Ai-je le VIH ou non? Absence de détection de l’ARN et cas de Test d’ADN sensible

Résumé

Nous présentons un cas d’un homme de 20 ans qui avait des résultats de test VIH ambigus après avoir reçu de nouveaux soins et dont le statut a ensuite été compliqué par un ARN viral indétectable hors traitement antirétroviral (TAR). La vérification de l’état d’infection par le VIH peut parfois nécessiter des tests d’ADN sensibles qui pourraient devoir être pris en compte dans les lignes directrices diagnostiques pour résoudre le diagnostic et assurer une prise en charge appropriée du TAR.

En 2017, on estime que 85,8 % des personnes séropositives aux États-Unis ont été diagnostiquées et, dans 42 juridictions disposant de données, 62,7 % des personnes séropositives diagnostiquées ont subi une suppression virale. Le plan national pour mettre fin à l’épidémie de VIH (EHE) vise à sensibiliser les personnes séropositives au statut d’infection à 95% et à parvenir à une suppression virologique chez 95% des personnes séropositives diagnostiquées.

Malgré des capacités de dépistage du VIH très avancées, il y a encore des problèmes importants à fournir et à interpréter les résultats des tests de dépistage du VIH, à fournir les résultats des tests, à établir des liens avec les fournisseurs de soins du VIH, à maintenir le taux de TAR et à atteindre et maintenir la suppression virale du VIH.

L’introduction du traitement antirétroviral (TAR) a considérablement réduit la morbidité et la mortalité, et la suppression virale réduit considérablement la transmission du VIH aux non-infectés. Lorsqu’il est pris comme prescrit, le TAR peut supprimer la charge virale (LV), maintenir le nombre de cellules CD4, prévenir le sida et prolonger la survie. La recommandation actuelle est d’initier le traitement antirétroviral dès que possible après le diagnostic. L’initiation précoce du TAR a été signalée pour améliorer le pronostic, mais présente également des défis pour le dépistage et le diagnostic futurs du VIH lorsqu’une nouvelle vérification de la séropositivité peut être nécessaire.

Nous présentons un cas d’un vétéran militaire de 20 ans qui a subi une initiation au TAR à démarrage rapide après un résultat de test VIH-1 Ab positif, mais avant de recevoir des résultats de charge virale VIH-1. Les tests de suivi 1 an plus tard au Veterans Affairs Connecticut Healthcare System (VACHS) ont conduit à une série de résultats de tests de dépistage du VIH ambigus, en particulier avec le dépistage du VIH et les tests supplémentaires. Dans ce bref rapport, nous passons en revue les résultats des tests de dépistage du VIH dans le contexte de la vérification de l’état de l’infection, de l’algorithme de diagnostic du VIH recommandé et du moment et du type de tests de dépistage du VIH supplémentaires qui pourraient être effectués pour résoudre les résultats de tests inhabituels.

MÉTHODES

Les tests de diagnostic du VIH effectués lorsqu’un homme noir de 20 ans a pris en charge de nouveaux soins dans une clinique de maladies infectieuses AV en août 2019 ont donné des résultats ambigus qui ont incité une série de tests de laboratoire supplémentaires pour vérifier l’infection par le VIH-1 (tableau 1). Fait important, la résolution du statut VIH nécessitait une coordination avec les tests de laboratoire effectués avec les VACHS, les laboratoires commerciaux et les CDC.

