Endobronchiální Chlopně Léčby v Rozedmu plic u Pacientů s Velmi Nízkým DLCO

Abstrakt

Pozadí: Pro vybrané pacienty s těžkou rozedmou plic, bronchoscopic snížení objemu plic s endobronchiální chlopní (EBV) je uznáván jako další možnost léčby. Ve většině studií zkoumajících léčbu EBV byli pacienti s velmi nízkou difuzní kapacitou (DLCO) vyloučeni z účasti. Cíla: Naším cílem bylo zjistit, zda je léčba EBV u pacientů s emfyzémem s velmi nízkým DLCO bezpečná a účinná. Metody: jednalo se o retrospektivní analýzu jednoho centra zahrnující pacienty s emfyzémem a DLCO ≤20%pred, kteří podstoupili léčbu EBV. Sledování bylo provedeno 6 měsíců po léčbě. Sledované parametry byly porovnány historické odpovídající kontrolní skupinou (DLCO >20%pred, uzavřeno pro pohlaví, věk, usilovně vydechnutý objem za 1 s , a zbytkový objem ). Výsledky: dvacet pacientů (80% žen, 64 ± 6 let, FEV1 26 ± 6%pred, RV 233 ± 45% pred, DLCO 18 ± 1.6%pred) podstoupilo léčbu EBV. V 6 měsících follow-up, jsme zjistili statisticky významné zlepšení FEV1 (0.08 ± 0.12 L), RV (-0.45 ± 0.95 L), 6-min docházkové vzdálenosti (38 ± 65 m), a St. George ‚ s Respiratory Questionnaire (-12 ± 13 bodů). S výjimkou FEV1 všechny překročily minimální klinicky důležitý rozdíl. Nejčastějším závažným nežádoucím účinkem byl pneumotorax vyžadující intervenci (15%). Nebyly zjištěny žádné významné rozdíly ve výsledku ve srovnání s kontrolní skupinou DLCO >20%pred. Závěr: V tomto jediném-centrum retrospektivní analýzy jsme prokázaly statisticky signifikantní a klinicky významné zlepšení funkce plic, zátěžové kapacity a kvality života do 6 měsíců po EBV léčba v rozedma plic pacienti s DLCO ≤20% (14-20%) z předpokládaného s žádné zvýšené riziko závažných nežádoucích účinků.

© 2020 autoři zveřejnili s. Karger AG, Basel

Úvod

V pokročilé chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), dušnost, poruchy cvičení kapacity, a špatná kvalita života jsou běžné i přes optimální standardní terapii . U vybraných pacientů s pokročilou CHOPN je bronchoskopická redukce objemu plic pomocí endobronchiálních chlopní (EBV) považována za další možnost léčby . Předpoklady pro tuto léčbu jsou přítomnost emfyzému, těžké hyperinflace a absence kolaterální ventilace mezi cílovým lalokem a ipsilaterálním lalokem(laloky) . Léčba EBV se v posledních letech objevila jako méně invazivní alternativa pro operaci redukce objemu plic a bylo prokázáno, že zlepšuje funkci plic, výkonovou kapacitu a kvalitu života .

Ve většině výzkumných vyšetřování EBV léčba, u pacientů s velmi nízkou difuzní kapacita plic pro oxid uhelnatý (DLCO), byli vyloučeni z účasti. To je většinou způsobeno výsledky Národního Emfyzém Hodnocení Léčby (NETT), velké mezinárodní multicentrické studie srovnávající objem plic snížení standardu péče, kde podskupině vysoce rizikových pacientů byl identifikován s zvýšené pooperační úmrtnost . Tyto vysoce rizikových pacientů byly definovány tím, že usilovně vydechnutý objem za 1 s (FEV1), z 20% nebo méně z předpokládané hodnoty v kombinaci buď s homogenní distribucí emfyzému nebo DLCO ≤20% předpokládané (%pred). Nicméně, nedávná retrospektivní studie sledující objem plic snížení operaci u pacientů s DLCO <20%pred ukázaly pozitivní účinky léčby s žádné zvýšené úmrtnosti (90-denní mortalita 0%) .

