelmän mukaan trichiasis on hankinnainen silmäluomen poikkeavuus, jossa ripset kasvavat väärään suuntaan normaalin luomen reunassa (KS. Kuva 1). Hairahtuneet ripset voivat aiheuttaa silmän pinnan ärsytystä ja mahdollisesti näköä uhkaavia haavaumia ja arpia. Trichiasis sekoitetaan usein distichiasis ja yleisemmin pseudotrichiasis jossa epänormaali kannen asennot aiheuttavat värekarvojen olla kosketuksissa maapallon. Jakaumasta riippuen trichiasis voi olla fokaalinen, segmentaalinen tai hajanainen. Trichiasis-syyt ovat lukuisia ja hallintastrategiat sanelevat hairahtuneiden ripsien määrä, niiden jakautuminen ja taustalla oleva patologia.
relevantti anatomia
silmäluomen ihon ja tarsalin sidekalvon yhtymäkohta muodostaa silmäluomen reunan. Tässä mukokutaanisessa yhtymäkohdassa sijaitsee ”harmaa viiva”, joka on muodostunut pretarsal orbicularis-erikoisesta kaistaleesta, jonka ranskalainen anatomi Jean Riolan kuvaili ensimmäisen kerran 1600-luvulla.1 silmäripset, joita on noin 100 yläluomessa ja 50 alaluomessa, ovat peräisin tarsuksen etupuolelta, kulkevat harmaan viivan ja pretarsal orbiculariksen loppuosan välissä ja poistuvat ihosta etukannen reunassa. Meibomien rauhasten suuaukot ovat linjassa ripsien ja harmaan juovan välillä.
etiopatogeneesi
mikä tahansa tila, joka aiheuttaa tarsaalilevyn ja sidekalvon arpeutumista, voi aiheuttaa ripsivärin väärän suuntautumisen. Syyt voidaan luokitella seuraavasti:
1) Trauma
* silmäluomen vamma
Kuva 1. Yläluomen trikiatic ripset hankaavat sarveiskalvoa vasten. (Kuvat luvalla Ann P. Murchison, MD.)
* kasvojen, luomien Lämpöjälkeiset palovammat
* kirurgiset muutokset, esim. ektropionikorjaus
2) infektiot
• trakooma. Trakooma on johtava tarttuva sokeuden aiheuttaja maailmanlaajuisesti ja kaiken kaikkiaan kahdeksanneksi yleisin sokaiseva sairaus.2 Se on tällä hetkellä endeeminen 57 maassa, joista suurin osa on Saharan eteläpuolisessa Afrikassa ja Aasiassa.3 Trachomatous trichiasis on seurausta useita infektioita Chlamydia trachomatis lapsuudesta, jolloin krooninen tulehdus ja arpia tarsal sidekalvon, patognomonisesti kutsutaan Arlt: n linja.
* Herpes zoster. Silmäluomet ovat yleisesti mukana herpes zoster oftalmicus. Potilaat voivat kehittää luomitulehdus, mikä johtaa toissijaiseen bakteeri-infektioita, arpia ja trichiasis.
3) autoimmuunisairaudet
• silmän siklatrinen pemfigoidi. Tämä on limakalvon pemphigoidin alaluokka, joka vaikuttaa pääasiassa sidekalvoon. OCP on tyypin II yliherkkyysreaktio, jossa vasta-aineet sitoutuvat kellarin kalvovyöhykkeeseen, mikä johtaa komplementin aktivoitumiseen ja tulehdussolujen rekrytointiin. Sytokiinien vapautuminen aiheuttaa fibroblastiaktivaation, josta seuraa eteneminen arpeutumiseen.
* Stevens-Johnsonin oireyhtymä. Kyseessä on vaikea soluvälitteinen yliherkkyysreaktio lääkeaineille tai lääkealtistuksen muokkaamille antigeeneille. SJS aiheuttaa vakavaa silmäsairastuneisuutta. Akuutille vaiheelle on ominaista vaikea verenvuotokuoppien karstoittuminen, pseudomembranoottinen tai kalvomainen sidekalvotulehdus, joka etenee loppuvaiheessa vaikeaan luomien ja sidekalvon kaskatrisoitumiseen.
4) Tulehdus
• Luomitulehdus. Pitkäaikainen tapauksissa luomitulehdus aiheuttaa arpia silmäluomen.
* Kevätkeratokonjunktiviitti. Tämä on toistuva molemminpuolinen IgE-välitteinen häiriö, joka liittyy pääasiassa ylemmän tarsal sidekalvon.