RÉSULTATS

L’individu a signalé lors de la visite qu’il avait reçu un diagnostic de VIH-1 lors d’un test d’admission de routine à l’académie militaire en juillet 2018 et a été référé à une clinique d’identification académique voisine 1 mois plus tard. Il est à noter qu’il a été renvoyé de l’académie militaire sur la base du résultat du test. Un mois après ce diagnostic initial d’anticorps ANTI-VIH-1 et 3 jours avant sa visite d’identification de suivi, un test de charge virale en ARN du VIH-1 (LV) a été effectué, mais les résultats de la LV n’étaient pas encore disponibles au moment de la visite d’identification. Lors de la visite d’identité, l’individu a signalé au fournisseur qu’il était récemment devenu sexuellement actif et qu’il avait eu des rapports anaux réceptifs sans condom avec des partenaires masculins de statut VIH inconnu cette année-là, y compris ~ 1 mois avant le résultat du test lors de son admission à l’académie militaire. Il a indiqué qu’il avait reçu un résultat de test séronégatif l’année précédant son entrée à l’académie militaire dans une clinique sans rendez-vous locale; il a également indiqué qu’il n’avait pas pris de prophylaxie pré-exposition (PrEP) à ce moment-là. Son premier fournisseur d’IDENTITÉ lui a prescrit du dolutégravir + ténofovir / emtricitabine sur la base du résultat positif du test VIH-1 Ab qu’il a reçu à l’académie militaire; les résultats de la VL n’étaient pas disponibles au moment de la visite. Après la visite initiale de l’identification, le résultat de VL pré-ART a été rapporté comme étant 28 copies d’ARN / mL, le test supplémentaire de Geenius VIH était positif au VIH-1 Ab et le nombre de CD4 était de 1114 cellules / mL. Le client a ensuite été contacté pour confirmer son statut d’infection par le VIH et on lui a demandé de poursuivre le traitement antirétroviral prescrit. Un mois après l’initiation de l’ART, le VL a été signalé comme cible non détectée (TND) et son compte de CD4 était de 650 cellules / mL. Il a suivi le traitement antirétroviral prescrit jusqu’à ce que le fournisseur décide de changer son traitement antirétroviral en décembre 2018 en bictégravir / TAF / emtricitabine une fois par jour pour faciliter le dosage avant son déménagement dans le Connecticut (CT) pour aller à l’université. Par la suite, il a eu 2 résultats de test VIH VL TND en janvier et mars 2019, et en mars 2019, il avait un CD4 de 755 cellules / mL. En juillet 2019, l’individu a déménagé en tomodensitométrie et a cherché à initier des soins avec les VACHS.

L’individu s’est ensuite présenté à la visite de la clinique d’identification au VACHS en août 2019 pour établir de nouveaux soins contre le VIH. Il n’a signalé aucune interruption du traitement antirétroviral, et son test VACHS VIH Ab / Ag a été réactif à plusieurs reprises avec un faible rapport signal/ coupure (S / CO), un test supplémentaire Geenius VIH-1/2 (Geenius) VIH-1 indéterminé, et l’ARN VIH-1 rapporté comme TND. Le laboratoire d’État CT a confirmé que l’immunoessai enzymatique combiné Ag / Ab (EIA) du VIH était réactif à plusieurs reprises, et les résultats de Geenius HIV-1 indéterminé et Western blot (WB) ont corroboré le Geenius, qui était TND. Un test qualitatif de l’ADN VIH-1 a été effectué 2 semaines plus tard pour tenter de détecter de l’ADN proviral qui pourrait être détectable malgré la suppression de la réplication virale, mais l’ADN VIH n’a pas été détecté. À partir de ces résultats, le fournisseur d’ID VA craignait maintenant que la personne ait pu être mal diagnostiquée avec le VIH parce que l’ARN du VIH d’origine n’était que de 28 copies / mL et aurait pu être un résultat faux. La personne communiquait régulièrement avec le fournisseur d’identification VACHS et, à un moment donné, le patient lui a demandé s’il était vraiment séropositif. Le fournisseur d’identité a déclaré qu’elle était incertaine, mais qu’elle travaillerait avec des experts pour déterminer son statut. De plus, le fournisseur d’IDENTITÉ était très préoccupé par le fait que s’il n’était pas actuellement infecté par le VIH et que le traitement était interrompu, il risquait de contracter le VIH par des rapports anaux sans condom. Après consultation avec de nombreux fournisseurs de VIH, le laboratoire d’État de la tomodensitométrie et une ligne d’assistance téléphonique, la TAR a été interrompue le 6 septembre et, 1 mois après la cessation de la TAR le 2 octobre, l’ARN et l’ADN du VIH-1 du patient sont restés TND. Cependant, également à ce moment-là, son rapport Ab / Ag S / CO a augmenté à 25 fois le résultat précédent, et un test de différenciation de Geenius était maintenant positif au VIH-1, un résultat inattendu étant donné que l’acide nucléique du VIH était indétectable. Le traitement antérieur de la personne a été repris le 25 octobre à titre de prophylaxie préventive en raison du fait que la personne a déclaré des rapports sexuels continus sans condom. Le plan était de répéter les tests sanguins 1 mois plus tard, et des échantillons ont été obtenus le 15 novembre aux VACHS. Des échantillons de sang ont également été envoyés au CDC le 22 novembre 2019 pour des tests. Le CDC a signalé que le combo VIH Ag/ Ab EIA était réactif à plusieurs reprises et que Geenius était séropositif au VIH-1; l’absence continue d’ARN détectable après la réinitialisation du TAR a été vérifiée par un test qualitatif non réactif de l’ARN du VIH-1 Aptima. Alors que la progression des tests sérologiques suggérait fortement une infection par le VIH et que le patient répondait aux critères sérologiques de diagnostic, notre incapacité antérieure à détecter l’ARN ou l’ADN du VIH était troublante. Après consultation du Laboratoire de référence du CDC sur le VIH, un échantillon de la même date de collecte le 22 novembre a également été envoyé pour un test commercial de résistance à l’ADN proviral du VIH-1 par séquençage profond. Ce test ADN a été signalé comme étant détecté par le sous-type B du VIH-1. La personne a été informée des résultats des tests ADN et il a été recommandé de poursuivre la TAR.

