Polyarteritis Nodosa (PAN)

Profesor Alan Salama
Profesor Nefrologie a Čestný Poradce Nefrolog Royal Free Hospital v Londýně

únor 2019

Co je Polyarteritis Nodosa?

Polyarteritis Nodosa (PAN) je velmi vzácné relabující vaskulitické onemocnění, které postihuje středně velké krevní cévy, jako jsou cévy zásobující ledviny a střeva.

může postihnout všechny věkové kategorie, i když mohou existovat rozdíly v hlavních příznacích mezi dětmi a dospělými. Muži a ženy jsou téměř stejně postiženi.

PAN byl termín poprvé použit k popisu různých forem vaskulitidy, ale s lepší pochopení příčin a sdružení onemocnění můžeme nyní sub-klasifikovat stav, který pomáhá s jeho managementu, definování pravděpodobných výsledků, poradenství pro pacienty a příbuzné a zahájit nejvhodnější léčbu. Je možné, že tyto podtypy jsou opravdu různá onemocnění, ale s některými podobnými klinickými rysy, ke kterým dochází, když jsou středně velké krevní cévy poškozeny různými biologickými faktory, a čím více rozumíme příčinám,tím lépe pochopíme jejich vztahy.

jaké jsou příznaky?

To záleží na postižené oblasti, a to může, stejně jako většina forem vaskulitidy, ovlivnit jakýkoliv orgán v těle, ale společné příznaky patří ztráta hmotnosti, bolesti svalů, bolesti kloubů, kožní vyrážky nebo uzliny, bolesti břicha, někdy s krví ve stolici, a necitlivost nebo brnění v rukou nebo nohou. Méně často se mohou objevit oční problémy, dýchací potíže bolesti na hrudi nebo bolest ve varlatech. V některých formách pan tahy vyskytující se v mladém věku jsou běžné. Postižení ledvin a vysoký krevní tlak se také často vyskytují, ale mohou být bez příznaků.

tabulka: Běžné příznaky u dětí a dospělých s PÁNVI podle frekvence

PAN Podtypy a sdružení:

• Infekce: PÁNEV může být spojena s infekcí virem Hepatitidy B, a méně často u jiných virových infekcí, jako je HIV nebo Hepatitida typu C. Tam může být známé historii smluvní/plnění těchto infekcí.
• genetické choroby: PÁNEV může být spojena s dědičné (genetické) formy periodické horečky syndromy, zejména stav nazývaný Familiární Středomořské Horečky (FMF), což je běžná zejména u pacientů z Východního Středomoří. V této formě jsou společné bolesti břicha, bolesti svalů a krvácení kolem ledvin. Další genetická onemocnění, která vedou k onemocnění podobnému PAN, se vyskytují u pacientů s defekty v genu nazývaném DAD2. V této formě jsou běžné bolesti kloubů a mrtvice.
  Ve všech těchto genetických případech může být v rodině podobné problémy, i když ne vždy v bezprostřední rodinní příslušníci (rodiče, sourozenci nebo prarodiče), jako podmínka může být recessively zdědil, takže někdy generací mohou být přeskočeny.
• klasická pánev: u těch, kteří nemají zjevnou (v současné době známou) asociaci, jim říkáme klasická pánev.
• kožní pánev: jedná se o omezenou formu pánve, která je alespoň zpočátku omezena na kůži. Zdá se, že kožní pánev často nevede k rozšířenější pánvi, ale kromě kožních problémů mohou existovat i některé omezené příznaky. Některé formy kožních PÁNVE mohou být v souvislosti s expozicí určité léky(jako minocyklin , antibiotikum)
• PAN spojené s další autoimunitní revmatická onemocnění: střední loď vaskulitidy lze nalézt v jiných revmatických onemocnění, jako je Sjögrenův syndrom a revmatoidní artritida i když tyto mohou být oddělené autoimunitních onemocnění u téhož pacienta nebo projevy jednoho revmatických onemocnění.

proto Jsme teď nárok, v jaké formě PÁNVI, to může být, například Hepatitidou B, PÁNEV, FMF-PÁNEV, klasická-PÁNEV nebo DAD2 – PAN, a majíce na paměti, že můžeme objevovat nové sdružení, nebo způsobí v budoucnu.

