Sung Bok Lee, MD
Daejeon, Korea
C. Robert Bernardino, MD FACS
New Haven, Conn.
orbitální zlomeniny se běžně vyskytují tupým periokulárním traumatem. V závislosti na umístění a mechanismu mohou být spojeny intrakraniální, hrudní a břišní poranění. Oftalmologové se nejčastěji podílejí na čistých orbitálních zlomeninách s neporušeným orbitálním okrajem a bez jiné zlomeniny kosti obličeje. Z orbitálních zlomenin je nejčastěji zapojena dolní stěna, následovaná střední stěnou. Příčiny orbitálních zlomenin se liší, ale nejčastější je útok. Mezi další příčiny patří havárie motorového vozidla ,pády (zejména u starších osob), sportovní a průmyslové nehody.
Hodnocení
systematicky a důkladně získaná anamnéza a fyzikální vyšetření jsou nejdůležitější při hodnocení traumatizované pacienty. Po identifikaci a léčbě život ohrožujících zranění by oftalmologové měli vyloučit vážné oční trauma. Potom mohou být orbitální zlomeniny vhodně diagnostikovány a opraveny.
klinické projevy spojené s orbitálními zlomeninami se liší podle závažnosti v závislosti na přítomnosti očního traumatu a umístění zlomeniny. Symptomy zahrnují bolest s motilitou, diplopii s omezením pohybu, hypestézii a trismus. Mezi klinické příznaky patří ekchymóza, krepitus, kostní krok, ptóza, enophthalmos a strabismus. Diplopie a omezení očního pohybu jsou způsobeny různými stavy. Patří mezi ně orbitální krvácení a edém, svalový edém nebo krvácení, obrna lebečního nervu a zachycení měkké tkáně nebo samotného svalu.
k zachycení tkáně dochází při minimálně posunutých lineárních nebo padacích zlomeninách, zatímco enophthalmos se obvykle vyskytuje u velkých zlomenin typu roztržení. Orbitální emfyzém je benigní, omezený stav, ale může být zhoršen foukáním nosu, kýcháním nebo valsalvovým manévrem. Okulokardiální reflex může být důsledkem zachycení svalu. Může způsobit nevolnost, zvracení a bradykardii, zejména u dětských pacientů. Tyto příznaky mohou naznačovat ischemické poškození zachyceného svalu a naznačují okamžitý chirurgický zákrok.
Hodnocení pacientů s podezřením na orbitální zlomenina by měla zahrnovat radiologické vyšetření motility test, diplopie v terénu a exophthalmometry. Obyčejné rentgenové filmy, i když zřídka používané, s pohledem Caldwell a Waters lze provést jako screeningové hodnocení možných zlomenin a cizích těles. Orbitální počítačová tomografie, zlatý standard v traumatu, CT s souvislé tenké axiální a koronální řezy by měl být nařízeno, aby potvrzení diagnózy a plánu léčby (Viz Obrázek 1A). Trojrozměrná rekonstrukce CT pomáhá jasně definovat anatomii kostí a zlomeniny obličeje. Padací dveře zlomeniny v pediatrii nemusí být si všiml v CT, a v takových případech, slzný-kapka znamení (Viz Obrázek 1B), chybí rectus znamení, závažné omezení pohybu a oculocardiac reflex může být vodítko k diagnostice zlomenin.
sériové hodnocení polního testu diplopie a exoftalmometrie se doporučuje jako počáteční hodnocení edému, krvácení a bolesti. Test nucené duction může pomoci rozlišit příčiny omezení očního pohybu, ale při interpretaci výsledků je třeba být opatrný. Těžký edém nebo hematom mohou napodobovat zachycení tkání. Test je užitečný zejména při posuzování zachycení v celkové anestezii během operace.
