Hepatitida B očkování novorozenců ve venkovských oblastech Číny: hodnocení vesnice-bázi, z-z-zima-řetězce dodávky strategie

Lixia Wang, Li Junhua b, Chen Haiping c, Fangjun Li b, Gregory L Armstrong d, Carib Nelson e, Wenyuan Ze c, Craig N Shapiro d

Úvod

Globálně, chronická cirhóza a rakovina jater způsobené infekcí virem hepatitidy B (HBV) příčinou téměř 600 000 úmrtí ročně.1 Perinatální přenos (z matky na dítě při porodu) je hlavní cestou přenosu HBV v oblastech, jako je Asie, kde je přetrvávající infekce vysoce endemická (prevalence hepatitidy B povrchový antigen , > 8%) a prevalence hepatitidy B e antigen (HBeAg, sérologický marker, který koreluje se zvýšeným rizikem přenosu) je vysoká mezi chronicky infikované matky.1-3 očkování proti HBV je přibližně z 90% účinné při prevenci perinatálního přenosu, pokud je první dávka („porodní dávka“) vakcíny podána do 24 hodin po narození.2 WHO doporučuje tuto praxi v zemích s podstatným perinatálním přenosem.2

podání vakcíny proti hepatitidě B (HepB) do 24 hodin po narození kojencům narozeným v odlehlých oblastech, zejména těm, kteří se narodili doma, může být logisticky obtížné kvůli nedostatku infrastruktury chladicího řetězce. Ačkoli Čína doporučuje, aby první dávka HepB vakcíny být dána při narození, následuje druhé a třetí dávky ve věku 1 a 6 měsíců, včasné podání (do 24 hodin po narození) narození dávka je nízká. Výsledky celostátního průzkumu provedeného v roce 1999 ukázaly, že u dětí, které dostaly první dávku vakcíny proti HepB, ji do 24 hodin po narození dostalo pouze 39%.4 U dětí narozených doma – kteří zastupují alespoň 17% narození kohorty, nebo 2,3 milionu dětí ročně – včasné podání mezi těmi, kteří obdrželi první dávka byla ještě nižší (17%).4,5 národní sérologický průzkum v roce 2002 ukázal, že prevalence HBsAg byla celkově 5% u dětí a byla zvláště vysoká u dětí ve venkovských oblastech (8%).6

Jako strategii na zlepšení pokrytí HepB vakcíny narození dávka, KTERÁ doporučuje použití lahvičky s vakcínou monitory (VVMs) – teplo-citlivé etikety, které mění barvu s kumulativní expozice nadměrné teplo – v kombinaci s řádné školení vakcíny služeb; HepB vakcíny mohou být uloženy bez chlazení, kdy označeny VVMs.7,8 HepB vakcína udržuje svou účinnost po dobu 1-3 měsíců při teplotách do 37 °C a může být bezpečně skladována mimo chladný řetězec v tropickém podnebí.9-12 Indonésie úspěšně zavedla strategii out-of-cold-chain pro dodávání porodní dávky vakcíny HepB na celostátní úrovni, skladování vakcíny v domovech vesnických porodních asistentek, aby byla vakcína snadněji dostupná pro domácí porody.12 ačkoli je tato strategie velmi slibná, její odklon od standardních postupů chladného řetězce a obavy z logistiky domácí imunizace omezily její zavedení v jiných zemích.13

Naše studie zkoumala proveditelnost a účinnost vesnice-bázi, z-z-zima-chain strategie pro zlepšení včasné podání HepB vakcíny narození dávka ve venkovských oblastech Provincie Hunan, Čína. Dále jsme zkoumali použití předplněného injekčního zařízení (Uniject) k podávání vakcíny HepB ve vesnicích mimo chladný řetězec.

