Alcuni Medici Interruttore di Pazienti Fuori Invokana dopo l’Avvertimento della FDA

Alcuni medici e ospedale affiliato di gruppi di medici sono correvano a prendere i pazienti fuori della droga del diabete canagliflozin (Invokana), dopo di che i risultati dalla TELA, grandi FDA mandato cardiovascolari risultati di prova, trovato raddoppiato il rischio di amputazioni di arto inferiore rispetto al placebo anche come ha anche dimostrato un beneficio cardiovascolare.

I risultati hanno spinto la FDA a ordinare un avvertimento in scatola per il farmaco il 16 maggio, una preoccupazione importante dal momento che le persone con diabete sono già a più alto rischio di amputazioni. In precedenza l’agenzia ha anche avvertito che canagliflozin e altri farmaci della sua classe – tra cui empagliflozin (Jardiance) e dapagliflozin (Farxiga) – hanno aumentato il rischio di chetoacidosi e gli effetti avversi associati.

Questi problemi di sicurezza, così come la paura di contenzioso, hanno spinto una serie di cambiamenti politici nelle organizzazioni sanitarie per quanto riguarda canagliflozin. Già, studi legali hanno iniziato la pubblicità in TV e altrove per i pazienti che hanno usato canagliflozin e subito l’amputazione o chetoacidosi, presumibilmente per class-action contenzioso.

A San Diego, ad esempio, i medici dei cinque gruppi medici del sistema sanitario Sharp hanno iniziato a passare i pazienti ad altri farmaci in un “processo in corso da quando è uscito l’avvertimento della FDA”, ha scritto John Cihomsky, portavoce dell’ospedale Sharp in una e-mail. Un focus è rivolto ai pazienti con fattori di rischio chiave, come le amputazioni precedenti.

In tutto lo stato della California, Kaiser Permanente aveva pochi pazienti tra i suoi 8,5 milioni di iscritti che assumevano canagliflozin, ma ha inviato ai suoi medici i nomi dei pazienti che hanno ricevuto il farmaco per un monitoraggio più attento. Kaiser ha anche suggerito di interrompere il farmaco per i pazienti con determinate condizioni, come le ulcere del piede.

Alcuni medici hanno detto che stanno prendendo misure aggressive, anche chiamando i pazienti prima degli appuntamenti programmati, a causa dell’avvertimento della FDA.

A livello nazionale, la Veterans Health Administration non mantiene canagliflozin sul suo formulario. Una portavoce ha detto in una e-mail che se i medici vogliono prescriverlo, “questa è una decisione che viene presa congiuntamente dal paziente e dal suo team di assistenza in base alle esigenze cliniche del paziente dopo aver valutato i rischi rispetto ai benefici.”

Il VA ha confrontato i tre farmaci nella classe degli inibitori SGLT2 con altre due classi di farmaci per il diabete: inibitori DPP-4 e agenti sulfonilurea e ha trovato “nessun segnale statisticamente significativo” suggerendo che uno qualsiasi dei farmaci ha un rischio più elevato di chetoacidosi, nuovi ictus o amputazioni.

“Nessun cambiamento nella pratica sarà proposto fino a quando non saranno disponibili prove sufficienti per supportare un cambiamento”, afferma la dichiarazione VA.

Finora, il rischio di amputazione sembra limitato a canagliflozin. Ma l’Agenzia europea dei medicinali ha indicato che potrebbe essere un effetto di classe per gli inibitori SGLT2.

Jessica Castles Smith, portavoce del produttore di canagliflozin Janssen, ha dichiarato in una e-mail che, mentre il rischio di amputazione è raddoppiato con il farmaco rispetto al placebo, è rimasto piccolo a 0,6 per 100 pazienti-anni di esposizione. Ha anche sottolineato i suoi benefici, incluso il rischio ridotto di gravi eventi cardiovascolari inclusa la morte come dimostrato in CANVAS.

Diverse riprese su TELA

La scala di tale riduzione, a circa 0,5 eventi tra cui ictus, infarto miocardico non fatale e morte cardiovascolare per 100 anni-paziente, potrebbe essere vista come più che compensando l’aumento di 0,3 per 100 anni-paziente nelle amputazioni. Ma John Buse, MD, dell’Università della Carolina del Nord che era un investigatore in CANVAS, ha contestato l’importanza del beneficio cardiovascolare. Il rischio di amputazione raddoppiato dovrebbe essere preso molto più seriamente, ha detto.

“Perdere un dito del piede, o un alluce, è un grosso problema. Dovresti pensarci due o tre volte prima di accettare un’amputazione dell’alluce al posto di un piccolo attacco di cuore”, ha detto.

Buse ha aggiunto che non capisce perché un medico prescriverebbe canagliflozin invece di empagliflozin in primo luogo, perché con empagliflozin i ricercatori non hanno trovato più amputazioni e perché un altro studio del settore, EMPA-REG, ha anche dimostrato un beneficio cardiovascolare.

Nessuno studio testa a testa ha confrontato i tre inibitori SGLT2.

Kenneth Mahaffey, MD, direttore dello Stanford Center for Clinical Research e autore delle recenti scoperte su TELA, ha riconosciuto l’aumento del rischio di amputazioni con canagliflozin. Ma, ha aggiunto, ” Dobbiamo mettere il rischio di amputazioni in prospettiva con i chiari benefici che stiamo vedendo.”

Mahaffey ha osservato che negli studi, per ogni 1.000 pazienti trattati per cinque anni, 23 meno pazienti hanno avuto una morte cardiovascolare, un infarto o ictus, 16 meno pazienti sono stati ospedalizzati per insufficienza cardiaca, 17 meno pazienti hanno richiesto la dialisi o richiesto un trapianto, rispetto a quelli trattati con un placebo.