Taulukko 1. Trakoomatoottinen Trichiasis, diagnostiset vihjeet
• endeemisillä alueilla
• tarsalin sidekalvon yläosan arpeutuminen
• Arlt: n linja—paksu, tiheä sidekalvon arpeutuminen
• yksi tai useampi maapalloa koskettava ripsi tai merkkejä epiloinnista
• Herbertin kuopat—pieni, pigmentoitunut painauma ylemmässä limbuksessa, joka on
limbaalituppien jäännös
• sarveiskalvon samentuma
on vaikea sidekalvontulehdus ja arpia liittyy toissijainen keratopatia johtuu lähellä Apposition välillä tulehtunut sidekalvo ja sarveiskalvon epiteeli.
kliininen kuva
oireet: potilaat voivat olla oireettomia tai heillä voi olla erilaisia oireita, kuten vieraan kehon tunne, punoitus, kyynelvuoto, kipu ja valonarkuus.
merkit: jokaiselle potilaalle on tehtävä perusteellinen rakolamppututkimus, jossa arvioidaan trichiatic-ripsien jakautuminen, selvitetään perussyy ja suljetaan pois erotusdiagnoosit. Taulukossa 1 luetellaan diagnostisia vihjeitä, jotka auttavat päästä perussyy trichiasis.
vaikka trakooma on melko harvinainen Yhdysvalloissa, yleinen silmälääkäri saattaa törmätä suureen määrään trakoomatapauksia ulkomaan palvelusmatkoilla tai äskettäin endeemisiltä alueilta tulleilla maahanmuuttajilla. On jokaisen silmälääkärin vastuulla tunnistaa ja hoitaa jokainen tapaus trachomatous trichiasis, jotta WHO: n tavoite hävittää sokaiseva trakooma vuoteen 2020 mennessä tulee todellisuutta.
Erotusdiagnoosi
1) Pseudotrišiaasi. Kuten aiemmin mainittiin, pseudotrichiasis esiintyy asetettaessa kansi malposition, mukaan lukien entropion (KS. kuva 2) ja epiblefaron.
* Entropioni. Involutionaaliset muutokset ovat yleisin syy entropion ja vaikuttavat ensisijaisesti alaluomeen. Harvoin, entropion voi esiintyä, koska olosuhteet, jotka aiheuttavat cicatrisation ja lyhentäminen posterior lamella kuten trakooma, OCP ja muut rakkulainen sairaudet, kemialliset vammat, sädehoito ja trauma. Funktionaalista entropionia voidaan testata tarkastamalla luomen löystyminen ja pyytämällä potilasta sulkemaan silmät voimakkaasti, huomioiden ripsien kiertyminen kohti maapalloa.
Herpes Zoster Oftalmicus
• iäkkäät 60-ja 70-vuotiaat potilaat
* immuunipuutteiset
* ihottumat Keski-ja dermatomaalijakaumassa
* silmäluomen arpeutuminen
Okulaaripemfigoidi
• haureuden arpeutuminen
* Symblepharon
* silmäluomen arpeutuminen
* suun limakalvon rakkulat
Stevens-Johnsonin oireyhtymä
• lääkkeen käyttöhistoria
• raajojen, kasvojen ja vartalon Purppuramaiset leesiot
* haureuden lyhentyminen
• Symblepharon
* sarveiskalvon keratinisaatio ja sidekalvo
* silmäluomen arpeutuminen
Kevätkeratokonjunktiviitti
• nuoret pojat (keski—ikä 7 vuotta)
• kausittainen esiintyminen (myöhäinen kevät ja kesä)
• papillaarinen hypertrofia tarsuksen yläjuoksulla
• Horner Trantas—pisteet-hyytelömäinen limbaalinen sidekalvopapillae
• Sarveisplakit ja kilpihaavat
• Pseudogerontoxon-perilimbaalinauha pinnallista sarveiskalvon arpeutumista muistuttava arcus senilis
vaikeus siirtää luomi pois Globe ehdottaa takimmaisen lamellan arpeutuminen.
* Epiblefaroni. Tämä on synnynnäinen luomipoikkeama, jossa iho ja pretarsal orbicularis ohittavat luomen marginaalin, jolloin ripset suuntautuvat pystysuunnassa silmän pintaa vasten. Se on yleinen aasialaista alkuperää olevilla lapsilla ja huomataan pian syntymän jälkeen.
2) Distichiasis. Distichiasis on harvinainen sairaus määritellään epänormaali kasvu ripset alkaen aukoista meibomian rauhasten posterior lamella tarsal levy aiheuttaa poikkeavan toisen rivin ripset (KS.kuva 3). Se voi olla synnynnäinen tai hankittu. Synnynnäinen muoto syntyy, kun tarsuksen meibomiseksi rauhaseksi erilaistuva primääriepiteelinen sukusolu kehittyy pilosebaceous-yksiköksi. Se voi olla eristetty tai liittyy ptoosi, karsastus, synnynnäinen sydänvika tai alaleuan dysostosis. Hankitussa muodossa, on metaplasiaa ja dedifferentiaatio meibomian rauhaset karvatupet, toissijainen olosuhteissa, kuten vakava kemiallinen polttaa, SJS, OCP tai krooninen blefaroconjunctivitis.
