Bhópál: Analýzu hlavních příčin z Nejsmrtonosnějších Průmyslových Nehod v Historii

V 11. století, Raja Bhoj z Dhar založil město na břehu krásného jezera ve střední Indii. Dnes, to město, Bhopal, je rušná metropole 2 milion lidí. Město a okolí je domovem velkého útočiště divoké zvěře, Muzeum Indického kmenového života, sbírka historických paláců a chrámů, a jeskynní malby z doby kamenné.

téměř kdekoli jinde na světě by toto město bylo hlavní turistickou atrakcí, ale Bhopal je známý pro něco jiného: Je to místo nejsmrtelnější průmyslové havárie v historii.

Nehodě

V časných ranních hodinách 3. prosince, 1984, velké množství toxický methyl-isokyanát (MIC) plyn byl propuštěn z Union Carbide India Limited (UCIL) pesticidy, které se přehnala přes velké, hustě osídlené oblasti jižní rostliny. Mrak se také vznášel nad železniční stanicí vzdálenou 2 km, kde zemřelo mnoho lidí čekajících a přijíždějících ve vlacích.

asi 500 000 lidí po větru bylo vystaveno oblaku plynu. Tisíce lidí zemřely bezprostředně poté, ačkoli přesný počet není znám. Běžně přijímané číslo je 2 000 (D ‚ Silva 2006), ale může být až 8 000 (Amnesty International 2004). Desítky tisíc byly těžce zraněny, tisíce z nich zemřely předčasně na svá zranění v měsících a letech po propuštění.

Osobní Spojení

byl jsem zaměstnancem Union Carbide Corporation (UCC), americká mateřská společnost UCIL v době nehody. Stejně jako ostatní zaměstnanci UCC vím přesně, kde jsem byl, když jsem poprvé slyšel zprávy.

když jsem nedávno cestoval v Indii, cestoval jsem do Bhópálu, abych viděl místo nehody.

rostlina je 30 let nečinná, rezavá a zarostlá stromy a keři. Mnozí se dožadovali let, aby rostliny zbourána a místo uklidili. Jiní požádali, aby byl udržován jako vzdělávací Organizace spojených národů, vědecký, a kulturní organizace světového dědictví UNESCO.

dnes je nehoda stále naživu v okolí závodu. Billboardy a graffiti požadují restituci. Nemocnice a rehabilitační centra nadále léčí zraněné. Tisíce stále vyhledávají lékařskou pomoc pro problémy, zejména poškození plic, a také poškození imunitního systému, neurologické poškození, rakoviny, gynekologické poruchy a problémy duševního zdraví (Amnesty International).

nehoda způsobila sociální a ekonomické problémy. Například již chudá oblast byla mnohem chudší, mnoho rodin ztratilo své jediné živitele rodiny a jiné ztratily zaměstnání. Mladé ženy vystavené oblaku plynu nesou sociální stigma a měly potíže s hledáním manželů.

často mě zaráží, jak málo lidí o této nehodě ví. Jako 30. výročí události přístupy, myslím, že je důležité si uvědomit, zabitých a zraněných při nehodě, a další řešení se dozvíte z této nehody, tak, že nic takového se nikdy nestane.

hledání pravdy

nikdy se nedozvíme celou pravdu o Bhópálu. Je obtížné vyšetřovat katastrofu tohoto rozsahu a bylo obzvláště obtížné vyšetřovat Bhopala, protože zasahoval do partikulárních zájmů.

Hodně bylo napsáno o události a situace postižených lidí a komunit, ale moc to byla spekulace, nebo byla napsána k dosažení specifických cílů různých zúčastněných stran.

prošel jsem konkurenčními příběhy a tvrzeními, že představím následující, což je založeno na mých zkušenostech a výzkumu.

politické, právní, ekonomické a sociální prostředí

Trevor Kletz, renomovaný bezpečnostní expert, tvrdil, že neexistuje nic jako hlavní příčina, ale pouze bod, ve kterém se přestaneme ptát.

V tomto případě, myslím, že je vhodné pro zahájení vyšetřování během dnů Britské indie, koloniální okupace Indie, protože zbytky kolonialismu vliv na psychiku lidí a politický a právní systém země způsobem, který přispěl k tragédii.

obr. 1 ilustruje kulturní prostředí v době nehody.

