denne artikkelen er et samarbeid Mellom MedPage Today Og:
Noen leger og deres sykehus-tilknyttede medisinske grupper scurrying for å ta pasienter ut av diabetesmedisinen canagliflozin (Invokana), etter resultater FRA CANVAS, den store FDA-mandaterte kardiovaskulære utfallsforsøk, fant det doblet risikoen for amputasjoner i nedre lemmer sammenlignet med placebo, selv om det også viste en kardiovaskulær fordel.
funnene ba FDA om å bestille en boksadvarsel for stoffet 16. Mai, en viktig bekymring siden personer med diabetes allerede har høyere risiko for amputasjoner. Tidligere byrået også advart om at kanagliflozin og andre legemidler i sin klasse-inkludert empagliflozin (Jardiance) og dapagliflozin (Farxiga) – økt risiko for ketoacidose og tilhørende bivirkninger.
disse sikkerhetsproblemer, samt frykt for rettssaker, har bedt om en rekke politiske skift i helsevesenet organisasjoner om kanagliflozin. Allerede har advokatfirmaer begynt å annonsere PÅ TV og andre steder for pasienter som har brukt kanagliflozin og lidd amputasjon eller ketoacidose, antagelig for gruppesøksmål.
I San Diego, for eksempel, leger i De fem sykehus Sharp HealthCare system medisinske grupper har begynt å bytte pasienter til andre legemidler i en «prosess som har vært i gang siden FDA advarsel kom ut,» Sharp hospital talsmann John Cihomsky skrev i en e-post. Et fokus er for pasienter med viktige risikofaktorer, for eksempel tidligere amputasjoner.
I California statewide, Kaiser Permanente hadde få pasienter blant sine 8,5 millioner enrollees tar kanagliflozin, men det sendte sine leger navn på pasienter som fikk stoffet for nærmere overvåking. Kaiser foreslo også at de avbryter stoffet for pasienter med visse forhold, for eksempel fotsår.
noen leger sa at de tar aggressive skritt, selv ringer pasienter før deres planlagte avtaler, på GRUNN AV FDA-advarselen.
Nasjonalt, Veterans Health Administration ikke holde kanagliflozin på sin formulary. En talskvinne sa i en epost at hvis leger ønsker å foreskrive det, » det er en beslutning som tas i fellesskap av pasienten og hans / hennes omsorgsgruppe basert på pasientens kliniske behov etter å ha vurdert risikoen mot fordelene.»
VA har sammenlignet de tre stoffene i klassen SGLT2-hemmere med to andre klasser av diabetesmedisiner: DPP-4-hemmere og sulfonylurea-midler og funnet «ingen statistisk signifikante signaler» som tyder på at noen av stoffene har høyere risiko for ketoacidose, nye slag eller amputasjoner.
«Ingen endring i praksis vil bli foreslått før tilstrekkelig bevis er tilgjengelig for å støtte en endring,» SA VA-uttalelsen.
så langt synes amputasjonsrisikoen begrenset til kanagliflozin. Men Det Europeiske Legemiddelkontoret har indikert at det kan være en klasseeffekt for sglt2-hemmere.
Jessica Castles Smith, en talsmann for kanagliflozin-produsenten Janssen, sa i En e-post at mens amputasjonsrisikoen dobles med stoffet mot placebo, forblir den liten på 0,6 per 100 pasientår med eksponering. Hun understreket også fordelene, inkludert redusert risiko for alvorlige kardiovaskulære hendelser, inkludert død som demonstrert I CANVAS.
Ulike Tar PÅ CANVAS
omfanget av denne reduksjonen, ved ca. 0,5 hendelser inkludert slag, ikke-dødelig HJERTEINFARKT og kardiovaskulær død per 100 pasientår, kan ses som mer enn å oppveie økningen på 0,3 per 100 pasientår i amputasjoner. Men John Buse, MD, Fra University Of North Carolina som var en etterforsker I CANVAS, bestred betydningen av kardiovaskulær fordel. Den doble amputasjonsrisikoen bør tas mye mer alvorlig, sa han.
» Å Miste en tå, eller en stor tå, er en stor avtale. Du må tenke på det to eller tre ganger før du vil akseptere en stor tå amputasjon i stedet for et lite hjerteinfarkt,» sa han.
Buse la til at Han ikke forstår hvorfor en lege ville foreskrive kanagliflozin i stedet for empagliflozin i utgangspunktet, fordi med empagliflozin har forskere ikke funnet flere amputasjoner, og fordi EN annen industristudie, EMPA-REG, også viste en kardiovaskulær fordel.
ingen head-to-head studier har sammenlignet de tre sglt2-hemmere.
Kenneth Mahaffey, MD, direktør For Stanford Center For Clinical Research og forfatter av DE siste CANVAS-funnene, anerkjente den økte risikoen for amputasjoner med kanagliflozin. Men han la til: «Vi må sette risikoen for amputasjoner i perspektiv med de klare fordelene vi ser.»
Mahaffey bemerket at i forsøkene, for hver 1000 pasienter behandlet i fem år, hadde 23 færre pasienter kardiovaskulær død, hjerteinfarkt eller hjerneslag, 16 færre pasienter ble innlagt på sykehus for hjertesvikt, 17 færre pasienter krevde dialyse eller krevde transplantasjon, sammenlignet med de som ble behandlet med placebo.