pokud je nám známo, nebyla dosud zveřejněna žádná studie hodnotící výsledky u pacientů s velmi nízkým DLCO podstupujícím léčbu EBV. Naším cílem bylo zjistit, zda pacienti s CHOPN a velmi nízkou DLCO mají stejné klinické přínosy, jako pacienti s DLCO výše 20%pred a zda tito pacienti jsou vystaveni zvýšenému riziku závažných nežádoucích účinků (malé zemědělské podniky). Navíc, ve skupině pacientů s velmi nízkým DLCO, provedli jsme subanalyses pro více pacient vlastnosti týkající se snížení příjmu kyslíku a rozedma plic distribuce posoudit, zda tyto byly spojeny s rozdíly ve výsledku EBV léčba.

Materiál a Metody

Design Studie a Populace

To byl jediný-centrum retrospektivní analýzy, včetně pacientů s CHOPN a DLCO ≤20%pred kteří podstoupili bronchoscopic plic snížení objemu EBV v naší nemocnici od dubna 2016 a v říjnu 2018. Všichni pacienti s DLCO ≤20%pred, kteří byli léčeni v naší nemocnici a registrované v DECHU-NL Registru (NCT02815683) nebo se účastnil klinického hodnocení (NCT02022683) byly zahrnuty. Historická kontrolní skupina pacientů léčených v naší nemocnici s DLCO ≥20%pred byla vybrána z registru dech-NL. Tito kontrolní pacienti byli porovnáni podle pohlaví, věku, FEV1 a zbytkového objemu (RV). Během výběrového řízení byly všechny parametry výsledku zaslepeny. Všechny subjekty podepsaly informovaný souhlas.

Měření

Post-bronchodilatační spirometrie, tělo plethysmografie, difuzní kapacity byly měřeny pomocí Jaeger MasterScreenTM (CareFusion, Německo) a byly provedeny v souladu s ATS/ERS pokyny používání referenčních hodnot ze strany Evropské Společenství pro Uhlí a Ocel . Spirometrie a pletysmografie těla byly provedeny na začátku léčby a 6 měsíců po léčbě. 6minutový test chůze byl proveden na začátku a 6 měsíců a proveden v souladu s doporučeními ATS . St. Georgeův respirační dotazník (sgrq) byl použit k měření kvality života související se zdravím a byl získán na začátku a 6 měsíců sledování. Na začátku byla provedena analýza arteriálních krevních plynů, CT vyšetření s vysokým rozlišením, kvantitativní CT analýza a echokardiogram.

léčba

všechny bronchoskopické výkony byly prováděny podle současných doporučení osvědčených postupů a všechny v celkové anestezii . Měření Chartis (Chartis®, Pulmonx Corporation, Redwood City, CA, USA) bylo provedeno k posouzení ventilace kolaterálu mezi cílovým lalokem a ipsilaterálním lalokem (laloky). Při absenci zajištění ventilace byly EBV (Zephyr® EBV, Pulmonx Corporation, Redwood City, CA, USA) umístěny do všech segmentů nebo podsegmentů cílového laloku.

Respondérů

pacient byl považován za odpovědi na léčbu, pokud FEV1, RV, 6-min chůze (6MWD), nebo SGRQ zlepšila více, než je minimální klinicky významný rozdíl (MCID) po léčbě. Byly použity následující Mcid: relativní změna FEV1 ≥12%, snížení RV o ≥430 mL, zvýšení 6mwd o ≥26 m a snížení celkového skóre SGRQ o 4 nebo 7 bodů .

