am HIV sau nu? Lipsa detectării ARN și cazul testării ADN sensibile

rezumat

prezentăm un caz al unui bărbat în vârstă de 20 de ani care a avut rezultate ambigue ale testului HIV după intrarea în noua îngrijire a furnizorului și al cărui statut a fost ulterior complicat de ARN viral nedetectabil în afara terapiei antiretrovirale (ART). Verificarea stării infecției cu HIV poate necesita ocazional teste ADN sensibile care ar putea fi luate în considerare în ghidurile de diagnostic pentru a rezolva diagnosticul și a asigura un management adecvat al ART.

în 2017, se estimează că 85,8% dintre persoanele cu HIV din Statele Unite au fost diagnosticate, iar în 42 de jurisdicții cu date disponibile, 62,7% dintre persoanele cu HIV diagnosticate au fost suprimate viral . Planul Național de încheiere a epidemiei HIV (EHE) are ca scop creșterea gradului de conștientizare a statutului de infecție în rândul persoanelor cu HIV la 95% și realizarea supresiei virologice la 95% dintre persoanele diagnosticate cu HIV .

în ciuda capacităților foarte avansate de testare HIV, există încă probleme substanțiale cu furnizarea și interpretarea rezultatelor testelor HIV, furnizarea rezultatelor testării, legătura cu furnizorii de asistență HIV, reținerea pe tra și realizarea și menținerea supresiei virale HIV.

introducerea terapiei antiretrovirale (ART) a redus semnificativ morbiditatea și mortalitatea, iar suprimarea virală reduce foarte mult transmiterea HIV la cei neinfectați . Atunci când este luat așa cum este prescris, ART poate suprima încărcătura virală (VL), menține numărul de celule CD4, previne SIDA și prelungește supraviețuirea. Recomandarea actuală este inițierea ART cât mai curând posibil după diagnosticare . Inițierea timpurie a tra a fost raportată pentru a îmbunătăți prognosticul, dar prezintă, de asemenea, provocări pentru testarea și diagnosticarea HIV viitoare atunci când poate fi necesară re-verificarea statusului HIV .

prezentăm un caz al unui veteran militar de sex masculin de 20 de ani care a suferit o inițiere ART rapidă după un rezultat pozitiv al testului HIV-1 Ab, dar înainte de a primi rezultatele încărcăturii virale HIV-1. Testarea ulterioară 1 an mai târziu la Veterans Affairs Connecticut Healthcare System (VACHS) a condus la o serie de rezultate ambigue ale testelor HIV, în special cu screeningul HIV și testele suplimentare. În acest scurt raport, analizăm rezultatele testelor HIV în contextul verificării stării infecției, algoritmul recomandat de diagnostic HIV și când și ce tip de testare HIV suplimentară ar putea fi efectuată pentru a rezolva rezultatele neobișnuite ale testelor.

metode

testarea diagnosticului HIV efectuată atunci când un bărbat negru în vârstă de 20 de ani s-a angajat în îngrijirea unui nou Furnizor la o clinică de boli infecțioase (ID) VA în August 2019 a dat rezultate ambigue care au determinat o serie de teste suplimentare de laborator pentru a verifica infecția cu HIV-1 (Tabelul 1). Important, rezolvarea statutului HIV a necesitat coordonarea cu testele de laborator efectuate cu VACHS, laboratoarele comerciale și CDC.