Konzervativní pozorování se doporučuje, když pacienti mají minimální diplopie s dobrou pohyblivost, žádné známky svalové past, žádné významné enophthalmos, nebo malá zlomenina, že je nepravděpodobné, že by způsobit zpoždění enophthalmos. Komprese za studena pomáhá omezit orbitální edém a krvácení. Pacientovi by mělo být řečeno, aby se vyhnul vyfukování nosu a manévrům Valsalvy, protože může dojít k orbitálnímu emfyzému a proptóze. Perorální steroidy mohou být předepsány pro urychlení řešení orbitálního edému a usnadnění chirurgického rozhodovacího procesu. Profylaktická antibiotika se doporučují, pokud je rána kontaminována, je přítomen únik CSF nebo pokud jsou předepsány perorální steroidy.
Chirurgické opravy je doporučeno, pokud svalové zachycení je podezření, pokud symptomatická diplopie nezlepší během jednoho až dvou týdnů, nebo pokud enophthalmos větší než 2 mm je současné nebo předpokládané. Protože diplopie bez zachycení svalů a infraorbitální hypestézie může být časem vyřešena, tyto příznaky nejsou indikací pro chirurgický zákrok.
pokud je indikováno, operace se obecně doporučuje do dvou týdnů od poranění. Pokud je operace zpožděna, fibróza mezi orbitálními tkáněmi, sinusovou sliznicí a fragmenty kostí ztěžuje operaci. Některé zlomeniny padacích dveří se však mohou zdát dobře vyrovnané s minimálním edémem nebo krvácením, ale vykazují výrazné omezení pohybu a okulokardiální reflex. Tyto takzvané fraktury s bílými očima by měly být okamžitě ošetřeny, aby se zabránilo ischemickému poškození a nekróze svalstva. Pokud je enophthalmos zřejmý v době prezentace a zlomenina je velká, operace by neměla být zpožděna.
účelem operace je obnovit orbitu do původního stavu před zraněním. Na dolní stěně může být snadno přístupné prostřednictvím transkutánní nebo transconjunctival přístup (s nebo bez protnout víčko). Ten se vyhýbá viditelné jizvě a je méně pravděpodobné, že povede k zatažení víček. Mediální stěna je přístupná transkarunkulárním přístupem. Pečlivé zkoumání pod periostem umožňuje snadnou vizualizaci hranic zlomenin a korekci herniované tkáně.
pak mohou být použity různé implantáty pro podporu orbitální měkké tkáně a prevenci opakující se herniace. Porézní polyethylenové desky (Medpor) jsou jedním z nejčastěji používaných implantátových materiálů. Další autogenní (lebeční, hrudní nebo kyčelní kosti štěpu) nebo alloplastic (želatina fólie, silikonové list, Teflon, Supramid, titanu pletivo nebo biologicky resorbovatelné kopolymeru desky) materiály jsou také k dispozici.
periokulární zlomeniny jsou často spravovány nejprve oftalmologem. Při dobrém klinickém vyšetření a rentgenovém zobrazování lze učinit informované rozhodnutí, zda je nutný chirurgický zákrok. U izolovaných orbitálních zlomenin je oftalmolog dobře vybaven k diagnostice a léčbě těchto zranění. Při stanovení složitějších zlomenin může být nutný multidisciplinární přístup. Oftalmolog by se však měl ujmout vedení jako strážce oční funkce.
Dr. Lee je na oddělení oftalmologie na Chungnam National Uni-versity College of Medicine. Dr. Bernardino je na Yale School of Medicine, oddělení oftalmologie, sekce oftalmických plastů a orbitální chirurgie. Kontaktujte ho v Yale Eye Center, 40 Temple St. 3D, New Haven, Conn. 06520. Telefon: (203) 785-2020; fax: (203) 785-5909; e-mail: [email protected].
1. Yano H, Nakano M, Anraku K, Suzuki Y, Ishida H, Murakami R, Hirano a. po sobě jdoucí případ přezkoumání orbitálních zlomenin a doporučení pro komplexní řízení. Plast Reconstr Surg 2009; 124: 602-11.
2. Harris GJ. Orbitální fraktury: chirurgické načasování a technika. Oko 2006; 20: 1207-12.
3. Burnstine MA. Klinická doporučení pro opravu izolovaných zlomenin orbitální podlahy. Analýza založená na důkazech. Oftalmologie 2002; 109: 1207-13.