Subanalyses

Subanalyses byly provedeny s cílem posoudit, zda existuje rozdíl ve výsledku, když pacienti (s DLCO ≤20%pred) byly rozděleny do skupin na základě výchozí parciální tlak kyslíku v arteriální krvi na vzduchu v místnosti (PaO2; ≥8.0 kPa nebo 8.0 kPa), saturaci kyslíkem (StO2) post 6MWD (≥88 nebo 88%), distribuce emfyzém (heterogenní, kdy rozdíl mezi cílovou a laloku ipsilaterální voxelů pod -950 Hounsfield jednotek na high-resolution CT ≥15 procentní bod, jinak homogenní), nebo přítomnost plicní hypertenze (pravé komory maximální tlak 25 nebo ≥25 mm Hg na echokardiogramu).

Statistiky

Wilcoxonův signed ranks test byl proveden zhodnotit rozdíl ve funkci plic, zátěžové kapacity a kvality života mezi základní a 6 měsících sledování. Mann-Whitney U test byl proveden pro porovnání výsledků parametrů mezi pacienty s DLCO ≤20% vs. DLCO >20% a také pro analýzy podskupin. Pokud chyběly údaje o sledování (FEV1, RV, 6MWD nebo SGRQ), byl pacient považován za neodpovídající. Hodnota p <0,05 byla považována za statisticky významnou. Pro všechny analýzy byla použita IBM SPSS Statistics verze 23 (IBM, Armonk, NY, USA).

Výsledky

Dvacet pacientů s pokročilou CHOPN a DLCO ≤20%pred památek, EBV léčba v naší nemocnici (80% žen, 58 ± 8 let, FEV1 26 ± 6%pred, RV 233 ± 45%před). Viz vývojový diagram studie na obrázku 1 a výchozí charakteristiky v tabulce 1. Kromě DLCO (p < 0.001), tam byly žádné významné rozdíly mezi výchozí parametry pro skupinu pacientů s DLCO ≤20%pred a kontrolní skupiny s DLCO >20%pred (Tabulka 1).

V 6 měsících follow-up, došlo ke statisticky významnému zlepšení ve všech plicních funkčních parametrů, 6MWD, a SGRQ celkového skóre oproti vstupním hodnotám měření (Tabulka 2). RV (-0,45 ± 0,95 L), 6mwd (38 ± 65 m) a skóre SGRQ (-12 ± 13 bodů) se zlepšilo více než mcid. To nebyl případ FEV1 (0,08 ± 0,12 L). Odpovídač sazby na 6 měsíců pro skupinu pacientů s DLCO ≤20%pred pro FEV1, RV, SGRQ (-4 procentní body), SGRQ (-7 bodů), a 6MWD bylo 45, 40, 65, 50 a 45%, respektive (Obr. 2). Tam byly žádné statisticky významné rozdíly v plicních funkčních parametrů, 6MWD, SGRQ celkového skóre, a odpovídač kurz mezi skupiny pacientů s DLCO ≤20%pred a kontrolní skupiny s DLCO >20%pred (Tabulka 2).

žádní pacienti nezemřeli jak ve skupině pacientů s DLCO ≤20% pred, tak v kontrolní skupině během 6měsíčního sledování. Ve skupině pacientů s DLCO ≤20%pred, pneumotorax, pro které hrudní trubice bylo potřeba, se vyskytují ve 3 případech (15%), to vše do 4 dnů po zákroku. V jednom z těchto případů bylo navíc provedeno dočasné odstranění EBV a video-asistované hrudní chirurgie k vyřešení pneumotoraxu. Další tři pacienti měli malý pneumotorax, který nevyžadoval zásah. U tří pacientů se vyvinula exacerbace CHOPN vyžadující hospitalizaci (15%). Tři pacienti (15%) vyžadovali další bronchoskopie pro výměnu chlopně. Jeden pacient (5%) vyžadoval odstranění všech chlopní z důvodu migrace chlopní a následně ztráty atelektázy v důsledku rozsáhlé granulační tkáně. Nebyly hlášeny žádné pneumonie. U SAE nebyly zjištěny žádné statisticky významné rozdíly mezi pacienty s DLCO ≤20%pred a kontrolní skupinou (Tabulka 3).

