Hodgkinova lymfomu, u pacientů na adalimumabu léčbu lupénky

Úvod

Psoriáza je chronické imunitní zprostředkované zánětlivé kožní onemocnění s genetických a environmentálních rizikových faktorů (1). Psoriáza se liší podle věku a geografické oblasti, ale celková prevalence je asi 2-4% u dospělé populace (2,3). Pacienti s psoriázou mají vyšší riziko malignit ve srovnání s pacienty bez onemocnění (4).

patogeneze ve vývoji a udržování kožních změn souvisejících s psoriázou zahrnuje nadprodukci faktoru nekrózy nádorů (TNF) – α a interleukinu (ILs) -23 a -17 (5). Psoriáza léčba má revoluci za posledních deset let se biologicky cílená léčba u středně závažné až těžké psoriázy, a několik biologické terapie byly také schváleny Food and Drug Administration (FDA), včetně TNF-alfa inhibitory; infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab pegol, anti-IL-12/23; ustekinumab, anti-IL-17A; ixekizumab, sekukinumab a brodalumab a inhibitory IL-23; guselkumab a tildrakizuma. Biologické terapie jsou obecně dobře snášeny a mají statisticky významné profily účinnosti a bezpečnosti (6,7). Riziko vzniku lymfoproliferativních onemocnění a dalších malignit po léčbě anti-TNF přípravky, včetně adalimumab, je stále předmětem diskusí: nejnovější literatury a kazuistiky u pacienta s revmatoidní artritidou ukazují zvýšený výskyt sekundárních malignit během a po TNF-α léčby inhibitorem (8,9); jiné nevykazují žádné důkazy o zvýšeném riziku rakoviny, s výjimkou nemelanomového karcinomu kůže (NMSC) (10). V této zprávě uvádíme případ mladé ženy, která trpěla chronickou ložiskovou psoriázou a u které se vyvinul Hodgkinův lymfom pět týdnů po zahájení léčby adalimumabem.

prezentace případu

20letá Saúdská žena bez dalších známých zdravotních stavů byla 11.července 2017 předložena ambulantní dermatologické klinice Fakultní nemocnice krále Khalida v Rijádu. Tento pacient měl 12letou anamnézu klinicky diagnostikované chronické ložiskové psoriázy a nedostatečnou odpověď na topické terapie (Obrázek 1). Její anamnéza ukázala bolest dolní části zad, byla nekuřačka a neměla žádnou rodinnou anamnézu psoriázy. Fyzikální vyšetření odhalilo index tělesné hmotnosti (BMI) 31, s psoriázou tělesného povrchu zapojení přibližně 20%, vyskytující se více než trupu a končetin. Nehty vykazovaly důlky a nedošlo k otokům kloubů ani artritidě. Její laboratorní vyšetření byla normální s diferenciály; funkce jater; renální profily; lipidové profily; markery hepatitidy; virus lidské imunodeficience; QuantiFERON a tuberkulinové kožní testy, takže jsme zahájili léčbu adalimumabem. První dávka 80 mg (Humira, AbbVie, Inc.) byl podán 25. července a o týden později následovala druhá dávka 40 mg. Pacient byl udržován v dávce 40 mg každý druhý týden a byl odkázán na revmatologii k posouzení postižení kloubů.

Obrázek 1 ložisková psoriáza na zádech pacienta.

3. srpna 2017 byla viděna na pohotovostním oddělení (ED) kvůli silné bolesti zad a byla diagnostikována a zvládnuta pro bolesti zad. Při měsíčním sledování zmeškala schůzku s dermatologií, a nepřerušil její schůzku.

Na 21. září, 2017, pacient měl její první návštěvu revmatologické klinice, jako funkce progresivní zhoršení její dolní části zad, bolesti a otoky rukou a nohou, kloubů, spolu s neúmyslná ztráta hmotnosti 12 kg oproti předchozí dva měsíce. Hodnocení dospělo k závěru, že diagnóza nereagující a zhoršující se psoriatické artritidy, kdy bylo rozhodnuto přerušit podávání adalimumabu, opakovat laboratorní parametry . Pacient byl převeden na certolizumab a methotrexát.

