Czy mam HIV czy nie? Brak wykrycia RNA i przypadek wrażliwego badania DNA

Streszczenie

przedstawiamy przypadek 20-letniego mężczyzny, który po wejściu do nowej opieki miał niejednoznaczne wyniki testu na HIV i którego status został później skomplikowany przez niewykrywalne wirusowe RNA po terapii przeciwretrowirusowej (ART). Weryfikacja stanu zakażenia HIV może czasami wymagać wrażliwych badań DNA, które mogą wymagać uwzględnienia w wytycznych diagnostycznych w celu rozstrzygnięcia diagnozy i zapewnienia odpowiedniego postępowania z art.

w 2017 r .szacuje się, że 85,8% osób z HIV w Stanach Zjednoczonych zostało zdiagnozowanych, a w 42 jurysdykcjach z dostępnymi danymi 62,7% osób z zdiagnozowanym HIV zostało stłumionych wirusowo. Narodowy Plan zakończenia epidemii HIV (EHE) ma na celu podniesienie świadomości statusu zakażenia wśród osób z HIV do 95% oraz osiągnięcie supresji wirusologicznej u 95% osób z rozpoznanym HIV .

pomimo wysoce zaawansowanych możliwości testowania HIV, nadal istnieją poważne problemy z dostarczaniem i interpretacją wyników testów na HIV, dostarczaniem wyników testów, powiązaniem z dostawcami opieki nad HIV, utrzymywaniem sztuki oraz osiąganiem i utrzymywaniem supresji wirusa HIV.

wprowadzenie terapii przeciwretrowirusowej (ART) znacznie zmniejszyło zachorowalność i śmiertelność, a supresja wirusa znacznie zmniejsza przenoszenie wirusa HIV na niezakażonych . Po przyjęciu zgodnie z zaleceniami ART może tłumić miano wirusa (VL), utrzymywać liczbę komórek CD4, zapobiegać AIDS i przedłużać przeżycie. Obecnie zaleca się, aby rozpocząć sztukę jak najszybciej po diagnozie . Wczesne rozpoczęcie ART ma poprawić rokowanie, ale stwarza również wyzwania dla przyszłych badań i diagnozy HIV, gdy może być wymagana ponowna weryfikacja statusu HIV .

prezentujemy przypadek 20-letniego mężczyzny, weterana wojskowego, który przeszedł szybką inicjację artystyczną po pozytywnym wyniku testu Ab HIV-1, ale przed otrzymaniem wyników miana wirusa HIV-1. Kolejne testy 1 rok później w Veterans Affairs Connecticut Healthcare System (VACHS) doprowadziły do serii niejednoznacznych wyników testów na HIV, w szczególności z badaniami przesiewowymi HIV i testami uzupełniającymi. W tym krótkim raporcie przeglądamy wyniki testów na HIV w kontekście weryfikacji statusu zakażenia, zalecanego algorytmu diagnostycznego HIV oraz kiedy i jakiego rodzaju dodatkowe testy na HIV można wykonać, aby rozwiązać nietypowe wyniki testów.

metody

testy diagnostyczne HIV przeprowadzone, gdy 20-letni czarny mężczyzna zaangażowany w opiekę nowego dostawcy w Klinice Chorób Zakaźnych VA (ID) w sierpniu 2019 r.dały niejednoznaczne wyniki, które skłoniły do serii dodatkowych badań laboratoryjnych w celu weryfikacji zakażenia HIV-1 (Tabela 1). Co ważne, ustalenie statusu HIV wymagało koordynacji z badaniami laboratoryjnymi przeprowadzonymi z VACHS, laboratoriami handlowymi i CDC.

