mám HIV nebo ne? Nedostatek RNA Detekce a Případ pro Citlivou Testování DNA

Abstrakt

prezentujeme případ 20-rok-starý muž, který měl nejednoznačné výsledky testů HIV po vstupu nového poskytovatele péče a jejichž stav byl později komplikována nezjistitelné virové RNA z antiretrovirové terapie (ART). Ověření stavu infekce HIV může občas vyžadovat citlivé Testování DNA, které může být nutné zvážit v diagnostických pokynech k vyřešení diagnózy a zajištění vhodného řízení ART.

v roce 2017 bylo ve Spojených státech diagnostikováno 85.8% osob s HIV a ve 42 jurisdikcích s dostupnými údaji bylo 62.7% osob s diagnostikovaným HIV virově potlačeno . Národní plán ukončení epidemie HIV (EHE) má za cíl zvýšit povědomí o stavu infekce u osob s HIV na 95% a dosáhnout virologické suprese u 95% osob s diagnostikovanou HIV .

Navzdory velmi pokročilé HIV testování schopnosti, stále existují značné problémy s poskytováním a tlumočení výsledky testů HIV, přináší výsledky testování, vazby na HIV poskytovatelů péče, uchovávání UMĚNÍ, a dosažení a udržení HIV virové suprese.

zavedení antiretrovirové terapie (ART) výrazně snížilo morbiditu a mortalitu a virová suprese výrazně snižuje přenos HIV na neinfikované . Pokud je ART užíván podle předpisu, může potlačit virovou zátěž (VL), udržovat počty buněk CD4, předcházet AIDS a prodloužit přežití. Současným doporučením je zahájit ART co nejdříve po diagnóze . Bylo hlášeno, že včasné zahájení ART zlepšuje prognózu, ale také představuje výzvy pro budoucí testování a diagnostiku HIV, pokud může být vyžadováno opětovné ověření stavu HIV .

představujeme případ 20letého mužského vojenského veterána, který podstoupil rychlé zahájení ART po HIV-1 Ab–pozitivní výsledek testu, ale před přijetím výsledků virové zátěže HIV-1. Následné testování o 1 rok později v systému zdravotnictví pro záležitosti veteránů Connecticut (VACHS) vedlo k řadě nejednoznačných výsledků testů na HIV, zejména při screeningu HIV a doplňkových testech. V této stručné zprávě, přezkoumáváme výsledky testů na HIV v souvislosti s ověřením stavu infekce, doporučený diagnostický algoritmus HIV, a kdy a jaký typ dalšího testování na HIV lze provést k vyřešení neobvyklých výsledků testů.

METODY

HIV diagnostické testování provádí, když 20-rok-starý černý muž, zabývající nového poskytovatele péče na VA Infekční Onemocnění (ID) Kliniku v srpnu roku 2019 přinesly nejednoznačné výsledky, které přiměly řadu další laboratorní testování k ověření HIV-1 infekce (Tabulka 1). Důležité je, že řešení stavu HIV vyžadovalo koordinaci s laboratorními testy prováděnými s VACHS, komerční laboratoře, a CDC.