Metody

HepB vakcína

rekombinantní HepB je vakcína, která se používá ve studii byl produkován Beijing Tiantan Biologických Produktů, v Pekingu, a byl dodáván buď v jednodávkových ampulích nebo v Uniject zařízení, z nichž oba byly naplněny v Číně. Veškerá vakcína byla opatřena Vvm připojeným buď k ampulce, nebo k obalu Uniject. Návrh studie umožnil uchovávat vakcíny mimo chladný řetězec, dokud VVM neukázal, že by měly být zlikvidovány, ale po dobu maximálně 1 měsíce.

injekční zařízení

ve studovaných oblastech byly k podání vakcíny použity buď injekční stříkačky s automatickým vypnutím, nebo zařízení Uniject. Uniject je předplněné jednodávkové injekční zařízení vyvinuté programem pro vhodnou technologii ve zdraví (PATH) a licencované společnosti Becton & Dickinson pro komerční výrobu a distribuci. Zařízení je kompaktní, soběstačné a non-opakované použití, zahrnující injekční jehly připojené k malé plastové blistr předplněné jednou dávkou vakcíny.

místa a data studie

studie byla provedena v provincii Hunan mezi zářím 2003 a zářím 2004. V rámci provincie byly vybrány tři kraje – Sangzhi, Longshan a Fenghuang – na základě vysokých poměrů (40-60%) porodů mimo nemocnici. Ve všech třech krajích, stejně jako ve zbytku Číny, se očkování proti HepB doporučuje všem dětem od narození. V rámci tří krajů byly do studie vybrány všechny městské části ležící nejméně 20 km od hlavního města kraje (81 ze 116 obcí v kraji). Zúčastněné městské části zahrnovaly 957 vesnic, s celkovým počtem obyvatel asi 800 000.

účastníci studie

během sledovaného období se ve třech studovaných skupinách narodilo 6988 dětí. V základním průzkumu pokrytí bylo 1202 dětí, přičemž 42,4% se narodilo doma. V následném průzkumu pokrytí bylo také 1202 dětí, 38,5% se narodilo doma. V sérologickém průzkumu bylo 606 dětí.

Studovat postupy

Venkovských obcí (těch, ležící více než 20 km od kraje hlavního města), v zúčastněných krajů byly náhodně rozděleny do tří skupin:Skupina 1 (ampule uvnitř chladícího řetězce): HepB vakcíny byl použit za předpokladu, v ampulích, uložené v chladící řetězec a spravovány pomocí automatické vypnutí stříkačky pro kojence v černošské čtvrti nemocnic. Vakcinační postupy HepB v těchto městech se lišily od postupů před studiem pouze v tom, že došlo k dalšímu zvyšování povědomí o důležitosti očkování. Rodiče dětí narozených mimo nemocnice byly požádány o obci lékaři přivést své děti do nemocnice co nejdříve po narození, na první dávka HepB vakcíny;Skupina 2 (ampule mimo chladicí řetězec): HepB vakcína byla poskytnuta v ampulích, uložené mimo chladicí řetězec v obcích, a podáván pomocí automatické vypnutí stříkačky do vesnice-založené zdravotní pracovníci, aby děti v jejich domovech;Skupina 3 (HepB-Uniject mimo chladicí řetězec): HepB vakcína byla poskytnuta v Uniject zařízení, uložené mimo chladicí řetězec v obcích a spravuje vesnice-založené zdravotní pracovníci, aby děti v jejich domovech.Ve skupinách 2 a 3, u dětí narozených v nemocnici obdržel narození dávku v nemocnici pomocí vakcíny uloženy v chladu řetězce, a děti narozené doma získal očkovací látky skladované mimo chladicí řetězec při okolní teplotě poskytovatel je doma nebo na klinice v krabici, chráněné od přímého slunečního záření, mrazu, extrémnímu teplu zdrojů a manipulace. Ve všech skupinách, druhé a třetí dávky HepB vakcíny byly uloženy a dodávány podle přiřazení skupiny, tj. uvnitř chladícího řetězce (skupina 1) nebo vně chladicího řetězce (skupiny 2 a 3).