wyniki

podczas wizyty pacjent poinformował, że zdiagnozowano u niego HIV-1 podczas rutynowych testów wstępnych do akademii wojskowej w lipcu 2018 r.i skierowano go do pobliskiej kliniki akademickiej 1 miesiąc później. Na podstawie wyników badań został zwolniony z Akademii Wojskowej. Miesiąc po tym wstępnym rozpoznaniu przeciwciał HIV-1 i 3 dni przed jego kontrolną wizytą ID, przeprowadzono badanie miana wirusa HIV-1 RNA (VL), ale wyniki VL nie były jeszcze dostępne w czasie wizyty ID. Podczas wizyty identyfikacyjnej osoba zgłosiła dostawcy, że niedawno stała się aktywna seksualnie i zaangażowała się w otwarty stosunek analny bez kondomów z mężczyznami o nieznanym statusie HIV w tym roku, w tym ~1 miesiąc przed wynikiem testu w sprawie przyjęcia do akademii wojskowej. Poinformował, że rok przed wejściem do akademii wojskowej w miejscowej klinice otrzymał wynik testu ujemnego na HIV; poinformował również, że nie przyjmował w tym czasie profilaktyki przedekspozycyjnej (PrEP). Jego pierwszy dostawca ID przepisał dolutegrawir + tenofowir / emtrycytabinę na podstawie dodatniego wyniku testu HIV-1 Ab, który otrzymał w Akademii Wojskowej; wyniki VL nie były dostępne w czasie wizyty. Po pierwszej wizycie ID, wynik przed-ART VL został zgłoszony jako 28 kopii RNA / mL, Test uzupełniający Geenius HIV był dodatni HIV-1 Ab, a liczba CD4 wynosiła 1114 komórek / mL. Następnie skontaktowano się z klientem w celu potwierdzenia statusu zakażenia HIV i poinstruowano go o kontynuowaniu przepisanego schematu art. Miesiąc po rozpoczęciu leczenia, VL zgłoszono jako target not detected (TND), a jego liczba CD4 wynosiła 650 komórek/mL. Był kontynuowany zgodnie z przepisanym schematem sztuki, dopóki dostawca nie zdecydował się zmienić swojego schematu Sztuki w grudniu 2018 na raz dziennie bictegrawir/TAF/emtrycytabinę w celu ułatwienia dawkowania przed przeprowadzką do Connecticut (CT), aby uczęszczać do college ’ u. Następnie w styczniu i marcu 2019 roku miał 2 Wyniki testów VL TND HIV, a w marcu 2019 roku miał CD4 o wartości 755 komórek / mL. W lipcu 2019 roku jednostka przeniosła się do CT i starała się rozpocząć opiekę nad VACHAMI.

osoba następnie przedstawiła wizytę w klinice ID w VACHS w sierpniu 2019 r.w celu ustanowienia nowej opieki nad HIV. Nie zgłosił żadnych przerw w sztuce, a jego ekran Vachs HIV Ab / Ag był wielokrotnie reaktywny z niskim stosunkiem sygnału do odcięcia (s/CO), geenius HIV-1/2 supplemental assay (Geenius) HIV-1 nieokreślony i HIV-1 RNA zgłaszany jako TND. Ct state lab potwierdziło test immunoenzymatyczny HIV combo Ag / Ab (EIA) jako wielokrotnie reaktywny, a wyniki geenius HIV-1 indeterminate i Western blot (WB) potwierdziły Geenius, który był TND. 2 tygodnie później przeprowadzono jakościowy test DNA HIV-1 w celu wykrycia prowirusowego DNA, które może być wykrywalne pomimo zahamowania replikacji wirusa, ale DNA HIV nie zostało wykryte. Na podstawie tych wyników dostawca VA ID miał teraz obawy, że dana osoba mogła zostać błędnie zdiagnozowana wirusem HIV, ponieważ oryginalny RNA HIV wynosił tylko 28 kopii / mL i mógł być wynikiem fałszywym. Osoba regularnie komunikowała się z dostawcą identyfikatora VACHS i w pewnym momencie pacjent zapytał, czy rzeczywiście jest nosicielem wirusa HIV. Dostawca ID stwierdził, że jest niepewna, ale będzie współpracować z ekspertami, aby określić jego status. Ponadto dostawca ID był bardzo zaniepokojony, że jeśli obecnie nie ma zakażenia HIV i leczenie zostanie przerwane, będzie narażony na zakażenie wirusem HIV poprzez bezkonfliktowy stosunek analny. Po konsultacjach z wieloma dostawcami HIV, ct state lab i infolinią, ART przerwano 6 września, a miesiąc po zaprzestaniu ART 2 października RNA i DNA HIV-1 pacjenta pozostały TND. Jednak również w tym czasie jego stosunek Ab/Ag S/CO wzrósł do 25 razy w stosunku do poprzedniego wyniku, a test różnicowania Geeniusa był teraz dodatni dla HIV-1, co było nieoczekiwanym wynikiem, biorąc pod uwagę, że kwas nukleinowy HIV był niewykrywalny. Dotychczasowy schemat jednostki został wznowiony w październiku 25 jako profilaktyka ostrzegawcza z powodu indywidualnego zgłoszenia kontynuowania stosunku płciowego bez kondomów. Plan zakładał powtórzenie badań krwi miesiąc później, a próbki pozyskano 15 listopada w VACHS. Próbki krwi zostały również wysłane do CDC 22 listopada 2019 r.w celu przetestowania. CDC zgłosiło, że HIV combo Ag / Ab EIA jest wielokrotnie reaktywny i geenius HIV-1-dodatni; dalszy brak wykrywalnego RNA po ponownym uruchomieniu ART został zweryfikowany za pomocą niereaktywnego testu jakościowego RNA Aptima HIV-1. Podczas gdy postęp badań serologicznych silnie sugerował zakażenie HIV, a pacjent spełniał serologiczne kryteria rozpoznania, nasza wcześniejsza niezdolność do wykrycia RNA lub DNA HIV była niepokojąca. Po konsultacji z laboratorium referencyjnym CDC HIV, okaz z tej samej daty pobrania w dniu 22 listopada został również wysłany do komercyjnego testowania prowirusowej oporności DNA HIV-1 poprzez głębokie sekwencjonowanie. Ten test DNA został zgłoszony jako wykryty Podtyp B HIV-1. Osoba została poinformowana o wynikach badań DNA i polecono jej kontynuację.

