Abstrakt
Nosohltanu aktinomykóza je zřídka setkal bakteriální infekce, která se obvykle vyskytuje po nosní trauma nebo chirurgický zákrok. V některých klinických případech se u pacientů bez předchozího traumatu objevila aktinomykóza nosohltanu, což ztěžuje diagnózu. Zde uvádíme tři takové případy úspěšně léčené vhodnými dávkami penicilinu. Jeden 16letý chlapec bez předchozích lékařských předchůdců vykazoval významné zesílení zadní stěny nosohltanu. Podobné zhrubnutí nosohltanu bylo zjištěno u 42leté ženy vykazující špatnou zubní hygienu. U další 42leté ženy byl zánět nosohltanu doprovázen několika pravými lymfoadenopatiemi. Stejně jako první dva pacienti, žena neměla žádné předchozí trauma, ale vykazovala špatnou zubní hygienu a shnilost zubů. U všech tří pacientů byla diagnóza aktinomykózy potvrzena anaerobní mikrobiální kultivací vzorku biopsie. Ačkoli diagnóza je zpožděna u pacientů bez předchozího traumatu, léčba antibiotiky výrazně zlepšila prognózu všech forem aktinomykózy a ani smrt ani deformita nejsou běžné.
1. Úvod
aktinomykóza je subakutní až chronická bakteriální infekce způsobená vláknitými, grampozitivními, anaerobními až mikroaerofilními bakteriemi, které nejsou kyselé rychle. To se vyznačuje tím, souvislé rozšíření, hnisavé a granulomatózní zánětlivé reakce a vzniku mnohočetné abscesy a sinus traktu že vypouštění síry granule. Nejběžnější klinické formy aktinomykózy jsou cervikofaciální (tj. U žen je pánevní aktinomykóza běžná.
nasofaryngeální aktinomykóza je vzácné klinické onemocnění. Může se objevit po nazálním traumatu nebo chirurgické manipulaci . Uvádí se také, že se vyskytuje bez předchozího traumatu, což ztěžuje diagnostiku .
2. Případ 1
16letý muž byl postoupen s 6měsíční anamnézou zhoršení hyponasality a seropurulentní otorey. Měl nevšední anamnézu. Odmítl hubnutí, dušnost, epistaxi nebo horečku. Klinické hodnocení odhalilo významné zesílení zadní stěny nosohltanu. Nebyla přítomna žádná lymfadenopatie. CT vyšetření ukázalo zesílení levého nosohltanu (Obrázek 1). Byla provedena biopsie. Histopatologie odhalila chronický zánět a přítomnost aktinomyces. Gramové skvrny tkáně odhalily gram+ s vláknitými organismy orientovanými radiálně kolem sírových granulí.
()
(b)
(a)
(b)
Obličeje CT: ztluštění levé straně nosohltanu.
pacient byl diagnostikován aktinomykózou a úspěšně léčen prodlouženým průběhem penicilinu (45 dní). Následně se zlepšil a po 34 měsících se zotavil. Vyhodnocení výsledku léčby bylo provedeno nasofaryngoskopií. Nebyla provedena žádná další biopsie ani CT vyšetření.
3. Případ 2
42-rok-stará žena bez minulosti anamnéza byla postoupena pro právo krku hmoty spojené na štíhlost bez rhinologic nebo otologic problémy.
fyzikální vyšetření odhalilo pravý subdigastrický 3 cm × 5 cm netender a pevný uzel krku. Zbytek vyšetření hlavy a krku byl až na zjištění špatné dentální hygieny nepřehlédnutelný. Počet krvinek byl normální. Nasofaryngoskopie ukázala neulcerovanou hmotu pravého nosohltanu. Ultrazvukové zobrazování krku odhalilo pravou cervikální lymfadenopatii s největším uzlem o rozměrech 4 cm. CT vyšetření ukázalo zesílení stěny nosohltanu s vícenásobnou pravou lymfadenopatií.
histopatologie odhalila přítomnost aktinomyces (Obrázek 2). Byla diagnostikována aktinomykóza a léčena vysokými dávkami penicilinu, intravenózně následovaným perorálním penicilinem během 2 měsíců. Nakonec se zotavila po 10 měsících.
()
(b)
(a)
(b)
Chronický zánět a přítomnost aktinomycety.
4. Případ 3
42letá žena byla označena za bolest hlavy a epistaxi bez nosní obstrukce. Fyzikální vyšetření ukázalo špatnou zubní hygienu. Nasofaryngoskopie odhalila zesílení pravého nosohltanu. Biopsie ukázala přítomnost aktinomyces. Byla diagnostikována aktinomykóza a léčena penicilinem až do zotavení. (20 M / d během 45 dnů).