analýzy Podskupin pro pacienti s DLCO ≤20%pred rozděleny do skupin na základě emfyzém distribuce (homogenní n = 11; heterogenní n = 5), základní PaO2 (≥8.0 kPa n = 11; 8.0 kPa n = 5), základní StO2 po 6 min walking test (≥88% n = 9; 88% n = 7) a přítomnost plicní hypertenze na základní echokardiografie (RV maximální tlak 25 mm Hg n = 6; RV maximální tlak ≥25 mm Hg n = 10) zjištěny žádné statisticky významné rozdíly pro změny v plicní funkci parametry, SGRQ skóre, a 6MWD po 6 měsících follow-up, s výjimkou zlepšení vitální kapacity (FVC) u účastníků bez plicní hypertenze versus účastníci s plicní hypertenzí (ΔFVC +0.53 ± 0.29 L vs. +0.14 ± 0.42 L, p = 0, 045).

diskuse / závěr

pokud je nám známo, jedná se o první studii zkoumající léčbu EBV u pacientů s CHOPN s velmi nízkým DLCO, tj. Zjistili jsme statisticky významné zlepšení funkce plic, 6MWD a kvality života 6 měsíců po léčbě EBV. Zlepšení skóre RV, 6MWD a sgrq bylo větší než stanovený MCID. Navíc, tam nebyly žádné statisticky významné rozdíly ve změně plicní funkce, 6MWD, SGRQ, a odpovídač sazby a malé zemědělské podniky mezi nízkými DLCO skupiny a odpovídající kontrolní skupinou s DLCO >20%pred. Nejčastějším SAE byl pneumotorax vyžadující drenáž hrudníku (15%). Subanalyses pacienti s DLCO ≤20%pred rozděleny do skupin na základě vstupních charakteristik, které spojují s omezenou kyslíku a rozedma plic distribuce neprokázaly žádné významné rozdíly na tyto výsledky.

Tam byl trend směrem k větší zvýšení FEV1 u pacientů s DLCO >20 vs ≤20%pred (+0.18 ± 0.16 vs. +0.08 ± 0.12, p = 0.08) a vyšší míře odpovědi na FEV1 v DLCO >20%pred skupiny (FEV1 70 vs. 45%, p = 0.11), ale zejména to není odráží ve větší zlepšení zátěžové kapacity (6MWD), nebo kvality života (SGRQ).

nedávno publikovaná souhrnná analýza 6 randomizovaných kontrolovaných hodnoceních EBV léčba (u pacientů s DLCO ≥20%pred) ukázala zlepšení v FEV1 (+21.8% relativní nárůst), RV (-0.58 L), 6MWD (+49 m), a SGRQ skóre (-9.1 bodů) 3-12 měsíců po EBV léčba . Tyto výsledky jsou o něco lepší než naše 6měsíční výsledky sledování u pacientů s DLCO ≤20% pred (relativní zvýšení FEV1 +16%, RV -0,45 L, 6MWD +38 m, sgrq -12 bodů). To lze vysvětlit skutečností, že do 4 ze 6 studií byli zařazeni pouze pacienti s heterogenním emfyzémem, zatímco v naší studii mělo 65% pacientů s DLCO ≤20%pred homogenní distribuci emfyzému.

odpovídač sazby pro FEV1, RV, SGRQ (-4 procentní body), a 6MWD u pacientů s DLCO ≤20%pred v 6 měsících sledování byly 45, 40, 65 a 45%, resp. Odpovídač sazby jsou v rozmezí odpovídač sazby publikované v nedávné Rct (FEV1 37-72%, SGRQ 56-79%, a 6MWD 42-87%) , s výjimkou respondentky sazba pro RV, což je mírně nižší (44-71%). Je důležité si uvědomit, že naše míra odpovědí může být konzervativní odhad, protože všichni účastníci s chybějícími údaji byli považováni za neodpovídající. Navíc u pacientů s těžkou CHOPN bylo prokázáno, že MCID 7 bodů na celkovém skóre SGRQ je pro tuto skupinu pacientů a léčbu použitelnější . Incidence SAE ve skupině pacientů s DLCO ≤20%pred byla srovnatelná s nedávnou literaturou zkoumající léčbu EBV (Tabulka 3).