dyskusja

ten opis przypadku podkreśla ograniczenia w zdolności pracowników służby zdrowia do weryfikacji statusu zakażenia HIV po rozpoczęciu leczenia, w razie potrzeby, gdzie utrudnianie odpowiedzi immunologicznych, które prowadzą do niejednoznacznych wyników diagnostycznych, może być problemem, szczególnie jeśli ART został rozpoczęty na wczesnym etapie zakażenia. Stosowanie VL w celu potwierdzenia zakażenia HIV może nie być użyteczne w przypadku nietypowego braku ekspresji RNA, a dialog z klinicystami HIV na temat właściwej interpretacji jest uzasadniony. Przyczyny tych niezgodnych ustaleń diagnostycznych są spekulacyjne, ponieważ czas trwania infekcji przed rozpoczęciem ART i możliwość nieudokumentowanego użycia PrEP są nieznane. Biorąc pod uwagę niską początkową wartość VL, osoba opisana tutaj mogła nie mieć powtarzalnego wykrywalnego wyniku VL z ponownym testowaniem. W związku z tym, przy bardzo niskich początkowych wynikach VL i braku ostatecznego drugiego testu serologicznego, należy rozważyć, czy właściwe jest natychmiastowe rozpoczęcie leczenia. W celu wykluczenia potencjalnie fałszywej reaktywności w początkowym teście serologicznym i (lub) VL można zalecić przeprowadzenie kolejnego badania serologicznego opartego na badaniach laboratoryjnych. Opisany tutaj przypadek podkreśla złożoność rozważenia VL (lub jakościowego testu kwasu nukleinowego) jako drugiego etapu algorytmu diagnostycznego, a dialog z klinicystami opieki nad HIV na temat jego ograniczeń jest uzasadniony.

jak zilustrowano tutaj, uporczywie niewykrywalny wirus HIV, nawet po zaprzestaniu stosowania ART, doprowadził do dużej niepewności co do statusu zakażenia, podczas gdy laboratoryjne badania przeciwciał wskazywały na obecność wirusa HIV. Aby rozwiązać rzadkie przypadki sprzecznych lub niezgodnych wyników testów na HIV, mogą być potrzebne czułe testy do wykrywania DNA. Charakterystyka kliniczna tych testów nie jest dobrze opisana u złożonych pacjentów podobnych do opisanego tutaj, a my skorzystaliśmy z dyskusji z CDC i lokalnymi ekspertami w dziedzinie diagnostyki HIV. W tym przypadku bezpośrednie (standardowa reakcja łańcuchowa polimerazy) badanie DNA HIV było zaskakująco negatywne; tylko nasze bardzo wysokie podejrzenie kliniczne doprowadziło nas do przeprowadzenia czułego testu DNA obejmującego Głębokie sekwencjonowanie. Nie jesteśmy świadomi żadnego porównania czułości tych metod do klinicznego wykrywania proviral DNA. Jednak dostępność zatwierdzonej czułej diagnostyki DNA na wczesnym etapie testów rozwiązałaby takie przypadki znacznie wcześniej. Informacje uzyskane z dodatkowych badań nad testowaniem komórkowym mogą wymagać uwzględnienia w wytycznych dotyczących testowania. Postępy diagnostyczne w badaniach nie opartych na plazmie mogą okazać się korzystne w rozwiązywaniu trudnych diagnoz i zapewnieniu odpowiedniego zarządzania techniką.

wsparcie finansowe. Praca ta była wspierana przez National Institute of Drug Abuse (NIDA) independent scientist award (K02DA032322) dla S. A. S.

Zrzeczenie się odpowiedzialności. Odpowiedzialność za treść spoczywa wyłącznie na autorach i niekoniecznie reprezentuje oficjalne poglądy National Institutes of Health lub Centers for Disease Control lub Veterans Administration Healthcare System.

potencjalne konflikty interesów. Finansowanie badań Springer NIH i VA; konsultacje naukowe dla Alkermes Inc. Wszyscy autorzy przesłali formularz ICMJE w celu ujawnienia potencjalnych konfliktów interesów. Ujawniono konflikty, które redakcja uważa za istotne dla treści manuskryptu.

zgoda pacjenta. Badanie to nie obejmuje czynników wymagających zgody pacjenta.