“Anche se l’amputazione è stata un evento significativo per i pazienti … sia fisicamente che psicologicamente, 10 dei 15 hanno subito amputazioni del piede o del metatarso (attraverso il piede) e solo cinque hanno avuto amputazioni sopra la caviglia”, ha detto.

Mahaffey ha detto che i dati fino ad oggi non danno alcun indizio sul perché le amputazioni vengono viste solo ora, quattro anni dopo le prove che hanno portato all’approvazione originale della FDA per abbassare il glucosio. Diversi ricercatori clinici hanno detto che il meccanismo è un mistero.

Ha aggiunto che le preoccupazioni sono abbastanza reali, tuttavia, che ora considera il passaggio dei suoi pazienti che hanno avuto un’amputazione precedente o hanno una malattia vascolare periferica a un altro farmaco, dicendo: “Probabilmente non userei un altro inibitore SGLT2 fino a quando non avremo più dati. E supponendo che i pazienti siano già in metformina, proverei un GLP-1 (agonista del recettore peptidico simile al glucagone) o un inibitore DPP-4 (dipeptidil peptidasi 4), o insulina, tutti basati sulla valutazione di ciascun paziente”, ha detto.

Modalità panico?

Steven Nissen, MD, presidente della medicina cardiovascolare presso la Cleveland Clinic, ha detto che circa la metà dei suoi pazienti con malattie cardiache ha anche il diabete, quindi prescrive anche farmaci per il diabete. Ma ha detto che ora è ” prescrizione scomoda in vista del rischio di amputazione.”Ha estrapolato dal recente studio che un paziente su 69 che lo prende per cinque anni avrà un’amputazione correlata alla droga.

L’ultimo avvertimento della FDA e la “letteratura disponibile” hanno spinto il comitato di farmacia e terapia per il sistema sanitario Scripps a quattro ospedali di San Diego a votare per non aggiungere canagliflozin al suo formulario ospedaliero, ha scritto il presidente del comitato Valerie Norton, MD, in una e-mail.

Qualche tempo fa, Norton, direttore medico del pronto soccorso dello Scripps Mercy Hospital, ha visto personalmente un paziente affetto da ED con chetoacidosi diabetica “ritenuto un effetto collaterale del farmaco. Quel paziente era su Invokamet era piuttosto malato.”

Paul Speckart, MD, un endocrinologo di San Diego, ha detto che la sua pratica di cinque medici ha eliminato tutti i campioni di canagliflozin dai suoi scaffali e non lo prescrive più. Per i pochi pazienti che hanno preso il farmaco, stanno scrivendo prescrizioni per Farxiga.

Ma alcuni medici hanno detto che togliere i pazienti dal farmaco in massa è una reazione eccessiva che potrebbe finire per danneggiare i pazienti. Hanno chiesto, con parole in questo senso, preferiresti avere un attacco di cuore o un’amputazione del dito del piede?

“C’è un po’ di panico inappropriato in corso in questo momento” tra i medici che curano il diabete, ha detto Steven Edelman, MD, ricercatore sul diabete presso l’Università della California di San Diego, che vede il problema dell’amputazione come esagerato. “Il rischio è ancora dannatamente piccolo, senza una vera spiegazione per il meccanismo.”

Edelman, fondatore dell’organizzazione no-profit “Taking Control of Your Diabetes”, ha detto che ” rispetta qualsiasi medico che guarda quei dati e dice hey, ci sono altri farmaci sul mercato … Ho intenzione di cambiare, ” Ma sta prescrivendo come al solito.

Ha aggiunto: “Il cancro alla vescica e le fratture ossee sono stati osservati con altri farmaci della stessa classe, ma senza l’isteria.”

Edelman si preoccupa che alcuni pazienti possano essere spaventati da un farmaco di cui potrebbero trarre beneficio, smettere di prenderlo e non sostituirlo. E poi, la loro malattia peggiora.

L’avvertimento della FDA non ha dissuaso CVS Health, il più grande gestore di benefici farmaceutici della nazione che copre 90 milioni di pazienti assicurati, per aggiungere canagliflozin al suo formulario a partire da gennaio, ha detto la portavoce Christine Cramer. Ha anche rimosso empagliflozin.

“Molti farmaci ampiamente usati hanno avvertimenti di scatola nera”, ha detto, aggiungendo che l’aumento del rischio di amputazioni in canagliflozin ” è stato trovato solo in uno dei 12 studi del farmaco e i dati relativi alle amputazioni non sono stati raccolti sistematicamente negli studi di Jardiance.”

Canagliflozin aveva billion 2.33 miliardi in U.S. sales in 2016, rendendolo il farmaco più venduto 48th elencato da SymphonyHealth, una società di analisi dei farmaci. Con 4,5 milioni di prescrizioni compilate nel 2016, si è classificato 182 ° con tale misura.

Michael Carome, direttore del Public Citizen’s Health Research Group, ha affermato che la scoperta dell’amputazione non è stata una sorpresa. Il suo gruppo ha designato canagliflozin come un farmaco “do-not-use” nel febbraio 2014, poco dopo che è stato approvato. Le sue pillole peggiori Migliori pillole newsletter ha detto ” canagliflozin non ha dimostrato di offrire alcun beneficio clinico unico in confronto a diversi anziani, farmaci per il diabete più sicuri. Eppure pone seri rischi che superano qualsiasi dei suoi benefici.”

Che era prima che i risultati di TELA sono stati rilasciati. Tuttavia, ha detto Carome in un’intervista, il problema dell’amputazione ” è una scoperta di sicurezza significativa e per noi, aggiunge alla nostra posizione che il farmaco dovrebbe essere evitato.”