» selv om amputasjon var en betydelig hendelse for pasienter … både fysisk og psykisk, 10 av 15 led tå eller metatarsal (over foten) amputasjoner og bare fem hadde over ankelen amputasjoner,» sa han.
Mahaffey sa at dataene til dags dato ikke gir noen ledetråder om hvorfor amputasjoner bare blir sett nå, fire år etter forsøkene som førte TIL FDAS opprinnelige godkjenning for å senke glukose. Flere kliniske forskere sa at mekanismen er et mysterium.
han la til at bekymringene er reelle nok, men at han nå vurderer å bytte sine pasienter som hadde en tidligere amputasjon eller har perifer vaskulær sykdom til et annet legemiddel ,og sa: «jeg ville nok ikke bruke en ANNEN sglt2-hemmer før vi har flere data. Og forutsatt at pasientene allerede er på metformin, ville jeg prøve EN GLP-1 (glukagonlignende peptidreseptoragonist) eller EN dpp-4-hemmer (dipeptidylpeptidase 4) eller insulin, alt basert på vurdering av hver pasient,» sa han.
Panikkmodus?
Steven Nissen, MD, leder av kardiovaskulær medisin Ved Cleveland Clinic, sa at omtrent halvparten av hans hjertesykdomspasienter også har diabetes, så han foreskriver diabetesmedisiner også. Men han sa at han nå er » ubehagelig forskrivning i lys av amputasjonsrisikoen.»Han ekstrapolerte fra den nylige studien at en pasient ut av hver 69 som tar det i fem år, vil ha en narkotikarelatert amputasjon.
den siste FDA-advarselen og «tilgjengelig litteratur» spurte apotek-og terapiutvalget for fire-sykehus Scripps Health system I San Diego for å stemme for ikke å legge til canagliflozin til sin pasientformular, komiteens leder Valerie Norton, MD, skrev i en epost.
For en tid siden, Norton, akuttmottak medisinsk direktør Ved Scripps Mercy Hospital, personlig så EN ED pasient med diabetisk ketoacidose » følte seg å være en bivirkning av medisinen. At pasienten var På Invokamet var ganske syk.»
Paul Speckart, MD, en endokrinolog I San Diego, sa at hans fem-legepraksis har ryddet alle kanagliflozinprøver fra hyllene og ikke lenger foreskriver det. For de få pasientene som har vært på stoffet, skriver De resepter For Farxiga.
men noen leger sa at å ta pasienter av stoffet en masse er en overreaksjon som kan ende opp med å skade pasientene. De spurte, i ord til denne effekten, Ville du heller ha et hjerteinfarkt eller en tå amputasjon?
» det er litt upassende panikk som skjer akkurat nå » blant leger som behandler diabetes, Sa Steven Edelman, MD, en diabetesforsker Ved University Of California San Diego, som ser amputasjonsproblemet som overblown. «Risikoen er fortsatt ganske darn liten, uten reell forklaring på mekanismen .»
Edelman, grunnlegger av den ideelle organisasjonen «Taking Control Of Your Diabetes,» sa han «respekterer enhver lege som ser på disse dataene og sier hei, det er andre stoffer på markedet … Jeg skal bytte, » men han foreskriver som vanlig.
han la til, » Blærekreft og benbrudd har blitt sett med andre legemidler i samme klasse, men uten hysteri.»
Edelman bekymrer Seg for at noen pasienter kan bli skremt bort fra et stoff de kan ha nytte av, slutte å ta det, og ikke erstatte det. Og så blir sykdommen verre.
FDAS advarsel har ikke avskrekket CVS Health, den største apotekets fordelsleder i nasjonen som dekker 90 millioner forsikrede pasienter, for å legge kanagliflozin til formularen som starter i januar, sa talskvinne Christine Cramer. Det fjernet også empagliflozin.
«Mange brukte stoffer har svart boks advarsler,» sa hun og la til at den økte risikoen for amputasjoner i kanagliflozin «ble funnet i bare en av 12 studier av stoffet, og data om amputasjoner har ikke blitt samlet systematisk i studier Av Jardiance.»
Kanagliflozin hadde $2.33 milliarder I U.S. salg i 2016, noe som gjør det til det 48. mest solgte stoffet oppført Av SymphonyHealth, et legemiddelanalyseselskap. Med 4,5 millioner resepter fylt i 2016, ble det rangert 182. etter dette tiltaket.
Michael Carome, direktør For Public Citizen ‘ S Health Research Group, sa at amputasjonsfunnet ikke var en overraskelse. Hans gruppe utpekte canagliflozin som et» ikke-bruk » stoff i februar 2014, kort tid etter at det ble godkjent. Sin Verste Piller beste Piller nyhetsbrev sa » kanagliflozin har ikke vist seg å tilby noen unike kliniske fordeler i forhold til flere eldre, sikrere diabetes narkotika. Likevel utgjør det alvorlige risikoer som oppveier noen av fordelene.»
det var før CANVAS-resultatene ble utgitt. Likevel, Sa Carome i et intervju, amputasjon problemet » er en betydelig sikkerhet funn og for oss, legger til vår posisjon at stoffet bør unngås.»