tämä artikkeli on yhteistyötä MedPage tänään ja:
jotkut lääkärit ja heidän sairaala-sidoksissa lääketieteen ryhmät ovat scurrying ottaa potilaita pois diabetes huumeiden canagliflozin (Invokana), kun tulokset CANVAS, ISO FDA-mandated cardiovascular outcomes trial, totesi se kaksinkertaistui alaraajojen amputaatioiden verrattuna lumelääkkeeseen, vaikka se osoitti myös sydän-hyötyä.
löydökset saivat FDA: n määräämään boxed-varoituksen lääkkeestä 16.toukokuuta, mikä on tärkeä huolenaihe, koska diabeetikoilla on jo suurempi riski amputaatioon. Aiemmin virasto varoitti myös, että canagliflotsiini ja muut sen luokan lääkkeet-mukaan lukien empagliflotsiini (Jardiance) ja Dapagliflotsiini (Farxiga) – lisäsivät ketoasidoosin ja siihen liittyvien haittavaikutusten riskiä.
nämä turvallisuushuolet ja oikeudenkäynnin pelko ovat saaneet terveydenhuollon organisaatioissa aikaan erilaisia linjanmuutoksia canagliflotsiinin suhteen. Jo nyt asianajotoimistot ovat alkaneet mainostaa televisiossa ja muualla potilaille, jotka ovat käyttäneet kanagliflotsiinia ja kärsineet amputaatiosta tai ketoasidoosista, oletettavasti joukkokanteen vuoksi.
esimerkiksi San Diegossa viiden sairaalan Sharp HealthCare-järjestelmän lääkäriryhmien lääkärit ovat alkaneet vaihtaa potilaita muihin lääkkeisiin ”prosessissa, joka on ollut käynnissä FDA: n varoituksen tultua julki”, Sharp-sairaalan tiedottaja John Cihomsky kirjoitti sähköpostissa. Painopiste on potilailla, joilla on keskeisiä riskitekijöitä, kuten aikaisemmat amputaatiot.
Kalifornian osavaltiossa Kaiser Permanentessa oli vain vähän potilaita 8,5 miljoonan canagliflozinia käyttäneen potilaansa joukossa, mutta se lähetti lääkäreilleen lääkettä saaneiden potilaiden nimet tarkempaa seurantaa varten. Kaiser ehdotti myös lääkkeen lopettamista potilaille, joilla on tiettyjä sairauksia, kuten jalkahaavaumia.
jotkut lääkärit sanoivat ottavansa aggressiivisia askeleita ja jopa soittavansa potilaille ennen heidän sovittuja tapaamisiaan FDA: n varoituksen vuoksi.
kansallisesti Veterans Health Administration ei pidä canagliflotsiinia formulaarissaan. Tiedottaja sanoi sähköpostissa, että jos lääkärit haluavat määrätä sen, ” se on päätös, joka tehdään yhdessä potilaan ja hänen/hänen hoitotiimi perustuu kliinisiin tarpeisiin potilaan arvioituaan riskit vs. hyödyt.”
VA on verrannut kolmea SGLT2: n estäjien ryhmään kuuluvaa lääkettä kahteen muuhun diabeteslääkeryhmään: DPP-4: n estäjiin ja sulfonyyliurean lääkeaineisiin ja löytänyt ”ei tilastollisesti merkitseviä signaaleja”, jotka viittaisivat siihen, että millään lääkkeellä olisi suurempi ketoasidoosin, uusien aivohalvausten tai amputaatioiden riski.
”käytännön muutosta ei ehdoteta, ennen kuin on olemassa riittävä näyttö muutoksen tueksi”, VA: n lausunnossa sanottiin.
tähän mennessä amputaatioriski näyttää rajoittuneen kanagliflotsiiniin. Euroopan lääkevirasto on kuitenkin ilmoittanut, että se voi olla SGLT2-estäjien luokkavaikutus.