VÝSLEDKY

individuální hlásil na návštěvu, že on byl diagnostikován s HIV-1 během rutinní vojenské akademie přijímací zkoušky v červenci 2018 a podle nedaleké akademické ID klinika 1 měsíc později. Za zmínku stojí, že byl propuštěn z vojenské akademie na základě výsledku testu. Jeden měsíc po této počáteční diagnóze protilátek proti HIV-1 a 3 dny před jeho následnou návštěvou ID bylo provedeno testování virové zátěže HIV-1 RNA (VL), ale výsledky VL nebyly v době návštěvy ID dosud k dispozici. Na ID navštívit, jednotlivých hlášených poskytovatelem, který měl v poslední době stávají sexuálně aktivní a se zabýval ve vnímavé condomless anální styk s mužskými partnery neznámého HIV stavu, že rok, včetně ~1 měsíc před zkouškou výsledek na jeho přijetí do vojenské akademie. Oznámil, že rok před vstupem na Vojenskou akademii obdržel výsledek HIV negativního testu na místní klinice; také uvedl, že v té době neužíval preexpoziční profylaxi (PrEP). Jeho první ID poskytovatele předepsané dolutegravir + tenofovir/emtricitabin na základě pozitivní HIV-1 Ab výsledek testu získal na vojenské akademii; VL nebyly výsledky k dispozici v době návštěvy. Po počáteční návštěvě ID byl výsledek pre-ART VL hlášen jako 28 kopií RNA / mL, Doplňkový test Geenius HIV byl HIV-1 AB pozitivní a počet CD4 byl 1114 buněk/ml. Klient byl poté kontaktován, aby potvrdil stav HIV pozitivní infekce, a byl instruován, aby pokračoval v předepsaném režimu ART. Jeden měsíc po zahájení ART byl VL hlášen jako cíl nebyl detekován (TND)a jeho počet CD4 byl 650 buněk / ml. On pokračoval na předepsaném režimu ART, dokud poskytovatel se rozhodli změnit své UMĚNÍ režimu v prosinci roku 2018 jednou denně bictegravir/TAF/emtricitabin pro snadné dávkování před jeho přesun do Connecticut (CT), aby navštěvovat vysokou školu. Následně měl 2 výsledky testů HIV VL TND v lednu a březnu 2019 a v březnu 2019 měl CD4 755 buněk / ml. V červenci 2019 se jednotlivec přestěhoval do CT a snažil se zahájit péči s VACHS.

jednotlivec poté v srpnu 2019 představil návštěvu ID clinic na VACHS za účelem vytvoření nové péče o HIV. On hlášeny žádné výpadky v UMĚNÍ, a jeho, se KTEROU HIV Ab/Ag obrazovce byl opakovaně reaktivní s nízkou signál-k-cut-off (S/CO), poměr Geenius HIV-1/2 doplňkový test (Geenius) HIV-1 neurčitý, a HIV-1 RNA hlášena jako TND. CT státní laboratoř potvrdila HIV combo Ag/Ab enzymové imunoanalýzy (EIA) jako opakovaně reaktivní a Geenius HIV-1 neurčitý a Western blot (WB) výsledky potvrdily Geenius, který byl TND. Kvalitativní test HIV-1 DNA byl proveden o 2 týdny později ve snaze detekovat provirovou DNA, která by mohla být detekovatelná navzdory potlačení virové replikace, ale HIV DNA nebyla detekována. Z těchto výsledků, VA ID poskytovatele teď měl obavy, že jedinec mohl být chybně diagnostikován s HIV, protože původní HIV RNA byla pouze 28 kopií/mL a mohl být podvržený výsledek. Jednotlivec pravidelně komunikoval s poskytovatelem ID VACHS, a v jednu chvíli se pacient zeptal, zda je skutečně HIV pozitivní. Poskytovatel ID uvedl, že je nejistá, ale bude spolupracovat s odborníky na určení jeho stavu. Dále, ID poskytovatele byl velmi znepokojen tím, že jestliže on dělal ne mají v současné době HIV infekce a léčba byla ukončena, měl by být v riziku nákazy HIV prostřednictvím condomless anální styk. Po konzultaci s mnoha poskytovateli HIV, státní laboratoří CT, a horká linka, ART byl přerušen v září 6, a 1 měsíc po ukončení ART v říjnu 2 pacientova HIV-1 RNA a DNA zůstaly TND. Nicméně, i v této době jeho Ab/Ag S/CO poměr se zvýšil na 25 krát předchozí výsledek, a Geenius diferenciace test byl HIV-1 pozitivní, neočekávaný výsledek vzhledem k tomu, že HIV nukleové kyseliny bylo nezjistitelné. Jednotlivé předchozího režimu ART byl restartován na 25. října jako varovný profylaxe vzhledem k individuální podávání zpráv i nadále condomless pohlavní styk. Plán byl opakovat krevní testy o 1 měsíc později a vzorky byly získány 15. listopadu na VACHS. Vzorky krve byly také odeslány do CDC 22. listopadu 2019 k testování. CDC uvádí HIV combo Ag/Ab EIA opakovaně reaktivní a Geenius HIV-1-pozitivní; pokračující absence detectible RNA po znovu zahajujeme UMĚNÍ byla ověřena nereaktivní test Aptima HIV-1 RNA kvalitativní test. Při progresi sérologické testování silně navrhl, HIV infekce, a pacient se setkal sérologické kritéria pro diagnózu, naše předchozí neschopnost rozpoznat HIV RNA nebo DNA bylo znepokojující. Po konzultaci s referenční laboratoří CDC HIV byl vzorek ze stejného data sběru 22. listopadu také odeslán pro komerční testování provirové dna na HIV-1 hlubokým sekvenováním. Tento test DNA byl hlášen jako HIV-1 podtyp B detekován. Jednotlivec byl informován o výsledcích testů DNA a bylo mu doporučeno pokračovat v ART.