• Na levé straně, čtyři řidiči kultury jsou
• nedávné historie kolonialismu (nadvláda Indie cizí mocností)
• obecné chudoby v zemi a nejhorší chudoby mnoha lidí žijících v blízkosti elektrárny
• odvolání socialismu v Indii v době, kdy v historii
• nedostatek kultury bezpečnosti

Obr. 1 také ukazuje efekty ovladače, které zahrnují

• vývoj právní systém, který byl nestydatě pro-Indie, pro-občan a antiforeign corporation. To ztěžovalo západním společnostem dosahovat zisku, a ještě obtížnější vysídlit jakékoli zisky, které se jim podařilo dosáhnout. Většina západních společností, včetně IBM a Coca-Cola, opustila zemi.
• v nerozvinuté půdě kolem závodu se rychle vyvinula chudinská čtvrť, která měla být nárazníkovou oblastí. Místní politici podporovali squattery a odmítali pokusy UCIL o jejich vystěhování z majetku.
• Zaměstnanců nedůvěra řízení bylo obtížné vštípit kulturu bezpečnosti, která byla vhodná k inherentní rizika spojená s rostlinou. Nebylo možné ani vyšetřovat incidenty a blízké chyby, protože byly zakryty dělníky.

závod nevydělával peníze z několika důvodů. Tržby byly mnohem nižší, než se předpokládalo kvůli ekonomickým útrapám v Indii a neočekávané konkurenci. Výrobní náklady byly vysoké kvůli problémům s technologií. Výroba pesticidu v Bhópálu stála čtyřikrát tolik, než ve Spojených státech (obr. 2).

společnost UCIL se rozhodla továrnu trvale odstavit a odeslat ji z Indie. Závod byl v době nehody v posledním výrobním provozu, odpracoval poslední dávku MIC.

právě proti tomuto právnímu, politickému, ekonomickému a sociálnímu pozadí se odehrávaly konečné události a rozhodnutí vedoucí k tragédii.

popis rostliny

obr. 3 znázorňuje zařízení na výrobu pesticidů, ve kterých byl MIC vyroben na místě ve výrobním závodě a spotřebován na místě jako surovina v závodě na výrobu pesticidů (spotřebitel MIC).

konstrukce zařízení (částečně dávková) vyžadovala skladování MIC, které mělo být udržováno v minimálních objemech. K neutralizaci mikrofonu odvzdušněného ze skladovacích nádrží byla poskytnuta žíravá pračka, a k spálení odvzdušněného mikrofonu byla použita světlice. Byl poskytnut chladicí systém, který udržuje skladovaný MIC chladný, aby se snížila rychlost reakce MIC s vodou a jinými kontaminanty.

iniciační událost: chyba operátora nebo sabotáž?

nehody začínají jednou spouštěcí (iniciační) událostí. Iniciační událostí pro Bhopal bylo zavedení velkého množství vody do nádrže (asi 200 gal). MIC je stabilní sloučenina, ale je velmi reaktivní s vodou a vytváří exotermickou (vydává teplo) reakci. Jak reakce postupovala, teplota a tlak v nádrži se nejprve pomalu zvyšovaly, pak zrychlující se rychlostí, dokud nezačalo odvzdušňování.

existuje spor o to, jak se tam voda dostala. Jeden příběh je, že provozovatelé v jiné části závodu byli vodou mytí ventilační hlavice a není správně izolovat hlavici, umožňující voda dostat se do MIC nádrže. Tento příběh však neprochází technickým shromážděním. Jednoduché výpočty poklesu tlaku ukazují, že scénář je nemožný (kalelkar 1988). Tento scénář však zní věrohodně, a stále je argumentován některými, kteří mají na jeho přijetí právní a politické zájmy.

je pravděpodobné, že skutečnou příčinou byla sabotáž. Nespokojený pracovník úmyslně vstříkl vodu do nádrže, pravděpodobně zničit dávku MIC (D ‚ Silva 2006; kalelkar 1988).

Vynechána nebo Zlomené Záruky

Významné záruky, byly navrženy do rostliny, aby se zabránilo MIC vydání, nebo alespoň minimalizovat jeho dopad. Ačkoli byly záruky pravděpodobně dostatečné pro zvládnutí typických iniciačních událostí, nemusely být dostatečné pro manipulaci s množstvím vody vstřikované do nádrže v daný den. Nikdy se to nedozvíme, protože všechny ostatní záruky byly té noci obcházeny, mimo provoz nebo jinak neúčinné.