Zvyšování povědomí

Na začátku studie, vyšetřovatelé se setkal s úředníky v oblasti veřejného zdraví na všech úrovních, včetně městyse zdravotnických pracovníků, vesnice lékaři a porodní asistentky. Kromě toho byli obyvatelé všech tří krajů o studii informováni různými způsoby, včetně oznámení o veřejné službě v tištěných a vysílacích médiích. Poskytnuté informace zahrnovaly vysvětlení důležitosti imunizace HepB a porodní dávky.

monitorování teploty

v každé studijní skupině v každém kraji byla náhodně vybrána jedna imunizační klinika pro sledování teploty vakcíny. Datové záznamníky Gemini TinyTalk, které jsou elektronickými záznamníky teploty, byly uloženy se studijními vakcínami pro sledování teplot skladování.

Hodnocení dopadu

Dva průzkumy byly provedeny, jeden před implementační studie („základní pokrytí survey“) a po („follow-up pokrytí průzkum“), pro vyhodnocení dopadu intervencí na včasné podání narození dávku HB vakcíny. Pro oba průzkumy byla použita modifikace průzkumu WHO imunizačního klastru.14 v každé ze tří studijních skupin bylo náhodně vybráno 40 vesnic (klastrů) s pravděpodobností úměrnou velikosti. V každé vybrané obci, průzkum tým začal v centru obce a pokračoval v náhodně zvoleném směru, dokud to zjistila a rozhovory s rodiči alespoň 10 dětí ve věku 9-20 měsíců pro základní průzkum a ve věku 1-11 měsíců pro navazující průzkum (který se zaměřil na narození dávky a byla provedena okamžitě po zásahu). Tazatelé se zeptali na přijetí imunizace a důvody jakéhokoli zpoždění při přijímání porodní dávky vakcíny HepB. Tazatelé také přezkoumána očkování karet vedených rodičů a imunizace záznamy v kancelářích vesnice a městečka zdraví pracovníků.

Hodnocení imunitní odpovědi

V samostatném průzkumu k porovnání protilátkové odpovědi na vakcínu (sérologické vyšetření), přibližně 200 dětí z každé skupiny (12.8%, 11,4% a 10,7% z celkového počtu očkovaných dětí v průběhu studie ve skupinách 1, 2 a 3, v tomto pořadí) byly vybrány náhodně, na konci studie dát vzorky krve. Způsobilost byla omezena pouze na děti ve věku 7-11 měsíců, kteří obdrželi všechny tři dávky HB vakcíny včetně rodného dávka (definována jako dávka podána do 24 hodin od narození), a který dostal poslední dávku nejméně měsíc před průzkumem.

Všechny vzorky séra byly testovány radioimunoesejí (poskytnuté Bei Fang Biologické Technical Institute, Peking) na Národní Očkovací látky a Séra Ústavu (NVSI) pro HBsAg, protilátky proti HBsAg (anti-HBs) a protilátek proti HBV core antigen (anti-HBc). U vzorků s nedetekovatelnými titry je hodnota 2.Při výpočtu geometrického středního titru byla přiřazena 0 mIU/ml (dolní mez detekce testu). Titry anti-HBs byly odhadnuty sériovým ředěním.

statistické metody

u všech analýz byl včasný příjem porodní dávky definován jako příjem první dávky HB vakcíny do 24 hodin po narození. Základní a navazující průzkumy byly analyzovány s CSAMPLE (amerického Střediska pro Kontrolu a Prevenci Nemocí) a SUDAAN (RTI International, Research Triangle Park, North Carolina, USA), který zohlední skupinový vzorků používaných v těchto průzkumech. Poměry byly porovnány chi-kvadrátovým testem implementovaným v SUDAANU. Všechny ostatní analýzy byly provedeny s SAS (RTI International, Research Triangle Park, Severní Karolína, USA). Základní a navazující průzkumy byly napájeny být pravděpodobné, že k detekci zlepšení o 15% v narození-dávka pokrytí, pokud pokrytí 75% v non-intervenční skupiny, za předpokladu, konstrukce efekt 1.5. Sérologický průzkum byl založen na detekci poklesu rychlosti séroprotekce o 10%, pokud byla výchozí hodnota 95%.

