acest articol este o colaborare între MedPage astăzi și:
unii medici și grupurile lor medicale afiliate la spital se grăbesc să scoată pacienții din medicamentul pentru diabet canagliflozin (Invokana), după rezultatele obținute de CANVAS, marele studiu al rezultatelor cardiovasculare mandatat de FDA, a constatat că a dublat riscul amputărilor membrelor inferioare comparativ cu placebo, chiar dacă a arătat și un beneficiu cardiovascular.
rezultatele au determinat FDA să comande un avertisment în cutie pentru medicament pe 16 mai, o preocupare importantă, deoarece persoanele cu diabet sunt deja expuse unui risc mai mare de amputări. Anterior, Agenția a avertizat, de asemenea, că canagliflozin și alte medicamente din clasa sa-inclusiv empagliflozin (Jardiance) și Dapagliflozin (Farxiga) – au crescut riscul de cetoacidoză și efectele adverse asociate.
aceste probleme de siguranță, precum și teama de litigii, au determinat o varietate de schimbări de politică în organizațiile de asistență medicală cu privire la canagliflozin. Deja, firmele de avocatură au început să facă publicitate la televizor și în alte părți pentru pacienții care au utilizat canagliflozin și au suferit amputație sau cetoacidoză, probabil pentru litigii de acțiune colectivă.
în San Diego, de exemplu, medicii din grupurile medicale ale celor cinci spitale Sharp HealthCare system au început să schimbe pacienții la alte medicamente într-un „proces care a fost în curs de desfășurare de când a apărut avertismentul FDA”, a scris purtătorul de cuvânt al Spitalului Sharp, John Cihomsky, într-un e-mail. Un accent este pentru pacienții cu factori de risc cheie, cum ar fi amputările anterioare.
în statul California, Kaiser Permanente a avut puțini pacienți dintre cei 8,5 milioane de înscriși care au luat canagliflozin, dar a trimis medicilor săi numele pacienților care au primit medicamentul pentru o monitorizare mai atentă. Kaiser a sugerat, de asemenea, întreruperea medicamentului pentru pacienții cu anumite afecțiuni, cum ar fi ulcerele piciorului.
unii medici au spus că iau măsuri agresive, chiar chemând pacienții înainte de programările programate, din cauza avertismentului FDA.
la nivel național, Administrația Veteranilor de sănătate nu ține canagliflozin pe formula sa. O purtătoare de cuvânt a spus într-un e-mail că, dacă medicii doresc să o prescrie, „aceasta este o decizie care este luată în comun de către pacient și echipa sa de îngrijire pe baza nevoilor clinice ale pacientului după evaluarea riscurilor versus beneficii.”
VA a comparat cele trei medicamente din clasa inhibitorilor SGLT2 cu alte două clase de medicamente pentru diabet: inhibitori DPP-4 și agenți de sulfoniluree și nu a găsit” semnale semnificative statistic ” care să sugereze că oricare dintre medicamente are un risc mai mare de cetoacidoză, noi accidente vasculare cerebrale sau amputări.
” nicio schimbare în practică nu va fi propusă până când nu vor fi disponibile suficiente dovezi pentru a susține o schimbare”, se arată în declarația VA.
până în prezent, riscul de amputare pare limitat la canagliflozin. Dar Agenția Europeană pentru Medicamente a indicat că ar putea fi un efect de clasă pentru inhibitorii SGLT2.
Jessica Castles Smith, purtătoare de cuvânt a producătorului de canagliflozin Janssen, a declarat într-un e-mail că, în timp ce riscul de amputare este dublat cu medicamentul comparativ cu placebo, acesta a rămas mic la 0,6 la 100 de pacienți-ani de expunere. Ea a subliniat, de asemenea, beneficiile sale, inclusiv riscul redus de evenimente cardiovasculare grave, inclusiv moartea, așa cum sa demonstrat în CANVAS.
diferit preia CANVAS
scara acestei reduceri, la aproximativ 0,5 evenimente, inclusiv accident vascular cerebral, im non-fatal și deces cardiovascular la 100 pacient-ani, ar putea fi văzută ca mai mult decât compensând creșterea de 0,3 la 100 pacient-ani în amputări. Dar John Buse, MD, de la Universitatea din Carolina de Nord, care a fost investigator în CANVAS, a contestat importanța beneficiului cardiovascular. Riscul de amputare dublat ar trebui luat mult mai în serios, a spus el.
„pierderea unui deget de la picior, sau a unui deget mare, este o afacere mare. Ar trebui să te gândești la asta de două sau trei ori înainte de a accepta o amputare a degetului mare în locul unui mic atac de cord”, a spus el.
Buse a adăugat că nu înțelege de ce un medic ar prescrie canagliflozin în loc de empagliflozin în primul rând, deoarece cu empagliflozin cercetătorii nu au găsit mai multe Amputări și pentru că un alt studiu din industrie, EMPA-REG, a demonstrat, de asemenea, un beneficiu cardiovascular.
nici un studiu cap-la-cap nu a comparat cei trei inhibitori SGLT2.
Kenneth Mahaffey, MD, director al Centrului Stanford pentru cercetări clinice și autor al recentelor descoperiri CANVAS, a recunoscut riscul crescut de amputări cu canagliflozin. Dar, a adăugat el, ” trebuie să punem riscul amputărilor în perspectivă cu beneficiile clare pe care le vedem.”
Mahaffey a remarcat că în cadrul studiilor, pentru fiecare 1.000 de pacienți tratați timp de cinci ani, 23 mai puțini pacienți au avut o moarte cardiovasculară, un atac de cord sau un accident vascular cerebral, 16 mai puțini pacienți au fost spitalizați pentru insuficiență cardiacă, 17 mai puțini pacienți au necesitat dializă sau au necesitat un transplant, comparativ cu cei tratați cu un placebo.