ve studiích zkoumajících léčbu EBV byli pacienti s velmi nízkým DLCO často vyloučeni. To nemusí být překvapivé, protože DLCO bylo spojeno se zvýšenou pravděpodobností hypoxémie a je známým nepříznivým prognostickým faktorem u CHOPN . Navíc, jak již bylo zmíněno v úvodu, multicentrické NETT trial vyšetřování plic, snížení objemu operaci identifikovali skupinu vysoce rizikových pacientů s FEV1 <20%pred a buď homogenní distribuované rozedma plic nebo DLCO ≤20%, který se zvýšil 30-denní mortalita (16%) . U pacientů splňujících kritéria vysokého rizika NETT se však v poslední době ukázalo, že jsou schopni mít dobré účinky při operaci snížení objemu plic bez zvýšené úmrtnosti . Dále se ukázalo, že léčba EBV u pacientů s FEV1 ≤20% pred je bezpečná a účinná a naše studie ukazuje dobré výsledky pro léčbu EBV u pacientů s DLCO ≤20%pred.

měření DLCO se používá jako indikace funkčního povrchu výměny plynů v plicích . U emfyzému dochází ke ztrátě povrchu výměny plynů a byl stanoven inverzní lineární vztah mezi DLCO a závažností emfyzému na CT . U CHOPN však mohou negativně i pozitivně ovlivnit výsledek měření DLCO další faktory, jako jsou poruchy ventilace/perfuze (V/Q), nehomogenní ventilace a obstrukce dýchacích cest . Naměřený DLCO u pacienta s CHOPN je proto pravděpodobně rovnováhou těchto faktorů. CHOPN je heterogenní onemocnění, takže zatímco u jednoho pacienta, výsledek DLCO může být zejména v důsledku ztráty výměnu plynů povrchu, v další pacient, obstrukce dýchacích cest a V/Q poruchy může být hnací faktory ovlivňující DLCO.

navrhujeme, že šance na úspěšnou léčbu EBV u pacientů s velmi nízkým DLCO souvisí s rovnováhou faktorů způsobujících nízké DLCO. Faktory, které považujeme za příznivé v klinické praxi, jsou vysoká úroveň destrukce cílového laloku na CT hrudníku a FEV1 větší než 20% předpokládané hodnoty. Faktory považujeme za nepříznivé jsou homogenní distribuce rozedma plic, významný cíl perfuze laloku, významnou hypoxémií (tj., PaO2 <8.0 kPa nebo 60 mm Hg), výrazné desaturaci během cvičení, a plicní hypertenze. Bereme v úvahu každý faktor a žádný jediný faktor není absolutní kontraindikací. Je důležité poznamenat, že neexistuje vědecká literatura, která by podporovala použití těchto faktorů pro klinické rozhodování.

naše studie měla určitá omezení. Především je to retrospektivní analýza. Nicméně, Zahrnuli jsme dobře uzavřenou kontrolní skupinu s výrazně vyšším DLCO pro porovnání parametrů výsledku. Kromě toho, aby se co nejvíce zabránilo zkreslení výběru, byli zahrnuti všichni pacienti s DLCO ≤20% pred, kteří podstoupili léčbu EBV v naší nemocnici. Přesto existovali pacienti s emfyzémem s velmi nízkým DLCO, kteří byli hodnoceni, ale nebyli přijati k léčbě EBV. Dalším omezením je, že naše skupina pacientů je relativně malá. U analýz podskupin, které byly provedeny, byl počet pacientů pravděpodobně příliš malý na to, aby vyloučil relevantní statisticky významné rozdíly. Taky, faktory, pro které byly provedeny subanalýzy, jsou také faktory, které bereme v úvahu při našem klinickém rozhodování, zda léčit jednotlivého pacienta. Protože však pouze menšina pacientů s CHOPN, kteří podstupují léčbu EBV, má DLCO ≤20%pred, může být náročné vyšetřit větší skupinu pacientů. Kromě toho existuje riziko zkreslení kvůli chybějícím údajům. Proto, jak bylo uvedeno výše, pokud jde o míru odpovědí, považovali jsme účastníky za neodpovídající, pokud údaje chyběly. Konečně, protože během sledování nebylo provedeno žádné měření DLCO nebo analýzy arteriálních krevních plynů, nejsou k dispozici žádné informace o změně DLCO nebo výměny plynů po léčbě EBV.