DISKUSE

v Tomto případě zpráva upozorňuje na omezení v poskytovatele zdravotní péče, schopnost ověřit, HIV infekce, stav po zahájení léčby, v případě potřeby, kde brání imunologické reakce, které vedou k nejednoznačné výsledky diagnostiky by mohl být problém, zejména v případě UMĚNÍ byl zahájen na počátku infekce. Použití VL k potvrzení infekce HIV nemusí být užitečné v případech atypického nedostatku exprese RNA a je nutný dialog s klinickými lékaři HIV o vhodné interpretaci. Důvody těchto nesourodých diagnostických nálezů jsou spekulativní, protože doba infekce před zahájením ART a možnost nezdokumentovaného použití PrEP nejsou známy. Vzhledem k nízké počáteční hodnotě VL hlášené, zde popsaná osoba nemusela mít reprodukovatelný detekovatelný výsledek VL při opakovaném testování. Proto s velmi nízkými počátečními výsledky VL a absencí definitivního druhého sérologického testu by mělo být zváženo, zda je vhodné okamžitě zahájit léčbu. Následné laboratorní sérologické test může být doporučeno, aby vyloučit potenciálně falešné reaktivity v počáteční sérologické a/nebo VL testu. Zde uvedený případ zdůrazňuje složitost zvažování VL (nebo kvalitativního testu nukleových kyselin) druhým krokem v diagnostickém algoritmu a dialog s klinickými lékaři o jeho omezeních je oprávněný.

, Jak je znázorněno zde, trvale nedetekovatelné HIV VL i po ukončení UMĚNÍ vedla k velké nejistotě o infekci stav, vzhledem k tomu, že laboratorní testování protilátek poukázal na přítomnost HIV. K vyřešení vzácných případů konfliktních nebo nesouhlasných výsledků testů na HIV může být zapotřebí citlivých testů pro detekci DNA. Klinické vlastnosti těchto testů nejsou dobře popsány ve složitých pacientů podobné pacient je popsáno zde, a máme užitek z diskuse s CDC a místní odborníci na HIV diagnostika. V tomto případě, přímý (standardní polymerázová řetězová reakce) testování na HIV DNA byla překvapivě negativní; jen naše velmi vysoké klinické podezření vedlo nás k výkonu citlivé DNA test zahrnující hluboké sekvenování. Nejsme si vědomi žádného srovnání citlivosti těchto modalit pro klinickou detekci provirové DNA. Dostupnost schválené citlivé diagnostiky DNA na začátku testování by však takové případy vyřešila mnohem dříve. Informace získané z dalšího výzkumu buněčného testování může být nutné vzít v úvahu pro pokyny pro testování. Diagnostický pokrok v testování na bázi plazmy by se mohl ukázat jako výhodný při řešení obtížných diagnóz a zajištění vhodného řízení ART.

poděkování

finanční podpora. Tato práce byla podporována prostřednictvím Národního Institutu pro Zneužívání Drog (NIDA) nezávislý vědec award (K02DA032322) S. a. S.

Upozornění. Obsah je výhradně odpovědností autorů a nemusí nutně reprezentovat oficiální stanoviska Národní Ústavy Zdraví nebo Centra pro Kontrolu Nemocí, nebo pro Správu Veteránů Systém Zdravotní péče.

potenciální střet zájmů. Springer NIH a financování výzkumu VA; vědecké konzultace pro Alkermes Inc. Všichni autoři předložili formulář ICMJE pro zveřejnění možných střetů zájmů. Byly zveřejněny konflikty, které redakce považuje za relevantní pro obsah rukopisu.

souhlas pacienta. Tato studie nezahrnuje faktory vyžadující souhlas pacienta.