PAN je vždy ANCA negativní a nález ANCA u pacienta naznačuje jinou formu vaskulitidy(viz Anca související vaskulitida).

kdo je ovlivněn?

klasická PAN je nejčastější ve středním věku, ale Dospělí a děti mohou mít toto onemocnění. Mnoho starších série popisující PÁNEV není dostatečně diferencovat všech nových forem a podtypů, jak oni byli, není známo, s výjimkou Hepatitidou B PÁNVI. V důsledku toho to, co víme o jednotlivých podtypech, je teprve nyní skutečně oceněno.

co způsobuje PAN?

příčina klasické nebo kožní pánve není dosud známa. Existuje útok na stěnu krevních cév vlastním imunitním systémem pacienta. Proč jsou některé krevní cévy postiženy a v určitých oblastech a co vyvolává autoimunitní útok, stále není jasné. U lidí s infekcí virem PAN a hepatitidy B je také nejistý důvod poškození krevních cév. Pouze velmi málo lidí s infekcí hepatitidou B se někdy vyvine PAN a pouze malá část lidí s PAN má infekci hepatitidou B. Tato forma PAN se stává výrazně méně častým v důsledku očkování a léčby infekcí hepatitidy B.

diagnóza

stejně jako u jiných typů vaskulitidy neexistuje jediný diagnostický test.

diagnóza je založena na symptomech popsaných pacientem, fyzikálním vyšetření, různých laboratorních testech (k vyloučení jiných příčin symptomů a bodu na PAN) a případně biopsii postižené oblasti. V genetických formách onemocnění jsou pro správnou diagnózu vyžadovány specifické genetické testy.

krevní testy ukáží známky zánětu. Často jsou postiženy krevní cévy v břiše a angiografie (rentgenové záření krevních cév-viz obrázek) může ukázat typické nálezy, které pomáhají s diagnózou. Je důležité testovat pacienty s PAN na virus hepatitidy B, HIV a hepatitidu C, protože mohou vyžadovat samostatnou léčbu.

léčba

u klasického PAN se často používají vysoké dávky steroidů a cyklofosfamidu k získání zánětu pod kontrolou. Jakmile je léčba pod kontrolou, často pokračuje po dobu 12 měsíců za použití steroidů a jiných imunosupresiv, jako je azathioprin, a poté může být u některých pacientů zastavena. Dochází k relapsům onemocnění a v některých případech může být zapotřebí delší trvání léčby remisí.

pacienti s infekčními příčinami budou potřebovat specifickou léčbu konkrétních infekcí antivirovými léky, obvykle pod odbornou péčí. Pro některé podtypy PAN tam mohou být jiné zvláštní ošetření – například kolchicin funguje dobře v potlačení zánětu v FMF-PAN, zatímco anti-TNF terapie, někdy se používá u revmatoidní artritidy, jsou nejúčinnější v DAD2 spojené PÁNVI.

léky a vedlejší účinky

informace o hlavních lécích předepsaných pro Polyarteritis Nodosa viz:

• Cyklofosfamid
• Steroidy
• TNF blokády

Pro informace o dalších léků používaných v léčbě vaskulitidy viz Slovníček drogy a vedlejší účinky

Prognóza

S léčbou prognóza je obecně dobrá. Ve většině případů může být léčba zastavena po 12 měsících. U některých pacientů dochází k relapsům onemocnění vyžadujícím dlouhodobější léčbu.

Klíčové Body

• PAN je vzácný typ vaskulitidy
• Existuje mnoho různých forem toho, co nazýváme PAN
• je známo, Že být spojeny s různými dalšími podmínkami, včetně infekce virem hepatitidy B
• Léčba závisí na závažnosti a typu PAN

Další čtení

• Michael J Dillon, Despina Eletheriou, Paul Brogan: Střední-velikost Nádoby Onemocnění. Pediatrická nefrologie 2010
• Sonmez He et al .Polyarteritis nodosa: lekce z 25 let zkušeností Klinických Experimentální Revmatologie 2018
• Karadag a Jayne: Polyarteritis nodosa revisited:přehled historických přístupů, subphenotypes a výzkum agendaClinical a Experimentální Revmatologie 2018
• Lucidi a kol., Dětství versus dospělý počátek polyarteritis nodosa: výsledky z francouzského vasculitis study group registru. Autoimunitní recenze 2018