Na závěr, jsme zjistili statisticky významné a klinicky významné zlepšení funkce plic, zátěžové kapacity a kvality života do 6 měsíců po EBV léčba u pacientů s CHOPN s DLCO ≤20%pred, bez zvýšené riziko malé zemědělské podniky v tomto jediném-centrum retrospektivní analýza. U této skupiny účastníků nebyly identifikovány žádné faktory ovlivňující šanci na úspěšnou léčbu. Vzhledem k tomu, že zkoumané podskupiny byly malé, je příliš brzy na to, abychom k posledně uvedenému tématu vyvodili konečné závěry. Bylo by zajímavé prozkoumat, zda je dlouhodobé sledování léčby EBV srovnatelné u pacientů s CHOPN s velmi nízkým DLCO a bez něj. Kromě toho, budoucí výzkum vyšetřování faktory ovlivňující pravděpodobnosti úspěšného EBV léčba u pacientů s CHOPN s velmi nízkou DLCO může výrazně pomoci lékaři v rozhodování o tom, zda nebo ne EBV léčba je vhodná pro jejich pacienta.

Prohlášení o Etice

Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas a studie byla schválena Etickou komisí (NCT02815683 a NCT02022683).

Zveřejnění Prohlášení

M. v. D., J. E. H., K. K., N. H. T. T. H., a H. a. M. K. nemají žádný konflikt zájmů. D. – J. S. je vyšetřovatel, lékař poradce a konzultant pro PulmonX Inc. CA, USA. Na tuto studii nebyly získány žádné finanční prostředky.

Autor Příspěvků

M. v. D. přispěl k soudu návrh, analýza dat, příprava sekci „Výsledky“ a tabulky a psaní rukopisu a je garantem rukopis. J. E. H. přispěl k analýze dat a diskusi a revizi rukopisu. K. K. přispěl k diskusi a revizím rukopisu. N. H. T. T. H. přispěl k diskusi a revizi rukopisu. H. a. M. K. přispěl k diskusi a revize rukopisu. D. – J. S. přispěl k návrhu pokusu a diskusi a revizi rukopisu.

Autor Kontaktů

Článek / Podrobnosti o Publikaci

Open Access License / Dávkování Léku / Disclaimer

Tento článek je licencován pod Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 Mezinárodní License (CC BY-NC-ND). Použití a distribuce pro komerční účely, jakož i jakákoli distribuce upraveného materiálu vyžaduje písemné povolení. Dávkování léku: autoři a vydavatel vyvíjel veškeré úsilí, aby zajistila, že výběr léku a dávkování uvedené v tomto textu jsou v souladu s aktuální doporučení a praxi v době publikace. Nicméně, s ohledem na probíhající výzkum, změny v nařízení vlády, a neustálý tok informací, které se týkají farmakoterapie a lékové reakce, čtenář se vyzývá, aby podívejte se na příbalovém letáku u každého léku pro případné změny v označení a dávkování a přidal varování a bezpečnostní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučeným činidlem nový a/nebo zřídka používaný lék. Disclaimer: prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou pouze názory jednotlivých autorů a přispěvatelů, a nikoli vydavatelé a redakce(s). Vzhled reklam nebo / a odkazů na produkty v publikaci není zárukou, schválením nebo schválením inzerovaných produktů nebo služeb nebo jejich účinností, kvalitou nebo bezpečností. Vydavatel a editor(s) se zříkají odpovědnosti za případné zranění osob nebo majetku vyplývající z jakékoliv nápady, metody, pokyny nebo produktů uvedených v obsahu nebo reklamy.