5. Diskuse
nasofaryngeální aktinomykóza je velmi vzácná. Dříve bylo zveřejněno pouze několik případů. Actinomyces byl poprvé klinicky popsán v roce 1857. Jsou prominentní mezi normální flórou ústní dutiny a méně prominentní v dolním gastrointestinálním traktu a ženském genitálním traktu . Jsou izolovány ve 29% vzorku slin u zdravých lidí a nejčastěji postihují cervikofaciální oblast ve 40 až 70% případů .
v literatuře je hlášeno pouze několik případů aktinomykózy nosohltanu, většinou vyplývajících z traumatu sliznice . V našich případech nemohla být objasněna žádná traumatická událost.
zlepšení dentální hygieny a rozšířené používání antibiotik pro různé infekce pravděpodobně přispěly k klesajícímu výskytu tohoto onemocnění. Jak tyto mikroorganismy nejsou virulentní, vyžadují přerušení integrity sliznic a přítomnost devitalizované tkáně k invazi do hlubších struktur těla a způsobit lidské nemoci .
kromě toho je aktinomykóza obecně polymikrobiální infekcí s izolovaným číslováním až 5-10 bakteriálních druhů . Zřízení lidské infekce může vyžadovat přítomnost takového společníka bakterie, které se podílejí na produkci infekce sestavením toxin nebo enzym nebo inhibicí hostitelovu. Zdá se, že tyto doprovodné bakterie působí jako kopatogeny, které zvyšují relativně nízkou invazivní sílu aktinomycetů. Konkrétně jsou zodpovědní za časné projevy infekce a za selhání léčby. Actinomyces Israelii je nejčastějším lidským patogenem. Je to grampozitivní, vláknitá, pomalu rostoucí anaerobní bakterie. Charakteristické síry granule se skládá z malé kolonie propletené, větvení aktinomycety vlákna, tvrzené s prvky tkáně exsudátů, hrubě připomínající zrnko síry .
jakmile je infekce zavedena, hostitel připojí intenzivní zánětlivou (tj. hnisavou, granulomatózní) odpověď a následně se vyvine fibróza. Pacienti mají nodulární léze, které se postupně zvyšují ve velikosti a počtu (tj. V exsudátu mohou být vidět sírové granule.
uzliny mohou být v počátečních stádiích něžné, ale v pozdějších stádiích jsou obvykle netenčivé a dřevnaté.
Trismus je přítomen, pokud se jedná o svaly žvýkání. Horečka je variabilně přítomna. Infekce se obvykle šíří souvisle, často ignoruje tkáně letadla a napadat okolní tkáně nebo orgány. Nakonec infekce způsobuje odvodnění sinusových traktů. Hematogenní šíření do vzdálených orgánů se může objevit v jakémkoli stádiu infekce, zatímco lymfatické šíření je neobvyklé.
existují dvě hlavní formy aktinomykózy. Častější prezentace je chronická, pomalu progresivní, indolentní infekce, která způsobuje indurated infiltraci a mnohočetné abscesy a píštěl . U některých pacientů je aktinomykóza akutní, rychle progresivní infekce spojená s bolestí, horečkou, bolestivostí a otokem. Tvorba píštěle, běžně pozorovaná u cervikofaciální aktinomykózy, nebyla pozorována u nasofaryngeální aktinomykózy. Zpoždění diagnózy je relativně dlouhé v rozmezí od 10 dnů do jednoho roku .
aktinomykóza může postihnout lidi všech věkových skupin ,ale většina případů je hlášena u mladých až středních dospělých (ve věku 20-50 let). Dva z našich pacientů byli ve věku 42 let, třetí byl 16 let.
mladí dospělí muži jsou běžně postiženi, což je přičítáno převaze mužů zapojených do nehod a bojů způsobujících maxilofaciální trauma a tím i inokulaci bakterií. Hlášený poměr mužů a žen je 3/1 . Poměr pohlaví našich pacientů byl 1/2. Neexistuje žádná rasová záliba . Anémie a mírná leukocytóza jsou časté. Rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) je často zvýšená.
diagnóza aktinomyces se provádí kultivací. Avšak pouze 50% kultur z případů vysoce podezřelých pro aktinomykózu roste nepolapitelný organismus. Předpokládá se, že je to kvůli nutnosti přísných anaerobních kultivačních podmínek. V poslední době je k detekci aktinomyces k dispozici barvení monoklonálních protilátek fluorescenčními konjugovanými monoklonálními protilátkami.
Zobrazovací studie mohou být užitečné pro stanovení přesné lokalizace a rozsahu zapojení, stejně jako stanovení kostní destrukce, i když neexistuje jednotná charakteristika, která může absolutně určit diagnózu. CT vyšetření obvykle odhalí infiltrační hmotu s ohniskovými oblastmi sníženého útlumu, které se zvyšují kontrastem. Tato infiltrační hmota má tendenci napadat okolní tkáně; okolní lymfadenopatie je neobvyklá.
léčba spočívá v chirurgickém debridementu a rozšířené antibiotické terapii. Vysoká dávka penicilinu je antibiotikum volby . Doba trvání léčby může být různá v různých centrech, ale doporučuje se léčba trvající jeden až tři měsíce.
pokud je aktinomykóza diagnostikována včas a léčena vhodnou antibiotickou terapií, prognóza je vynikající.
pokročilejší a komplikovanější aktinomykotické formy vyžadují agresivní antibiotickou a chirurgickou terapii pro optimální výsledek; i přes takovou terapii však může dojít k úmrtí .
6. Závěr
aktinomykóza nosohltanu je vzácná entita. Diagnóza je obtížná a zpožděná a provádí se po identifikaci bakterií ve vzorcích biopsie. Léčba spočívá v prodloužené antibiotické terapii. Dostupnost antibiotik výrazně zlepšila prognózu všech forem aktinomykózy. V současné době je míra vyléčení vysoká a deformace ani smrt nejsou běžné.