Studie monitorování a etický přezkum

studie byla provedena NVSI a Hunan Provinční Centrum pro Prevenci a Kontrolu Nemocí s financováním z CESTY a technickou pomoc z CESTY a Centra pro Kontrolu Nemocí a Prevenci (CDC). Výbory pro etický přezkum v NVSI, PATH a CDC přezkoumaly a schválily protokol před zahájením studie. Všechny rodiny zahrnutých kojenců poskytly písemný informovaný souhlas s účastí na studii.

Výsledky

Včasné podávání narození dávka

Pokrytí narození dávka HepB vakcíny podávané na čas zvýšila ve všech třech skupin: z 8,0% 57,9% ve skupině 1 (ampule uvnitř chladícího řetězce), z 11,3% na 67,8% ve skupině 2 (ampule mimo chladicí řetězec), a z 6,8% na 77.3% ve skupině 3 (HepB-Uniject mimo chladícího řetězce), s P P = 0.043 pro skupina 1 vs. skupina 2, P = 0.042 pro skupiny 2 oproti skupině 3, P

U dětí narozených v nemocnici, narození-dávka vakcíny pokrytí zvýšila z 13.4% (95% interval spolehlivosti, CI, 10.4–16.4%) až 81,9% (95% CI, 78,3-85,5%; obr. 1). Narození-dávka pokrytí byla vyšší u skupiny 3 (87.6%; 95% CI, 82.0–93.2%) než ve skupině 1 (77.9%; 95% CI, 71.4–tím: 84,3%), ale skupina 2 (80.3%; 95% CI, 74.9–85.7%) se významně liší od ostatních dvou skupin (Obr. 1).

Obr. 1. Podíl dětí, které dostaly první dávku vakcíny proti hepatitidě B nejpozději do 24 hodin od porodu doma nebo v nemocnici, studijní skupiny, Hunan, Čína

Mezi děti narozené doma, narození-dávka pokrytí také zvýšila ve všech třech skupinách, a to zejména v out-of-zima-řetězce skupin. Narození-dávka pokrytí byla vyšší ve skupině 2 (51.8%; 95% CI, 40.9–62.7%) a skupiny 3 (66.7%; 95% CI, 56.9–76.5%) než ve skupině 1 (25.2%; 95% CI, 14.6–35.7%; P

Pro děti narozené doma mezi všemi skupinami, narození-dávka pokrytí je vyšší u těch očkovaných doma, než ti, kteří byli přijatá rodiče okres nemocnice na očkování (73.5% versus 32.8%; P

vzorek rodičů byl zeptal, proč se jejich děti nebyly očkovány v rámci 24 hodin po narození. Před studií 78% rodičů uvedlo, že hlavním důvodem bylo to, že nebyli informováni poskytovatelem zdravotní péče o důležitosti přijetí vakcíny HepB do 24 hodin po narození. Po studii se podíl této odpovědi snížil na 41% (Tabulka 2). U dětí narozených doma byl druhým nejčastějším důvodem „pobyt příliš daleko od imunizačních klinik“(11% před studií a 19% po studii).