Žádné Prostředky, Přidáním Vody do Nádrže

To je běžné v průmyslových zařízení instalovat ventily a kanály, potrubní systémy, aby bylo snadné, aby se otvor a vypusťte systémy a aplikovat vody, páry, dusíku nebo vzduchu pro vyprazdňování nebo čištění systémů. Projektanti zařízení Bhopal si byli vědomi, že náhodné vstřikování vody může být katastrofální. Proto instalovaný systém neměl žádné odtoky ani větrací otvory. Vyšetřování (Kalelker) naznačilo, že injekce vody nemohla být jednoduchou lidskou chybou. Zdá se, že sabotér odstranil manometr a na jeho místo nainstaloval hadicové spojení.

minimalizace uloženého objemu MIC

nejjednodušší ze záruk byla bezpečnostní směrnice, která minimalizovala množství uloženého MIC. Jak je uvedeno na obr. 3, byly tam tři skladovací nádrže. Podle postupu měly být dvě nádrže prázdné a třetí měly být na úrovni méně než 50%.

skutečná hladina v nádrži E-610 byla asi 70% (a nádrž E-611 také obsahovala MIC). Kdyby bylo v nádrži méně mikrofonu, operátoři možná měli možnost přidat ředidlo, aby zpomalili reakci.

chladicí systém mimo provoz

rychlost exotermické reakce se snižuje snížením teploty. Byl poskytnut chladicí systém, který udržuje MIC při teplotě asi 30°F. Kdyby byla nádrž provozována při této teplotě, reakční rychlost by byla mnohem nižší a událost by mohla být mnohem méně katastrofická.

Je ironií, že chladicí systém byl vypnut měsíce před nehodou jako bezpečnostní opatření. Těsnění čerpadla cirkulujícího MIC chladicí jednotkou byla náchylná k úniku. Po jednom katastrofickém selhání těsnění byl chladicí systém trvale vypnut.

žíravá pračka

odvzdušněný mikrofon unikl přes ventilační plynovou pračku (žíravá pračka). V pračce měl kontaktovat žíravinu (hydroxid sodný), která by neutralizovala alespoň část MIC.

existují protichůdné zprávy o provozu pračky. Někteří uvádějí, že pračka byla mimo provoz kvůli údržbě, zatímco jiní uvádějí, že funguje, ale že průtokoměr nefunguje. Proto nemáme žádný přímý důkaz, že žíravina byla čerpána do pračky.

i když byla pračka v provozu, pravděpodobně měla malý účinek. Pračky fungují tak, že způsobují intimní kontakt mezi proudy kapaliny a plynu. Průtok plynu v noci nehody byl pravděpodobně od čtyř do pětinásobku konstrukční rychlosti pračky. Při tomto průtoku by byl kontakt páry a kapaliny špatný.

Erupce z Provozu

stejně Jako většina zařízení na zpracování, konečnou linii obrany proti odvodem plynů je odlesk, který je navržen tak, aby spálit odvětrávané plyny prochází. V noci na dnešek byla světlice mimo provoz. Část potrubí v hlavici světlice byla zkorodovaná a světlice byla vyřazena z provozu.

chudinská čtvrť v nárazníkové oblasti závodu

Indie je přeplněná země s nedostatečnou veřejnou dopravou. Závod UCIL byl významným zaměstnavatelem, takže bylo přirozené, že lidé budou chtít žít v blízkosti závodu. Nejchudší z chudých zřídili chudinskou čtvrť podél obvodu rostliny, mnozí doslova používali betonový plot rostliny jako jednu zeď svého domu. UCIL se snažil několikrát, aby chudinskou čtvrť odstraněn, ale byl neúspěšný, protože chudinskou čtvrť, obyvatelé byli voliči, a místní politici je podporují.

Neefektivní Reakce na Mimořádné události

Žádné clo UCIL zaměstnanci byli zabiti v akci, protože jako provozovatelé elektráren se stal vědomi toho, co se děje, včetně směru, ze kterého vítr, vybrali vhodnou únikovou cestu.

účinná reakce na mimořádné situace by nepochybně zachránila mnoho lidí v komunitě. Společnost UCIL nevydala Společenství žádný poplach a civilním orgánům neposkytla žádné informace přibližně do 2 hodin po počátečním uvolnění plynu.

neefektivní léčba zraněných

konečnou pojistkou by byla účinná léčba zraněných. Bezprostředně poté lékaři neznali příčinu nehody a nebyli schopni určit vhodné ošetření zraněných.

místní skupiny tvrdí, že stále ještě tisíce lidí trpí expozicí a že finanční prostředky přidělené na jejich léčbu jsou nedostatečné.

selhání interní komunikace

byla to pozoruhodná řada poražených záruk a zdá se neuvěřitelné, že by zařízení bylo provozováno tímto způsobem. Když jsem četl různé zprávy o nehodách, cítil jsem, že rozhodnutí byla učiněna různými lidmi v různých časech. Bylo možné, že nikdo nevěděl, že všechny záruky jsou mimo provoz. Je to zásadní slabina obrany do hloubky, když jednotlivec může obejít jedinou ochranu, přesvědčen, že další dostupné záruky poskytnou odpovídající ochranu.