„chiar dacă amputarea a fost un eveniment semnificativ pentru pacienți … atât fizic, cât și psihologic, 10 dintre cei 15 au suferit amputări de la picior sau metatarsian (peste picior) și doar cinci au avut amputări deasupra gleznei”, a spus el.
Mahaffey a spus că datele de până acum nu oferă indicii despre motivul pentru care amputările sunt văzute doar acum, la patru ani după studiile care au condus la aprobarea inițială a FDA pentru scăderea glucozei. Mai mulți cercetători clinici au declarat că mecanismul este un mister.
el a adăugat că îngrijorările sunt suficient de reale, totuși, că acum ia în considerare trecerea pacienților săi care au avut o amputare anterioară sau au boală vasculară periferică la un alt medicament, spunând: „probabil că nu aș folosi un alt inhibitor SGLT2 până nu avem mai multe date. Și presupunând că pacienții sunt deja pe metformină, aș încerca un GLP-1 (agonist al receptorului peptidic asemănător glucagonului) sau un inhibitor DPP-4 (dipeptidil peptidaza 4) sau insulină, toate bazate pe evaluarea fiecărui pacient”, a spus el.
Modul De Panică?
Steven Nissen, MD, președinte de medicină cardiovasculară la Clinica Cleveland, a declarat că aproximativ jumătate dintre pacienții cu boli de inimă au, de asemenea, diabet, așa că prescrie și medicamente pentru diabet. Dar el a spus că este acum „incomod de prescriere, având în vedere riscul de amputare.”El a extrapolat din studiul recent că un pacient din fiecare 69 care îl ia timp de cinci ani va avea o amputație legată de droguri.
cel mai recent avertisment FDA și „literatura disponibilă” au determinat Comitetul de farmacie și terapie pentru sistemul de sănătate Scripps cu patru spitale din San Diego să voteze pentru a nu adăuga canagliflozin la formula sa de spitalizare, a scris președintele Comitetului Valerie Norton, MD, într-un e-mail.
cu ceva timp în urmă, Norton, Director medical de urgență la Spitalul Scripps Mercy, a văzut personal un pacient ED cu cetoacidoză diabetică „simțit a fi un efect secundar al medicamentului. Pacientul care era pe Invokamet era destul de bolnav.”
Paul Speckart, medic endocrinolog din San Diego, a declarat că practica sa de cinci medici a eliminat toate probele de canagliflozin de pe rafturile sale și nu le mai prescrie. Pentru puținii pacienți care au luat droguri, scriu rețete pentru Farxiga.
dar unii medici au spus că luarea pacienților de pe droguri în masă este o reacție excesivă care ar putea ajunge să dăuneze pacienților. Ei au întrebat, în cuvinte în acest sens, ați prefera să aveți un atac de cord sau o amputare a degetului de la picior?
„există un pic de panică inadecvată care se întâmplă chiar acum” în rândul medicilor care tratează diabetul, a declarat Steven Edelman, MD, cercetător de diabet la Universitatea din California San Diego, care vede problema amputării ca fiind exagerată. „Riscul este încă destul de mic, fără nicio explicație reală pentru mecanism.”
Edelman, fondatorul organizației non-profit” preluarea controlului diabetului dumneavoastră”, a spus că ” respectă orice medic care se uită la aceste date și spune Hei, există alte medicamente pe piață … Voi schimba”, dar prescrie ca de obicei.
el a adăugat: „cancerul vezicii urinare și fracturile osoase au fost observate cu alte medicamente din aceeași clasă, dar fără isterie.”
Edelman își face griji că unii pacienți ar putea fi speriați de un medicament de care ar putea beneficia, să nu mai ia și să nu-l înlocuiască. Și apoi, boala lor se înrăutățește.
avertismentul FDA nu a descurajat CVS Health, cel mai mare manager de beneficii farmaceutice din țară care acoperă 90 de milioane de pacienți asigurați, pentru a adăuga canagliflozin la formula sa începând din ianuarie, a declarat purtătoarea de cuvânt Christine Cramer. De asemenea, a eliminat empagliflozin.
„multe medicamente utilizate pe scară largă au avertismente cu cutie neagră”, a spus ea, adăugând că riscul crescut de amputări în canagliflozin „a fost găsit doar într-unul din cele 12 studii ale medicamentului, iar datele privind amputările nu au fost colectate sistematic în studiile de Jardiance.”
Canagliflozin a avut 2,33 miliarde de dolari în U.S. vânzări în 2016, făcându-l cel de-al 48-lea medicament cel mai vândut listat de SymphonyHealth, o companie de analiză a medicamentelor. Cu 4,5 milioane de rețete completate în 2016, s-a clasat pe locul 182 după această măsură.
Michael Carome, directorul public Citizen ‘ s Health Research Group, a declarat că descoperirea amputației nu a fost o surpriză. Grupul său l-a desemnat pe canagliflozin ca medicament „care nu folosește” în februarie 2014, la scurt timp după ce a fost aprobat. Buletinul său de știri best Pills cel mai rău pastile a spus „canagliflozin nu sa dovedit a oferi beneficii clinice unice în comparație cu mai multe medicamente mai vechi și mai sigure pentru diabet. Cu toate acestea, prezintă riscuri grave care depășesc oricare dintre beneficiile sale.”
asta a fost înainte ca rezultatele CANVAS să fie lansate. Cu toate acestea, a spus Carome într-un interviu, problema amputării „este o constatare semnificativă a siguranței și pentru noi, adaugă poziția noastră că medicamentul ar trebui evitat.”