• Tabulka 1. Zlepšení včasného dodání vakcíny proti hepatitidě B při narození podle studijní skupiny, Hunan, Čína
  html, 4kb
• Tabulka 2. Důvody, které rodiče za pozdní podání vakcíny proti hepatitidě B při narození, aby děti narozené doma nebo v nemocnici, Hunan, Čína
  html, 4kb

Výsledky sérologické vyšetření

606 děti v sérologické vyšetření, které dostalo tři dávky HepB vakcíny včetně rodného dávky, 580 (96%) mělo detekovatelné hladiny anti-HBs a 89% hladiny ⩾10 mIU/ml („ochranné hladiny“). Mezi skupinami nebyly žádné významné rozdíly v podílu kojenců se séroprotektivními hladinami (skupina 1, 89%; skupina 2, 91%; skupina 3, 89%), nebo v geometrické střední titry anti-HBs (skupina 1, 95.5 mIU/ml; skupina 2, 93.3 mIU/ml; skupina 3, 102.3 mIU/ml). Všechny děti v sérologické vyšetření, 5 (0.8%) HBsAg pozitivních a anti-HBc pozitivní (skupina 1, 0.5%; skupina 2, 0.5%; skupina 3, 1.5%; P = 0.43 rozdílů mezi skupinami).

Monitorování skladování vakcíny a nežádoucí účinky

Dvě ze tří okres chladničky sledovány ve skupině 1 míst ukázal teplotách méně než 0 °C. V jednom lednička, teplota byla nižší než 0 °C po dobu asi 4 měsíců. Po odchodu městyse nemocnice, vakcíny u obcí do skupin 2 a 3 byl vystaven teplotám v rozmezí od 2 °C do 30 °C, s průměrným out-of-zima-řetěz skladovací teplota 16 °C, 15 000 distribuovaných dávek mimo chladicí řetězec, 50 dávek z různých vesnic, do skupin 2 a 3 musely být vyřazeny z důvodu VVM změny barvy svědčí o nadměrné tepelné expozice.

závažné nežádoucí účinky po podání vakcíny HepB byly sledovány pomocí čínského rutinního pasivního monitorovacího systému; žádné nebyly hlášeny během studie.

Diskuse

vysoké riziko přenosu HBV z infikované matky na novorozence a vážné dlouhodobé následky perinatální infekce HBV (např. cirhóza nebo rakovina jater), aby prevence přenosu prostřednictvím očkování při porodu zvláště důležité.15 v odlehlých oblastech v Číně a dalších zemích, kde se mnoho dětí narodilo doma, bylo obtížné dosáhnout včasného (do 24 hodin) podání vakcíny HepB pomocí rutinních metod imunizace. Tato studie ukázala, že včasné podání první dávka HepB vakcíny pro novorozence může být podstatně zlepšena prostřednictvím veřejné povědomí, úsilí a poskytovatele školení, a to zejména pro děti narozené doma, přes skladování vakcíny v obcích mimo chladicí řetězec a podávání vakcíny u obce zdravotnických pracovníků.

rozšíření role stávajících vesnických zdravotnických pracovníků je účinným způsobem, jak zlepšit přístup k imunizaci pro těžko dostupné populace. Zatímco trend v Číně byl směrem k podpoře porodů a HepB narození dávky očkování v nemocnicích, tato studie validované alternativní strategie pro oblasti, kde není možné pro ženy rodit v nemocnicích. U kojenců narozených doma, domácí imunizace vesnickými zdravotníky vedla k podstatně vyšší míře včasného podání první dávky vakcíny HepB ve srovnání s imunizací v městských nemocnicích. Skladování vakcíny z chladicího řetězce v domovech nebo klinikách vesnických zdravotnických pracovníků je jednoduchý a proveditelný přístup k umožnění imunizace na vesnici v oblastech, kde chlazení není spolehlivé. Navíc podle místních zvyklostí v některých menšinových oblastech nemohou být novorozenci během prvního měsíce po narození vyvedeni z domova. Domácí imunizace je jediný způsob, jak dodat první dávku vakcíny HepB včas mezi těmito populacemi. Tato studie potvrdila zjištění dalších studií ve Vietnamu, Indonésii a Číně, které prokázaly, že vakcína proti HepB je stabilní, pokud se používá mimo chladný řetězec.7,8,16