perfektní bouře

při všech nebo většině závažných nehod vidíme podobný vzorec mnoha věcí, které se pokazí. Seznam věcí, které se pokazilo v Bhópálu je zarážející, včetně:

• rostlina byla ztrácí peníze, což mělo za následek personál a údržbu škrty v rozpočtu.
• sociální systém, který zamítl kultury bezpečnosti a vytvořil extrémní napětí mezi vedením a zaměstnanci do té míry, že jeden nespokojený pracovník byl ochoten úmyslně zničit várka MIC.
• závod měl být trvale uzavřen, což nepochybně významně ovlivnilo morálku obsluhy a přispělo k nedostatečné údržbě a obcházení bezpečnostních systémů.
• k napáchané škodě přispěly nepříznivé meteorologické podmínky. Stabilní podmínky s nízkou rychlostí větru udržovaly oblak plynu neporušený po delší dobu a pomalu ho pohybovaly po velké části města.
• úplné selhání nebo nedostatek programu reakce na mimořádné situace.
• neefektivní léčba zraněných.

je nepravděpodobné, že by někdy došlo k další průmyslové nehodě tak smrtící jako Bhopal, což byla událost „dokonalé bouře“.

to, co jsme se dozvěděli

Bhopal, mělo významný vliv na kulturu bezpečnosti ve více průmyslových odvětvích na světě. Dědictví Bhópál zahrnuje mnoho věcí, které dnes bereme za samozřejmost, jako je nebezpečí a provozuschopnosti analýza, řízení změn, povolení k práci, a disperzní modelování.

rostliny po celém světě se okamžitě přestěhovaly, aby omezily skladování a přepravu toxických materiálů. Je nepravděpodobné, že by někdo znovu uložil 15 000 gal látky tak toxické jako MIC.

co jsme se nenaučili

došlo k významným problémům s konstrukcí závodu Bhopal. Od té doby jsme se naučili navrhovat bezpečnější rostliny. Konstrukce závodu však sehrála při nehodě jen malou roli, která byla z velké části způsobena selháním provozu zařízení tak, jak projektanti zamýšleli (např. obcházení ochranných systémů a porušování dodržování standardních provozních postupů obecně).

UCC rozpoznal neschopnost sledovat Sop jako hlavní příčinu a spustil firemní program pro aktualizaci SOP a vštípit kulturu jejich efektivního používání. V následujících letech, letecký průmysl se naučil učinit z následujících Sop prioritu, což má za následek zlepšení bezpečnosti letecké dopravy-lekce, kterou se ropný a plynárenský průmysl ještě musí naučit.

Pro Další Čtení

D ‚ Silva, T. 2006. Černá skříňka Bhópálu: bližší pohled na nejsmrtelnější průmyslovou nehodu na světě. Trafford Publishing. (Autor pracoval v době nehody v divizi zemědělských produktů UCC a podílel se na vyšetřování nehody. Napsal tuto knihu poté, co odešel do důchodu. Považuji to za definitivní knihu o nehodě. Většina informací v tomto článku lze nalézt v knize D ‚ Silva.)

Jung, B. and Bloch, k.2012. Bhopalská Katastrofa. Zpracování Uhlovodíků Červen.

Kalelkar, A.1988. Vyšetřování velkých incidentů: Bhopal jako případová studie. Ústní prezentace na Instituce Chemických Inženýrů Konference o Prevenci Závažných Chemických Havárií, Londýn, Anglie, Květen 1988. http://www.bhopal.com/~/media/Files/Bhopal/casestdy.pdf (staženo 25. Dubna 2014). (Řečník diskutoval o tom, proč je obtížné vyšetřovat závažné nehody a proč je obzvláště obtížné vyšetřovat Bhopala. Poskytl nejlepší argumenty, které jsem viděl, proč byla příčina s největší pravděpodobností sabotáží.)

Mukherjee, S.2010. Přežívající Bhopal: taneční těla, písemné texty, a ústní svědectví žen v důsledku průmyslové katastrofy. Palgrave Macmillan. (Výsledky projektu orální historie.)

Sinha, I.2008. Zvířecí lidé. Simon a Schuster. (Román o lidech zraněných při nehodě v Bhópálu a skupině aktivistů.)

Union Carbide Corp.1985. Bhopal Methyl Isokyanát Incident: Zpráva Vyšetřovacího Týmu. http://nepis.epa.gov/Exe/ZyPURL.cgi?Dockey=2000W9PM.txt (Příloha Jedna).