DISCUSSION

Ce rapport de cas met en évidence les limites de la capacité des fournisseurs de soins de santé à vérifier l’état de l’infection par le VIH après le début du traitement, au besoin, lorsqu’un obstacle aux réponses immunologiques conduisant à des résultats diagnostiques ambigus pourrait être un problème, en particulier si le TAR a été instauré au début de l’infection. L’utilisation de la LV pour confirmer l’infection par le VIH peut ne pas être utile en cas d’absence atypique d’expression de l’ARN, et un dialogue avec les cliniciens du VIH sur une interprétation appropriée est justifié. Les raisons de ces résultats diagnostiques discordants sont spéculatives, car la durée de l’infection avant l’initiation du TAR et la possibilité d’une utilisation non documentée de la PrEP sont inconnues. Compte tenu de la faible valeur initiale de VL rapportée, la personne décrite ici peut ne pas avoir eu de résultat de VL détectable reproductible avec des tests répétés. Par conséquent, avec des résultats initiaux VL très faibles et l’absence d’un deuxième test sérologique définitif, il convient d’examiner s’il est approprié de commencer immédiatement le traitement. Un test sérologique ultérieur en laboratoire peut être recommandé pour exclure la réactivité potentiellement parasite dans le test sérologique initial et / ou le test VL. Le cas rapporté ici met en évidence la complexité de considérer la VL (ou un test qualitatif d’acide nucléique) comme la deuxième étape d’un algorithme de diagnostic, et un dialogue avec les cliniciens en soins du VIH sur ses limites est justifié.

Comme illustré ici, la LV VIH indétectable persistante même après l’arrêt de la TAR a entraîné une grande incertitude sur le statut de l’infection, alors que les tests d’anticorps en laboratoire ont mis en évidence la présence du VIH. Pour résoudre de rares cas de résultats de test VIH contradictoires ou discordants, des tests sensibles pour la détection de l’ADN peuvent être nécessaires. Les caractéristiques de performance clinique de ces tests ne sont pas bien décrites chez des patients complexes similaires au patient décrit ici, et nous avons bénéficié d’une discussion avec les CDC et des experts locaux en diagnostic du VIH. Dans ce cas, le test direct (réaction en chaîne par polymérase standard) de l’ADN du VIH était étonnamment négatif; seule notre très forte suspicion clinique nous a conduit à poursuivre un test d’ADN sensible impliquant un séquençage profond. Nous ignorons toute comparaison de la sensibilité de ces modalités pour la détection clinique de l’ADN proviral. Cependant, la disponibilité d’un diagnostic d’ADN sensible approuvé au début des tests permettrait de résoudre des cas comme celui-ci beaucoup plus tôt. Il pourrait être nécessaire de tenir compte de l’information tirée de recherches supplémentaires sur les tests cellulaires pour les lignes directrices sur les tests. Les progrès diagnostiques dans les tests non basés sur le plasma pourraient s’avérer avantageux pour résoudre les diagnostics difficiles et assurer une gestion appropriée du TAR.

Remerciements

Soutien financier. Ce travail a été soutenu par le Prix de scientifique indépendant de l’Institut National de l’abus des drogues (NIDA) (K02DA032322) à S.A.S.

Disclaimer. Le contenu relève de la seule responsabilité des auteurs et ne représente pas nécessairement les opinions officielles des Instituts nationaux de la Santé ou des Centers for Disease Control ou du Système de santé de l’Administration des Anciens combattants.

Conflits d’intérêts potentiels. Financement de la recherche Springer NIH et VA; consultation scientifique pour Alkermes Inc. Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels. Des conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués.

Consentement du patient. Cette étude n’inclut pas les facteurs nécessitant le consentement du patient.