nejčastější obavy týkající se užívání vakcín z chladicího řetězce a nemocniční infrastruktury-vystavení teplotě a bezpečnost injekce-nebyly v této studii zjištěny jako problémy. Výsledky sledování teploty ve skutečnosti ukazují, že skladování vakcíny v chladicím řetězci může být problematické, pokud, jak je zde pozorováno, je vakcína podrobena zmrazení v chladničkách se studeným řetězcem. Přestože je vakcína HepB relativně odolná vůči teplu, disociuje se od adjuvans a může ztratit imunogenicitu, pokud je zmrazená.17 několik studií v jiných zemích ukázalo, že vakcíny jsou často vystaveny teplotám pod bodem mrazu v chladicím řetězci.18-20 vyjmutí vakcíny z chladicího řetězce by mohlo potenciálně snížit riziko poškození vakcíny způsobené neúmyslným zmrazením. Nicméně, v chladném podnebí, očkovacích látek skladovaných z chladícího řetězce by musely být chráněny před mrazem v zimních měsících, a opakovat studie v chladném klimatu může být vhodné vyhodnotit rizika vakcíny venku mrzne studené řetězce.

Dokonce i mezi dětmi narozenými v oblastech, kde byla vakcína není uložené mimo chladicí řetězec (skupina 1), včasné podání HepB vakcíny výrazně zvýšila pro děti narozené doma, a pro ty, kteří se narodili v nemocnicích, i přes absenci jiným intervencím, než zvyšování povědomí prostřednictvím poskytovatele školení a dohled. Toto zjištění podtrhuje význam průběžného sledování a programové podpory při optimalizaci výsledků nových programů, jako je zavedení porodní dávky vakcíny HepB. Následné pokrytí průzkum odhalil, že někteří zdravotní pracovníci byli ochotni dát vakcínu narození dávka pro kojence vnímán být nemocný, slabý nebo nízká porodní hmotnost, dále podtrhuje nutnost sledování nemocniční personál, aby zajistily, že všechny děti narozené v nemocnicích přijímat HepB vakcíny narození dávku včas.

Tato vesnice-bázi, z-z-zima-chain strategie je relevantní pro globální snížení HBV infekce, protože, KDO se odhaduje, že více než 50% dětí se rodí doma.1 Tato strategie by mohla být použita v mnoha zemích, kde zdravotničtí pracovníci žijí mezi populacemi, které nejsou přístupné formálním zdravotnickým systémem. Mohlo by to být prospěšné nejen v geograficky izolovaných oblastech, ale také v městských oblastech, kde kulturní rozdíly brání v přístupu ke klinice na očkování. ■