Jessica Castles Smith, canagliflozinivalmistaja Janssen tiedottaja, sanoi sähköpostissa, että vaikka amputaatioriski kaksinkertaistuu lääkkeen ja lumelääkkeen avulla, se jäi pieneksi 0,6: ksi 100 potilasvuotta kohti. Hän korosti myös sen hyötyjä, kuten pienempää riskiä vakaviin sydän-ja verisuonitautitapahtumiin, kuten kuolemaan, kuten CANVAS osoitti.
eri otokset kankaalle
tämän vähenemisen asteikon, joka oli noin 0, 5 tapahtumaa, mukaan lukien aivohalvaus, ei-fataali sydäninfarkti ja kardiovaskulaarinen kuolema 100 potilasvuotta kohti, voidaan katsoa enemmän kuin kompensoivan amputaatioiden lisääntymistä 0, 3 100 potilasvuotta kohti. CANVAS-tutkijana toiminut Pohjois-Carolinan yliopiston lääkäri John Buse kuitenkin kiisti sydän-ja verisuonitautien hyödyn merkityksen. Kaksinkertaistunut amputaatioriski pitäisi hänen mukaansa ottaa paljon vakavammin.
” varpaan eli isovarpaan menettäminen on iso juttu. Sitä pitäisi miettiä pari kolme kertaa, ennen kuin hyväksyy isovarpaan amputaation pienen sydänkohtauksen sijasta, hän sanoi.
Buse lisäsi, että hän ei ymmärrä, miksi lääkäri ylipäätään määräisi canagliflotsiinia empagliflotsiinin sijaan, koska empagliflotsiinilla tutkijat eivät ole löytäneet lisää amputaatioita ja koska myös toinen alan tutkimus, EMPA-REG, osoitti sydän-ja verisuonitautihyötyjä.
yhdessäkään päähän kohdistuneessa tutkimuksessa ei ole verrattu kolmea SGLT2: n estäjää.
Kenneth Mahaffey, Stanford Center for Clinical Researchin johtaja ja CANAGLIFLOTSIININ viimeaikaisten CANVAS-löydösten tekijä, myönsi amputaatioiden lisääntyneen riskin. Mutta, hän lisäsi, ” Meidän on pantava amputaatioiden riski perspektiiviin niiden selkeiden hyötyjen kanssa, joita näemme.”
Mahaffey totesi, että tutkimuksissa jokaista 1000: ta viiden vuoden ajan hoidettua potilasta kohti 23 potilasta sai sydän-ja verisuonitautikuoleman, sydänkohtauksen tai aivohalvauksen, 16 potilasta joutui sairaalaan sydämen vajaatoiminnan vuoksi, 17 potilasta tarvitsi dialyysihoitoa tai elinsiirtoa vähemmän kuin lumelääkettä saaneilla.
” vaikka amputaatio oli merkittävä tapahtuma potilaille … sekä fyysisesti että psyykkisesti, 10 15 kärsi varvas tai jalkapöydän (poikki jalka) amputaatioita ja vain viisi oli yli nilkan amputaatioita, hän sanoi.
Mahaffeyn mukaan tähänastiset tiedot eivät anna vihjeitä siitä, miksi amputaatioita nähdään vasta nyt, neljä vuotta niiden kokeiden jälkeen, jotka johtivat FDA: n alkuperäiseen hyväksyntään glukoosin alentamiselle. Useiden kliinisten tutkijoiden mukaan mekanismi on mysteeri.
hän lisäsi, että huolenaiheet ovat kuitenkin niin todellisia, että hän harkitsee nyt potilaidensa, joilla oli aiemmin amputaatio tai joilla oli perifeerinen verisuonisairaus, vaihtamista toiseen lääkkeeseen, sanoen: ”en luultavasti käyttäisi toista SGLT2-estäjää ennen kuin meillä on enemmän tietoa. Ja olettaen, että potilaat ovat jo metformiinia, kokeilisin GLP-1 (glukagonin kaltainen peptidireseptorin agonisti) tai DPP-4-estäjä (dipeptidyylipeptidaasi 4), tai insuliinia, kaikki perustuu arvioinnin kunkin potilaan,” hän sanoi.
Paniikkitila?
Steven Nissen, Clevelandin klinikan sydän-ja verisuonilääketieteen johtaja, sanoi, että noin puolella hänen sydänsairauspotilaistaan on myös diabetes, joten hän määrää diabeteslääkkeitäkin. Mutta hän sanoi, että hän on nyt ”epämiellyttävä määrääminen ottaen huomioon amputaatioriski.”Hän ekstrapoloi äskeisen tutkimuksen perusteella, että yksi potilas jokaisesta 69 potilaasta, joka ottaa sitä viisi vuotta, joutuu huumeisiin liittyvään amputaatioon.
viimeisin FDA: n varoitus ja ”saatavilla oleva kirjallisuus” saivat San Diegossa sijaitsevan neljän sairaalan Scripps Health Systemin apteekki-ja terapeutiikkakomitean äänestämään, ettei canagliflozinia lisätä sen laitoshoitokaavaan, komitean puheenjohtaja Valerie Norton, MD, kirjoitti sähköpostissa.
jokin aika sitten Scripps Mercy Hospitalin ensiapupoliklinikan johtaja Norton näki henkilökohtaisesti ed-potilaan, jolla oli diabeettinen ketoasidoosi”, jonka katsottiin olevan lääkityksen sivuvaikutus. Invokametin potilas oli aika sairas.”