4. Října 2017 se pacient vrátil na revmatologickou kliniku s progresivní a ochromující bolestí zad a silnou bolestí hýždí. Používala invalidní vozík. Pacient byl přijat a bylo provedeno nukleární magnetické rezonanční zobrazování (NMRI) sakroilického kloubu a páteře. Výsledky naznačovaly lymfom versus tuberkulózu, zatímco počítačová tomografie s vysokým rozlišením (CT) naznačovala lymfom s postižením kostí. Tento výsledek byl potvrzen CT-řízenou biopsií z pravé zadní horní iliakální páteře, která potvrdila postižení kostní dřeně a svědčila o Hodgkinově lymfomu (obrázky 2-5). Pacient byl převezen do péče hematologie-onkologie služby a začala na Adriamycin-Bleomycin-Vinblastin-Dakarbazin (ABVD) protokol chemoterapie, což vede k úplné vymizení psoriatických lézí po prvním cyklu.

Obrázek 2 CT: velký retroperitoneální lymfatické uzliny jsou vidět v paraaortic regionu s destruktivní kostní léze spojené s měkké tkáně.

Obrázek č. 3 MRI: víceúrovňové destruktivní léze obratlů s paraspinální a malé intraspinální měkké tkáně. MRI, magnetická rezonance.

obrázek 4 Tru-cut biopsie jedné ze zvětšených lymfatických uzlin odhaluje rozptýlené atypické buňky na pozadí nekrotických lymfoidních buněk (h / E skvrna, Původní zvětšení ×400).

Obrázek 5 Imunohistochemie proti CD30 protilátka vykazuje cytoplazmatické pozitivity na atypické buňky (imunohistochemie skvrna, původní zvětšení ×400).

diskuse

psoriáza byla spojena s malým zvýšením rizika vzniku malignit, včetně kožního lymfomu (11). Toto riziko je připojen k oběma závažnosti postižení kůže a trvání psoriázy—faktory, které mohou vést k chronické lymfocytární stimulaci, a nakonec k rozvoji dominantní klon, což podporuje lymfoproliferativní onemocnění s vyšší relativní riziko lymfomu (12,13).

klinické studie s psoriázou neprokázaly zvýšené riziko malignity (kromě NMSC) po léčbě inhibitory TNF-α (10,14,15). Obavy z inhibitorů TNF-α a jejich spojení s rakovinou však byly vyvolány postmarketingovými zprávami o 26 případech lymfomu u pacientů léčených etanerceptem a infliximabem (16). Další nedávná studie, kterou provedla velké Lupénka Podélné Posouzení a Registru (PSOLAR) zkoumala bezpečnost systémové léčby psoriázy, najít významné zvýšení rizika malignit včetně lymfomu, po dlouhodobé (>12 měsíců) léčby TNF-α inhibitory (17). Není jasné, zda je toto zvýšení způsobeno samotným inhibitorem TNF-α nebo může být způsobeno kombinovanou terapií. FDA naznačuje, že malignita je možným vedlejším účinkem adalimumabu (18), takže se zdá být obezřetné být velmi pečlivý pro jakékoli známky malignity u této skupiny pacientů.

Více studií ukazují, že kožní T-buněčného lymfomu (CTCL), včetně mycosis fungoides (MF), a to zejména v časných stádiích, může připomínat a být misdiagnosed jako je lupénka, vzhledem k pozoruhodné klinické a patologické vzájemné překrývání (13,19). Nedávná kazuistika ukázala rychlou progresi CTCL k systémovému t-buněčnému lymfomu během týdnů od zahájení léčby adalimumabem po počáteční nesprávné diagnóze psoriázy (20). Jedna studie prokázala progresi kožního lymfomu po podání anti-TNF-α terapie. Ve většině případů byl CTCL přítomen v době zahájení TNF-α inhibitoru (21). To zdůrazňuje význam histologického potvrzení před biologickou terapií, protože tato léčba podkopává průběh lymfomu a CTCL.

v tomto případě byl pacient nejprve klinicky diagnostikován jako chronická ložisková psoriáza a léčen topickou terapií po dobu 12 let bez známek nebo příznaků Hodgkinova lymfomu. Vzhledem k krátkému trvání pěti týdnů od zahájení léčby biologickým činidlem a extrémně agresivnímu chování lymfomu zpochybňujeme možnost adalimumabu jako příčiny Hodgkinova lymfomu. Jednou hypotézou v tomto případě by mohlo být, že léze byly zpočátku kožní léze spojené s CTCL—které mohou napodobovat mnoho nemocí, včetně psoriázy. To by však bylo nepravděpodobné, pokud pacient před zahájením léčby adalimumabem neměl psoriázu i Hodgkinův lymfom: chování Hodgkinova lymfomu se tak stalo výrazně agresivnějším.

Daném případě zde prezentované, pečlivé sledování všech pacientů léčených anti-TNF-α léčby, s úplnou zprávu nepříznivé výsledky, je vysoce doporučeno.