rezultate

individul a raportat la vizită că a fost diagnosticat cu HIV-1 în timpul testelor de admitere de rutină la Academia Militară din iulie 2018 și s-a referit la o clinică de identitate academică din apropiere 1 lună mai târziu. De remarcat, a fost eliberat din Academia Militară pe baza rezultatului testului. La o lună după acest diagnostic inițial de anticorpi HIV-1 și cu 3 zile înainte de vizita ID de urmărire, s-a efectuat testarea încărcăturii virale ARN HIV-1 (VL), dar rezultatele VL nu erau încă disponibile la momentul vizitei ID. La vizita de identitate, individul a raportat furnizorului că a devenit recent activ sexual și s-a angajat în relații anale receptive fără condom cu parteneri de sex masculin cu statut HIV necunoscut în acel an, inclusiv cu ~1 lună înainte de rezultatul testului la admiterea sa la Academia Militară. El a raportat că a primit un rezultat HIV-negativ cu un an înainte de intrarea în Academia Militară la o clinică locală; el a raportat, de asemenea, că nu luase profilaxia pre-expunere (PrEP) la acel moment. Primul său furnizor de ID a prescris dolutegravir + tenofovir / emtricitabină pe baza rezultatului pozitiv al testului HIV-1 Ab pe care l-a primit la Academia Militară; rezultatele VL nu erau disponibile la momentul vizitei. După vizita inițială ID, rezultatul VL pre-ART a fost raportat ca 28 copii ARN / mL, testul suplimentar Geenius HIV a fost HIV-1 AB pozitiv, iar numărul CD4 a fost de 1114 celule/mL. Clientul a fost apoi contactat pentru a confirma statutul de infecție HIV-pozitivă și instruit să continue regimul ART prescris. La o lună după inițierea tratamentului, VL a fost raportat ca țintă nedetectată (TND), iar numărul său de CD4 a fost de 650 celule/mL. El a continuat regimul ART prescris până când furnizorul a decis să-și schimbe regimul ART în decembrie 2018 la bictegravir/TAF/emtricitabină o dată pe zi pentru a ușura dozarea înainte de a se muta în Connecticut (CT) pentru a participa la facultate. Ulterior, a avut 2 rezultate ale testului HIV VL TND în ianuarie și martie 2019, iar în martie 2019 a avut un CD4 de 755 celule/mL. În iulie 2019, individul s-a mutat la CT și a căutat să inițieze îngrijiri cu VACHS.

individul s-a prezentat apoi la vizita clinicii ID la VACHS în August 2019 pentru a stabili noi îngrijiri HIV. El nu a raportat întreruperi în ART, iar ecranul său Vachs HIV Ab / Ag a fost reactiv în mod repetat cu un raport scăzut semnal-limită (s/CO), un test suplimentar Geenius HIV-1/2 (Geenius) HIV-1 nedeterminat și ARN HIV-1 raportat ca TND. Laboratorul de stat CT a confirmat testul imunologic al enzimei HIV combo Ag / Ab (EIA) ca reactiv în mod repetat, iar rezultatele Geenius HIV-1 nedeterminate și Western blot (WB) au coroborat Geenius, care a fost TND. Un test ADN HIV-1 calitativ a fost efectuat 2 săptămâni mai târziu, în încercarea de a detecta ADN proviral care ar putea fi detectabil în ciuda suprimării replicării virale, dar ADN-ul HIV nu a fost detectat. Din aceste rezultate, Furnizorul VA ID avea acum îngrijorări că individul ar fi putut fi diagnosticat greșit cu HIV, deoarece ARN-ul HIV original a fost de numai 28 de copii/mL și ar fi putut fi un rezultat fals. Individul a comunicat în mod regulat cu furnizorul de identitate VACHS și, la un moment dat, pacientul a întrebat dacă este cu adevărat HIV-pozitiv. Furnizorul de ID-ul a declarat că ea a fost incert, dar ar lucra cu experți pentru a determina statutul său. Mai mult, furnizorul de ID-ul a fost foarte preocupat de faptul că, dacă el nu a avut în prezent infecția cu HIV și tratamentul au fost întrerupte, el ar fi la riscul de a dobândi HIV prin intermediul actului sexual anal condomless. După consultarea cu numeroși furnizori de HIV, laboratorul de stat CT și o linie telefonică, ART a fost întreruptă pe 6 septembrie, iar la 1 lună după încetarea ART pe 2 octombrie, ARN-ul HIV-1 și ADN-ul pacientului au rămas TND. Cu toate acestea, și în acest moment raportul său Ab/Ag S/CO a crescut de 25 de ori rezultatul anterior, iar un test de diferențiere Geenius a fost acum HIV-1-pozitiv, un rezultat neașteptat, având în vedere că acidul nucleic HIV a fost nedetectabil. Regimul de artă anterioară al individului a fost reluat pe 25 octombrie ca o profilaxie preventivă din cauza raportării individuale a continuat actul sexual fără condom. Planul a fost repetarea testelor de sânge 1 lună mai târziu, iar specimenele au fost obținute pe 15 noiembrie la VACHS. Probele de sânge au fost, de asemenea, trimise la CDC pe 22 noiembrie 2019, pentru testare. CDC a raportat combo HIV AG / Ab EIA reactiv în mod repetat și Geenius HIV-1-pozitiv; absența continuă a ARN detectabil după reinițierea tra a fost verificată printr-un test calitativ Nonreactiv Aptima HIV-1 ARN. În timp ce progresia testelor serologice a sugerat puternic infecția cu HIV și pacientul a îndeplinit criteriile serologice pentru diagnostic, incapacitatea noastră anterioară de a detecta ARN sau ADN HIV a fost îngrijorătoare. După consultarea Laboratorului de referință CDC HIV, un specimen de la aceeași dată de colectare din 22 noiembrie a fost, de asemenea, trimis pentru testarea comercială a rezistenței ADN provirale HIV-1 prin secvențiere profundă. Acest test ADN a fost raportat ca fiind detectat subtipul B HIV-1. Individul a fost informat cu privire la rezultatele testului ADN și a fost recomandat să continue ART.