Paul Speckart, MD, San Diegolainen endokrinologi, sanoi viiden lääkärin vastaanotollaan poistaneen kaikki canagliflotsiininäytteet hyllyistään eikä enää määrää niitä. Niille harvoille potilaille, jotka ovat käyttäneet lääkettä, he kirjoittavat reseptejä Farxigalle.
mutta jotkut lääkärit sanoivat, että potilaiden poistaminen lääkkeestä massoittain on ylireagointia, joka voi lopulta vahingoittaa potilaita. He kysyivät tämänsuuntaisin sanoin: haluaisitko mieluummin sydänkohtauksen vai varpaan amputaation?
” juuri nyt on meneillään vähän sopimatonta paniikkia ” diabetesta hoitavien lääkäreiden keskuudessa, sanoi Kalifornian yliopiston diabetestutkija Steven Edelman, joka pitää amputaatiokysymystä liioiteltuna. ”Riski on edelleen melko pirun pieni, eikä mekanismia ole varsinaisesti selitetty.”
Edelman, voittoa tavoittelemattoman järjestön ”Taking Control of Your Diabetes” perustaja, sanoi ”kunnioittavansa jokaista lääkäriä, joka katsoo näitä tietoja ja sanoo Hei, markkinoilla on muitakin lääkkeitä … Aion vaihtaa”, mutta hän määrää kuten aina.
hän lisäsi: ”virtsarakon syöpää ja luunmurtumia on nähty muillakin saman luokan lääkkeillä, mutta ilman hysteriaa.”
Edelman pelkää, että jotkut potilaat saattavat pelästyä pois lääkkeestä, josta he voisivat hyötyä, lopettaa sen käytön, eivätkä korvaa sitä. Sitten heidän sairautensa pahenee.
FDA: n varoitus ei ole saanut CVs Healthia, maan suurinta apteekkien etuuspäällikköä, joka kattaa 90 miljoonaa vakuutettua potilasta, lisäämään canagliflotsiinia tammikuussa alkavaan formulaariinsa, sanoi tiedottaja Christine Cramer. Se myös poisti empagliflozinin.
”monissa laajalti käytetyissä lääkkeissä on mustan laatikon varoitukset”, hän sanoi ja lisäsi, että amputaatioiden lisääntynyt riski canagliflozinissa ” havaittiin vain yhdessä 12: sta lääkkeestä tehdystä tutkimuksesta, eikä amputaatioita koskevia tietoja ole kerätty järjestelmällisesti Jardiancen tutkimuksissa.”
Canagliflozinilla oli 2,33 miljardia dollaria U.S. myynti vuonna 2016, tehden siitä lääkeanalyysiyhtiö Symphonyhealthin listaaman 48. myydyimmän lääkkeen. Kun 4,5 miljoonaa reseptiä täytettiin vuonna 2016, se sijoittui 182.tällä mittarilla.
Public Citizen ’ s Health-tutkimusryhmän johtaja Michael Carome sanoi, ettei amputaatiohavainto ollut yllätys. Hänen ryhmänsä nimesi canagliflozinin ”älä käytä” – lääkkeeksi helmikuussa 2014, pian sen hyväksymisen jälkeen. Sen huonoin pillereitä Best Pills uutiskirje sanoi ” canagliflozin ei ole osoitettu tarjoavan mitään ainutlaatuista kliinistä hyötyä verrattuna useisiin vanhempiin, turvallisempiin diabeteslääkkeisiin. Se aiheuttaa kuitenkin vakavia riskejä, jotka ovat sen hyötyjä suuremmat.”
, joka oli ennen kankaan tulosten julkaisua. Kuitenkin, sanoi Carome haastattelussa, amputaatio kysymys ”on merkittävä turvallisuus löytö ja meille, lisää kantaamme, että lääkettä tulisi välttää.”