Trikiaasin hoito
diagnostisia toimenpiteitä ei tarvita trikiaasin hoidossa. Kuitenkin, sidekalvon biopsia voidaan suorittaa, jos trakooma tai SJS epäillään.
lääketieteellinen hoito: trichiaasin hoito on ensisijaisesti kirurgista. Lääketieteellisillä toimenpiteillä pyritään hallitsemaan oireita ja hoitamaan perussairautta.
* Voiteluaineet, kuten keinotekoiset kyyneleet ja voiteet, helpottavat ripsien hankauksen ärsyttäviä vaikutuksia.
* OCP: llä ja SJS: llä käytetään immunomodulatorista hoitoa ja systeemistä tukihoitoa.
• trakoomatapauksissa antibiootteja tulee antaa sairastuneille ja kaikille perheenjäsenille. Valittu hoito on kerta-annos atsitromysiiniä (20 mg/kg enintään 1 g).
* atsitromysiinin kerta-annos vähentää myös trikiaasin uusiutumista postoperatiivisesti kolmanneksella verrattuna paikalliseen tetrasykliiniin trakooman endeemisillä alueilla.4
* doksisykliini saattaa estää trikiasis-taudin uusiutumisen trakoomaa sairastavilla potilailla leikkauksen jälkeen muuttamalla matriisin remodellaatiota ja sidekalvon fibroblastien aiheuttamaa supistumista.5
kirurginen hoito
Trichiaasin hoitoon on kuvattu monia toimenpiteitä.
* mekaaninen karvanpoisto pihdeillä on yksinkertainen tilapäinen tapa poistaa harhautuneet ripset, mutta ripset kasvavat takaisin kolmessa-kuudessa viikossa. Rikkoutuneet värekarvat ärsyttävät usein sarveiskalvoa enemmän kuin kypsät pitkät ripset. Näistä haitoista huolimatta epilointi on halpaa ja on yleensä potilaiden hyväksyttävissä hoitomuotona.6
• elektrolyysi suurtaajuisella sähkövirralla on hyödyllinen toimenpide harvoille eristyneille ripsille, mutta sillä on useita haittoja. Se on korkea toistumisen määrä, aiheuttaa arpia viereisen silmäluomen marginaali ja voi olla ikävä potilaalle sekä kirurgi.
* ripsien ja munarakkuloiden radiotaajuinen ablaatio on yksinkertainen mutta tehokas menetelmä, joka voidaan suorittaa paikallispuudutuksessa. Pieni mittari johdetaan rinnalle ripsi aina munarakkulaan asti. Radiotaajuussignaali toimitetaan noin 1 sekunnin alin teho asetus leikkaus / coag tilassa tuhota karvatupen. 0: n soveltaminen.02% mitomysiini C yhdessä radiotaajuisen ablaation kanssa voi auttaa parantamaan radiotaajuisen ablaatiohoidon onnistumisastetta.7
kuva 2. Entropion pseudotrichiasis.
kuva 3. Distichiasis.
* kylmähoito on tehokas segmentaalisessa trikiaasissa. Kryoprobe levitetään kyseiselle segmentille noin 25 sekunnin ajan, annetaan sulaa ja sitten sulatetaan 20 sekunnin ajan (double freeze-thaw-tekniikka). Ripset poistetaan mekaanisesti pihdeillä. Komplikaatioita ovat turvotus, nekroosi, ihon pigmentaation menetys, meibomian rauhasten vaurioituminen ja pikarisolutoiminnan menetys.
* Laser ablaatio.
a) Argon-laser-fotokoagulaatiolla voidaan ablatoida muutama yksittäinen ripsi. Siinä laser ammutaan silmäluomen syvyyksiin, harhautuneen ripsen tyveen, jolloin follikkeli poltetaan, joka sitten vedetään ulos. Näin ollen tämä menettely toimii parhaiten pigmentoituneilla yksilöillä. Komplikaatioita ovat lievä hypopigmentaatio ja luomen Lovitus.8
B) 810 nm diodilaser on tehokas työkalu trichiasis-hoidossa.9 käytetty pulssin pituus on noin 50 ms ja energiaintensiteetti noin 50 J/cm2. Potilas saattaa tarvita neljästä viiteen istuntoa neljän tai kuuden viikon välein.