• ST Goldstein, FJ Zhou, SC Hadler, BP Bell, EE Mast, HS Margolis. Matematický model pro odhad globální zátěže onemocnění hepatitidou B a dopadu očkování. Int J Epidemiol 2005; 34: 1329-39.
• postoj WHO k vakcíně proti hepatitidě B. Wkly Epidemiol Rec 2004; 79: 255-63.
• oddělení vakcín a biologických látek Světové zdravotnické organizace. Zavedení vakcíny proti hepatitidě B do dětských imunizačních služeb (WHO / v&B/01/31). Ženeva: WHO; 2001.
• Zhu X, Zhang X, Wang L, Shapiro CN, Wang KY. Stav očkování proti hepatitidě B v Číně: výsledky národní studie pokrytí z roku 1999. V: Margolis HS, Alter MJ, Liang TJ, Dienstag JL, eds. Virová hepatitida a onemocnění jater. Atlanta: International Medical Press; 2002: 254-257.
• China Health Statistics Yearbook. Peking: China Union Medical University Press; 2005: 194.
• Yuansheng Chen. 2002 National Nutrition Survey. Peking: čínské Centrum pro kontrolu nemocí; 2006.
• oddělení vakcín a biologických látek Světové zdravotnické organizace. Začínáme s monitory lahviček s vakcínou (WHO/v&B / 02.35). Ženeva: kdo; 2002.
• DB Hipgrave, je Maynard, BA Biggs. Zlepšení pokrytí porodní dávky vakcíny proti hepatitidě B. Bull World Health Organ 2006; 84: 65-71.
• Galazka A, Milstien J, Zaffran m.termostabilita vakcín (WHO/GPV98. 07). Ženeva: kdo; 1998.
• BF Otto, IM Suarnawa, T Stewart, C Nelson, TA Ruff, a Widjaya, et al., a kol. Imunizace při narození proti hepatitidě B pomocí nového předplněného imunizačního zařízení uloženého mimo chladicí řetězec. Vakcína 1999; 18: 498-502.
• DB Hipgrave, TN Tran, VM Huong, DT Dat, NT Nga, HT Long, et al., a kol. Imunogenita lokálně vyráběné vakcíny proti hepatitidě B s porodní dávkou uloženou mimo chladný řetězec ve venkovském Vietnamu. Am J Trop Med Hyg 2006; 74: 255-60.
• a Sutanto, IM Suarnawa, CM Nelson, T Stewart, TI Soewarso. Domácí dodávka tepelně stabilních vakcín v Indonésii: terénní imunizace předplněným injekčním zařízením na jedno použití. Bull World Health Organ 1999; 77: 119-26.
• Letarte C, Mallins P. Meeting minutes, TechNet meeting, Březen 23-25, 2004, Antalya, Turecko. Ženeva: sekretariát who TechNet; 2004.
• RH Henderson, T Sundaresan. Odběr vzorků clusteru k posouzení imunizačního pokrytí: přehled zkušeností se zjednodušenou metodou odběru vzorků. Bull World Health Varhany 1982; 60: 253-60.
• SA Marion, M Tomm Pastore, DW Pi, RG Mathias. Dlouhodobé sledování vakcíny proti hepatitidě B u kojenců nosných matek. Am J Epidemiol 1994; 140: 734-46.
• dodávka vakcíny proti hepatitidě B mimo chladný řetězec: okres Long An, Čína. Příklad. Globální perspektivy hepatitidy. 1991; 2: 3-4.
• D Diminsky, N Moav, M Gorecki, Y Barenholz. Fyzikální, chemická a imunologická stabilita částic povrchového antigenu hepatitidy B odvozeného od cho (HBsAg). Vakcína 1999; 18: 3-17.
• CM Nelson, H Wibisono, H Purwanto, i Mansyur, V Moniaga, A Widjaya, et al., a kol. Zmrazení vakcíny proti hepatitidě B v indonéském chladicím řetězci: důkazy a řešení. Bull World Health Organ 2004; 82: 99-105.
• K Hanjeet, MS Lye, M Sinniah, a Schnur. Vyhodnocení monitorování chladicího řetězce v Kelantanu v Malajsii. Bull World Health Varhany 1996; 74: 391-7.
• NC Miller, MF Harris. Jsou ohroženy dětské imunizační programy v Austrálii? Vyšetřování chladného řetězce na severním území. Bull World Health Organ 1994; 72: 401-8.

přidružení

• Program pro vhodnou technologii ve zdravotnictví, Pekingská kancelář, Čína. Současná adresa: sekce životního prostředí, vědy, techniky a zdraví, Velvyslanectví Spojených států, 3 Xiu Shui Bei Jie, Jian Guo Men Wai, okres Chao Yang, Peking 100600, Čína.
• Hunan Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí, Hunan, Čína.
• National Vaccine and Serum Institute, Peking, Čína.
• divize virové hepatitidy, Národní centrum pro infekční nemoci, Centra pro kontrolu a prevenci nemocí, Atlanta, Gruzie, USA.
• Program pro vhodnou technologii ve zdravotnictví, Seattle, Washington, USA.