PMC

Diskuse

Mitochondriální onemocnění je způsobené poruchou mitochondriální produkce energie sekundární mutace buď mtDNA nebo jaderné mitochondriální geny.1,5 bodové mutace a delece mtDNA s velkým fragmentem představují 2 nejčastější příčiny primárních mitochondriálních poruch. V současné době neexistuje jednotný soubor testů, které by se doporučovaly k vyhodnocení pacienta, u kterého je podezření na mitochondriální poruchu.1,5 Mléčného kvašení obvykle hromadí u pacientů s mitochondriální poruchou, kvůli zvýšené produkci pyruvátu, což je vzhledem k zvýšené glykolýzy v nastavení snížené adenosin trifosfát (ATP) produkce týkající se abnormality v elektrontransportním řetězci.1,6 zvýšené hladiny laktátu však nejsou specifické ani citlivé pro diagnostiku mitochondriálních poruch. Je to proto, že hladiny laktátu mohou být zvýšeny za jiných podmínek, jako je tkáňová ischémie.5 podobně mohou mít někteří pacienti s mitochondriálním onemocněním zvýšené hladiny kyseliny mléčné pouze při fyziologickém stresu, jako tomu bylo u našeho pacienta. Proto je při hodnocení pacientů, kteří mohou mít mitochondriální poruchu, vyžadován vysoký index podezření.

pozoruhodné v prezentaci této pacientky byly její opakované epizody hypokalémie v kombinaci s epizodami laktátové acidózy. V době své současné prezentace, i když měla hlubokou metabolickou alkalózu (pH 7,55), měla také superponovanou metabolickou acidózu aniontové mezery (laktát 5.1 mmol/l a aniontová mezera 18). Tento případ zdůrazňuje význam výpočtu aniontové mezery u všech pacientů s acidobazickou poruchou. Při hodnocení pacientů s nevysvětlitelnou hypokalémií mohou být hladiny draslíku v moči užitečné při hodnocení příčiny. Nízké močových hladina draslíku naznačuje, nonrenal draslíku plýtvání, jak mohl být viděn s gastrointestinální ztráty (např. průjem), draslík řazení, nebo při renální draslíku plýtvání přestal (např. po vysazení diuretické léčby). RTA je hlavní příčinou ztráty draslíku v moči, která je obvykle pozorována v kombinaci s metabolickou acidózou nongap.6 u našeho pacienta, vzhledem k souběžné hypokalémii a metabolické acidóze, byla dříve stanovena diagnóza distální RTA. Nicméně, převládající funkce anion gap metabolická acidóza (oproti nongap acidóza) a nízké močových draslík-k-kreatinin ratio (10 mEq/g) v době její hypokalémii (2.1 mmol/l) argumentoval proti této diagnózy. Kromě toho byl dokončen test okyselení moči a byl normální, což dále argumentovalo proti diagnóze distální RTA. I když její hypokalémii bylo částečně souvisí s její z-a-na užívání diuretik a pravděpodobně tvořily závažnosti hypokalémie (2.1 mmol/l) v době její aktuální prezentace, intracelulární přesun draslíku byla také pravděpodobné, že přispívajícím faktorem. Laktátová acidóza má za následek pokles intracelulárního pH. nízké intracelulární pH zase aktivuje pumpu na+ / H + v buňce,která vytlačuje vodík výměnou za sodík. Příliv sodíku intracelulárně pak aktivuje Na+ / K+ – atpázovou pumpu, která má za následek intracelulární posun draslíku, který vede k hypokalémii (Obrázek 1).2 Tento intracelulární posun draslíku bude nejvýraznější, pokud nedojde k žádnému selhání ledvin. To je na rozdíl od vnějšího posunu draslíku, který je pozorován ve spojení s metabolickou acidózou sekundární k anorganickým kyselinám.

pokud je podezření na mitochondriální onemocnění, další užitečné screeningové testy kromě zvýšeného laktátu by zahrnovaly organickou kyselinu v moči, sérový FC, AC a poměr AC/FC. Moč, organické kyseliny test může být užitečné vyhodnotit meziprodukty Krebsova cyklu, jako je methylmalonate, a dikarboxylových kyselin, které mohou být zvýšené u pacientů s mitochondriální poruchou. Karnitin je nezbytná pro plnění dlouhým řetězcem mastných kyselin přes mitochondriální membrány a nízké karnitinu v krvi a zvýšené AC/FC jsou sugestivní abnormální zdarma tukové oxidaci.1,5 žádný z těchto testů však není citlivý, a pokud je index podezření vysoký, musí být genetické testování dokončeno.

mitochondriální porucha může mít syndromický nebo nesyndromický projev.1,5 zdálo se, že naše pacientka má na první pohled nesyndromický projev, protože v jejím klinickém projevu převládala laktátová acidóza. Denně však trpěla také bolestmi svalů, které výrazně zhoršilo cvičení. Její svalová biopsie odhalila myopatii, což v kombinaci s rozsáhlou ztrátou mtDNA bylo v souladu s mitochondriální myopatií. Její krátká postava, ztráta sluchu, a hypotyreóza také pravděpodobně souvisela s delecí mitochondriálního genu. Souvislost mezi jejími klinickými rysy a delecí mitochondriálních genů však nebyla zřejmá. U mitochondriálních poruch souvisí variabilita fenotypu se stupněm heteroplazmy, což je podíl odstraněné mtDNA v mitochondriích.7 naše pacientka měla nízkou heteroplasmii (<10%), a proto klinický dopad delece jejího genu nebyl snadno zřejmý.

v současné době neexistuje léčebná léčba mitochondriální poruchy. Kromě poradenství naší pacientce, aby přerušila diuretika, inhibitor protonové pumpy a projímadlo, byla také zahájena suplementace hydrogenuhličitanem. Mezi nejčastěji používané doplňky stravy pro mitochondriální onemocnění patří vitamin E, koenzym Q10, riboflavin a karnitin.8 proto byla také zahájena na karnitinu 3 g denně ve 2 rozdělených dávkách, koenzymu Q10 600 mg denně ve 2 rozdělených dávkách a riboflavinu 100 mg denně. Ketogenní strava byla považována za alternativní terapii u pacientů s mitochondriálními poruchami, zejména s nedostatkem komplexu I. Vzhledem k její mitochondriální myopatii jsme ji však nedoporučili kvůli možným škodlivým účinkům ketogenní stravy na svalové buňky. Pacientovi bylo také doporučeno vyhnout se lékům, které by mohly nepříznivě ovlivnit mitochondriální funkci, včetně metforminu, kyseliny valproové, propofolu, neuromuskulárních blokátorů a statinů, na základě doporučení společnosti mitochondriální medicíny.9