C) epilointi rubiinilaserilla on myös elinkelpoinen ja hyvin siedetty vaihtoehto trikiasiksen oireiden lievittämiseen.10
• Trephination on uusi tekniikka, jossa ripsitupet leikataan 1,0 mm: n mikrotrefiinillä.11 Tämä on turvallinen, tehokas, nopea tekniikka vähemmän komplikaatioita ja vähemmän arpia.11
* leikkaus, johon sisältyy kokopaksuinen viisikulmainen resektio tai anteriorinen lamellaarinen kiertoleikkaus, voidaan tehdä muille hoitomenetelmille resistentin segmentaalisen trikiaasin hoidossa.
* vaikeaa trikiaasia varten on kuvattu yksinkertainen kirurginen toimenpide, jossa anteriorinen lamella poistetaan ja silmäluomen annetaan parantua spontaanilla granulaatiolla.
Pseudotriasiksen
• Entropionin hoito. Alemman kannen kelauslaitteiden vahvistamista (Jones-menettely) ja sivusuuntaista tarsal-nauhaa voidaan käyttää tapauksissa, joissa kansi on vaakasuorassa. Tarsal murtuma reposition etukannen marginaali ja limakalvojen siirrännäiset ovat tekniikoita posterior lamellaarinen arpeutuminen aiheuttaa cicatricial entropion.
* Epiblefaroni. Spontaani päätöslauselma iän myötä on sääntö. Hotz-toimenpide (ihon ja lihaksen poisto kannen alta ja ihon prässin kiinnittäminen tarsaalilevyyn) voidaan suorittaa pysyvissä tapauksissa.
Distichiaasin hoito
mekaanista epilointia, elektrolyysiä, radiokirurgiaa tai kryokirurgiaa voidaan käyttää poikkeavan toisen ripsirivin hoitamiseen. Toisin kuin trichiatic ripset, distichiasis cilium varsi kulkee kiertoteitse polttimo pintaan, jolloin tuhoa epiloiva neula arvaamaton. Sisäinen ripsien resektio ihon lihasläpän alla tai luomen halkaisun ja kylmähoidon yhdistelmä voi olla tehokas. Arvostelu
tohtori Kleinberg on Wills Eye Hospitalin Orbit-ja Skull Base-kollega. Hän siirtyy Worcester Ophthalmology Associatesin palvelukseen Worcesterissa, Masissa. tänä kesänä. Tohtori Srinivasan on silmälääkäri Intiasta ja toimii tällä hetkellä tutkijana Wills Eye Hospitalissa.
1. Mackie IA. Riolan lihas: toiminta ja indikaatiot botulinumtoksiini injektio. Eye 2000; 14: 347-352.
2. Resnikoff S, Pascolini D, Mariotti s, Pokharel G. korjaamattomien taittovirheiden aiheuttaman näkövamman globaali suuruus vuonna 2004. Bull World Health Organ 2008; 86: 63-70.
3. Mariotti s, Pascolini D, Rose-Nussbaumer J. Trachoma: Global magnitude of a preventable cause of blindness. Br J Oftalmol 2009; 93: 563-568.
4. West S, West E, Alemayehu W, Melese M, et al. Kerta-annos atsitromysiini estää trichiasis uusiutumisen leikkauksen jälkeen: satunnaistettu tutkimus Etiopiassa. Arch Ophthalmol 2006: 124: 309-314.
5. Li H, Ezra D, Burton M, Bailly M. Doksisykliini estää trichiasis-johdetun sidekalvon fibroblastien aiheuttaman matriisin remodellaation ja supistumisen. Invest Ohthalmol Vis Sci 2013; 54: 4675-4682.
6. Rajak S, Habtamu E, Weiss H, Kello A, et al. Leikkaus vs. epilointi pienten trichiasis Etiopiassa: satunnaistettu kontrolloitu noninferiority tutkimus. PLoS medicine 2011; 8: e1001136.
7. Kim G, Yoo W, Kim s, Han Y, et al. Vaikutus 0,02% mitomysiini C injektio karvatupen kanssa radiotaajuinen ablaatio trichiasis potilailla. Korean J Oftalmol 2014;28: 12-18.
8. Al-Bdour M, Al-Till M. Argon Laser: a Modality of Treatment for Trichiasis. Int J Biomed Sci 2007,3: 56.
9. Pham R, Biesman B, Silkiss R. Treatment of trichiasis using an 810-nm diodi laser: an efficacy study. Ophthal Plast Reconstr Surg 2006; 22: 445-447.
10. Moore J, de Silva S, O ’ Hare K, Humphry R. Ruby laser trichiasis-hoitoon. Lasersci MedSci 2009;24: 137-139.
11. McCracken M, Kikkawa D, Vasani S. Treatment of trichiasis and distichiasis by eyelash trephination. Oftalminen Muovi & Korjausleikkaus 2006, 22(5), 349-351.
12. Moosavi A, Mollan S, Berry-Brincat a, Abbott J., et al. Yksinkertainen leikkaus vakava trichiasis. Ophthalm Plast Reconstr Surg 2007; 23: 296-297.