discuție

acest raport de caz evidențiază limitările în capacitatea furnizorilor de servicii medicale de a verifica starea infecției HIV după inițierea terapiei, atunci când este necesar, în cazul în care o împiedicare a răspunsurilor imunologice care duc la rezultate diagnostice ambigue ar putea fi o problemă, în special dacă tra a fost inițiată la începutul infecției. Utilizarea VL pentru confirmarea infecției cu HIV poate să nu fie utilă în cazurile de lipsă atipică a expresiei ARN, iar dialogul cu clinicienii HIV privind interpretarea adecvată este justificat. Motivele din spatele acestor constatări de diagnostic discordante sunt speculative, deoarece durata infecției înainte de inițierea ART și posibilitatea utilizării PrEP nedocumentate sunt necunoscute. Având în vedere valoarea VL inițială scăzută raportată, este posibil ca persoana descrisă aici să nu fi avut un rezultat VL detectabil reproductibil cu testarea repetată. Prin urmare, cu rezultate inițiale VL foarte scăzute și absența unui al doilea test serologic definitiv, trebuie luată în considerare dacă este adecvată începerea imediată a tratamentului. Poate fi recomandat un test serologic ulterior de laborator pentru a exclude reactivitatea potențial falsă fie în testul serologic inițial, fie în testul VL. Cazul raportat aici evidențiază complexitatea considerării VL (sau a unui test calitativ de acid nucleic) al doilea pas într-un algoritm de diagnostic, iar dialogul cu clinicienii de îngrijire HIV cu privire la limitările sale este justificat.

așa cum este ilustrat aici, HIV VL persistent nedetectabil chiar și după încetarea ART a dus la o mare incertitudine cu privire la starea infecției, în timp ce testarea anticorpilor pe bază de laborator a indicat prezența HIV. Pentru a rezolva cazurile rare de rezultate contradictorii sau discordante ale testelor HIV, pot fi necesare teste sensibile pentru detectarea ADN-ului. Caracteristicile de performanță clinică ale acestor teste nu sunt bine descrise la pacienții complecși similari cu cei descriși aici și am beneficiat de discuții cu CDC și experți locali în diagnosticarea HIV. În acest caz, testarea directă (standard a reacției în lanț a polimerazei) pentru ADN-ul HIV a fost surprinzător de negativă; doar suspiciunea noastră clinică foarte ridicată ne-a determinat să urmărim un test ADN sensibil care implică secvențierea profundă. Nu suntem conștienți de nicio comparație a sensibilității acestor modalități pentru detectarea clinică a ADN-ului proviral. Cu toate acestea, disponibilitatea unui diagnostic ADN sensibil aprobat devreme în cursul testării ar rezolva astfel de cazuri mult mai devreme. Informațiile obținute din cercetări suplimentare privind testarea celulară ar putea fi luate în considerare pentru liniile directoare de testare. Progresele diagnostice în testarea non-plasmatică s-ar putea dovedi a fi avantajoase în rezolvarea diagnosticelor dificile și asigurarea unui management adecvat al ART.

mulțumiri

sprijin financiar. Această lucrare a fost susținută prin Institutul Național de abuz de droguri (NIDA) independent Scientist award (K02DA032322) la S. A. S.

Disclaimer. Conținutul este exclusiv responsabilitatea autorilor și nu reprezintă neapărat opiniile oficiale ale institutelor naționale de sănătate sau ale Centrelor pentru Controlul Bolilor sau ale sistemului de sănătate al Administrației Veteranilor.

potențiale conflicte de interese. Springer NIH și va finanțarea cercetării; consultare științifică pentru Alkermes Inc. Toți autorii au depus formularul ICMJE pentru dezvăluirea potențialelor conflicte de interese. Conflictele pe care editorii le consideră relevante pentru conținutul manuscrisului au fost dezvăluite.

consimțământul pacientului. Acest studiu nu include factori care necesită consimțământul pacientului.