Potvrzení

Žádné.

poznámka pod čarou

střety zájmů: autoři nemají žádný střet zájmů vyhlásit.

informovaný souhlas: od pacienta byl získán písemný informovaný souhlas se zveřejněním této kazuistiky a všech doprovodných obrázků.

1. Capon F. genetický základ psoriázy. Int J Mol Sci 2017; 18: 2526.
2. Parisi R, Symmons DP, Griffiths CE, et al. Globální epidemiologie psoriázy: systematický přehled incidence a prevalence. J Invest Dermatol 2013; 133: 377-85.
3. Christophers e. psoriáza-epidemiologie a klinické spektrum. Clin Exp Dermatol 2001; 26: 314-20.
4. Reddy SP, Martires K, Wu JJ. Riziko melanomu a hematologických rakovin u pacientů s psoriázou. J Am Acad Dermatol 2017; 76: 639-47.e2.
5. Di Cesare A, Di Meglio P, Nestlé FO. Osa il-23 / th17 v imunopatogenezi psoriázy. J Invest Dermatol 2009; 129: 1339-50.
6. Galván-Banqueri M, Gil RM, Ramos BS, et al. Biologická léčba středně těžké až těžké psoriázy: nepřímé srovnání. J Clin Pharm Ther 2013; 38: 121-30.
7. Jabbar-Lopez ZK, Yiu ZZN, Ward V, et al. Kvantitativní hodnocení možností biologické terapie psoriázy: systematický přehled a síťová metaanalýza. J Invest Dermatol 2017; 137: 1646-54.
8. Liu L, Charabaty A, ozdemirli m. PLASMABLASTICKÝ lymfom spojený s EBV u pacienta s Crohnovou chorobou po léčbě adalimumabem. J Crohnova kolitida 2013; 7: e118-9.
9. Wong AK, Kerkoutian S, Said J, et al. Riziko lymfomu u pacientů léčených protinádorovým faktorem nekrózy: metaanalýza publikovaných randomizovaných kontrolovaných studií. Clin Rheumatol 2012; 31: 631-6.
10. Peleva E, Exton LS, Kelley K, et al. Riziko rakoviny u pacientů s psoriázou na biologických terapiích: systematický přehled. Br J Dermatol 2018; 178: 103-13.
11. Gelfand JM, Shin DB, Neimann AL, et al. Riziko lymfomu u pacientů s psoriázou. J Invest Dermatol 2006; 126: 2194-201.
12. Nograles KE, Davidovici B, Krueger JG. Nové poznatky o imunologickém základu psoriázy. Semin Cutan Med Surg 2010; 29: 3-9.
13. Nikolaou V, Marinos L, Moustou E, et al. Psoriáza u pacientů s mycosis fungoides: klinicko-patologická studie 25 pacientů. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017; 31: 1848-52.
14. Papp KA, Poulin Y, Bissonnette R, et al. Hodnocení dlouhodobé bezpečnosti a účinnosti etanerceptu při léčbě psoriázy u dospělé populace. J Am Acad Dermatol 2012; 66: e33-45.
15. Gordon K, Papp K, Poulin Y, et al. Dlouhodobá účinnost a bezpečnost adalimumabu u pacientů se středně těžkou až těžkou psoriázou léčených nepřetržitě po dobu 3 let: Výsledky otevřené prodloužené studie u pacientů z REVEAL. J Am Acad Dermatol 2012; 66: 241-51.
16. Brown SL, Greene MH, Gershon SK, et al. Léčba antagonisty faktoru nekrózy nádorů a vývoj lymfomu: dvacet šest případů hlášených Úřadu pro potraviny a léčiva. Artritida Rheum 2002; 46: 3151-58.
17. Fiorentino D, Ho V, Lebwohl MG, et al. Riziko malignity se systémovou léčbou psoriázy v registru longitudinálního hodnocení psoriázy. J Am Acad Dermatol 2017; 77: 845-54.e5.
18. k Dispozici on-line: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/125057s0276lbl.pdf
19. Reddy K, Bhawan J. Histologické mimickers z mycosis fungoides: recenze. J Cutan Pathol 2007; 34: 519-25.
20. Rohl R, Bax D, Schierer S, et al. Případ histologického ověření diagnózy atypické psoriázy před systémovou terapií. Jaad kazuistiky 2018; 4: 465-7.
21. Martinez-Escala ME, Posligua AL, Wickless H, et al. Progrese nediagnostikovaného kožního lymfomu po léčbě protinádorovým nekrózním faktorem-alfa. J Am Acad Dermatol 2018; 78: 1068-76.