DISKUSE
Tato zpráva ukazuje, že více než medián 15 let po stanovení diagnózy diabetu 2. typu, 38% UKPDS účastníci rozvinuté albuminurie a 29% vyvinuty renální funkce. Důležité je, že podstatná část pacientů vyvinula jeden výsledek, ale ne druhý. Zatímco systolický krevní tlak, indicko-Asijská etnika, vylučování albuminu močí a kreatinin v plazmě byly rizikovými faktory jak pro albuminurii, tak pro poškození ledvin, jiné rizikové faktory pro tyto dva výsledky byly odlišné. Tato zjištění jsou v souladu s konceptem, že albuminurie a poškození ledvin nemusí nutně odrážet stejnou základní patologii u diabetu 2. typu.
zjištění, že téměř 40% z UKPDS pacientů se vyvinuly albuminurie během >20 let po diagnóze diabetu 2. typu je srovnatelná s předchozí data z Wisconsinu Epidemiologické Studie Diabetické Retinopatie (WESDR) (14). Ve WESDR, 15 let po diagnóze diabetu, se u 45,2% účastníků vyvinula albuminurie. Přestože tato analýza potvrzuje vysoké riziko albuminurie u pacientů s diabetem typu 2, prokazuje také vysokou incidenci (29%) poškození ledvin u této populace pacientů. Je patrný významný stupeň neshody mezi vývojem albuminurie a poškozením ledvin. Z těch pacientů, u kterých došlo k poškození ledvin, 61% nemělo předem albuminurii a 39% se během studie nikdy nevyvinulo albuminurie. Z pacientů, u kterých se vyvinula albuminurie, se během studie následně vyvinulo poškození ledvin pouze u 24%. Tyto údaje tedy nepodporují klasické paradigma albuminurie vždy předcházející poškození ledvin v progresi diabetického onemocnění ledvin.
Albuminurie klinicky se používá jako marker nefropatické riziko diabetu typu 2, (2). Nicméně, to má v poslední době bylo zjištěno, že pravděpodobnost progrese do macroalbuminuria v microalbuminuric předmětů není tak vysoká jako kdysi věřil (2), a oba stabilizace mikroalbuminurie bez progrese a regrese albuminurie jsou pozorovány (2,15,16). U normoalbuminurických i mikroalbuminurických pacientů (2,17) byly navíc dokumentovány základní renální strukturní léze s širokým rozsahem závažnosti. Kromě toho, v průřezové analýze z Třetí Národní zdraví a Výživa Zkouška Survey, 30% dospělých s diabetem 2. typu a chronickým selháním ledvin vystavoval ani albuminurie ani retinopatie, funkce předpokládá, že bude svědčit o klasické diabetické glomerulosklerózy (18). Tato zjištění naznačují, že samotná mikroalbuminurie nemusí poskytovat optimální identifikaci pacientů s diabetem typu 2 s vyšším rizikem poškození ledvin, a proto je nutná identifikace dalších rizikových faktorů. Dále je třeba rozlišovat mezi rizikovými faktory pro albuminurii a faktory pro poškození ledvin.
nejvíce přidruženými rizikovými faktory pro incidentovou albuminurii byly systolický krevní tlak, plazmatické triglyceridy, močový albumin a indicko-asijské etnikum. Centrální význam krevní tlak jako rizikový faktor jak pro albuminurie a ledvin u diabetu 2. typu byl dobře zdokumentován v předchozích observačních studií (19,20). Kromě toho, antihypertenzní terapie bylo prokázáno, že snižuje výskyt albuminurie a zachování funkce ledvin v klinických studiích, včetně UKPDS (21-23). Na rozdíl od krevního tlaku vykazovaly plazmatické triglyceridy nekonzistentní asociace s incidentovou proteinurií a renální dysfunkcí jak v populaci, tak v diabetických kohortách (24-29). V prospektivních studiích u diabetu 2. typu, zvýšené triglyceridů-HDL poměr byl nezávisle spojen s progresi mikroalbuminurie (30), vzhledem k tomu, hypertriglyceridemie předpověděl, že je třeba pro budoucí renální substituční terapie (31). Na druhé straně však někteří vyšetřovatelé nenalezli žádnou nezávislou souvislost mezi triglyceridy a renálními výsledky, přičemž jednorozměrné vztahy byly zrušeny při vícerozměrné úpravě (19,32). Ve srovnání s dřívější studie u diabetu 2. typu, je důležité si uvědomit, že současná analýza zahrnuje větší populace pacientů s delší follow-up a rozsáhlé klinické a metabolické charakterizaci, který umožňuje pro více kompletní vícerozměrné nastavení. Kromě toho se koncentrace triglyceridů v plazmě nalačno trvale ukázala jako silný nezávislý determinant mikroalbuminurie i makroalbuminurie. Současná zjištění podporují roli hypertriglyceridémie v časné patofyziologii albuminurie u diabetu 2.typu. V souladu s tímto konceptem, fenofibrát snížil progrese mikroalbuminurie u pacientů s diabetem typu 2 v obou Diabetes, Ateroskleróza Intervenční Studie (33) a POLE (Fenofibrát Zásahu a Události Spouštění při Diabetu), studie (34).
Další studie identifikovali základní močového albuminu jako nezávislý rizikový faktor pro rozvoj albuminurie (35,36) a ledvin (37,38). V porovnání, indicko-asijské etnikum nebylo v této souvislosti dříve zapojeno. Zvýšený výskyt selhání ledvin byl dříve odhadován u u.K. indicko-asijští pacienti s diabetem 2. typu (39). Průřezové studie navíc prokázaly vyšší prevalenci mikroalbuminurie u indických Asiatů ve srovnání s bělochy jak u diabetu 2. typu, tak u populačních kohort (40,41). Současná zpráva potvrzuje tato dřívější pozorování a ukazuje, že indicko-asijské etnikum je nezávisle spojeno s vývojem albuminurie i renální insuficience u diabetu 2. typu.
Předchozí prospektivní studie identifikovali několik dalších rizikových faktorů pro incident albuminurie u diabetu 2. typu, včetně věku, mužského pohlaví, trvání diabetu, kouření, obezita, a přítomnost retinopatie (16,19,20,35,42,43). I když potvrzení multifaktoriální povahy rizikový profil hlubších albuminurie, aktuální analýza také určila počet bílých krvinek jako nezávislý rizikový faktor pro mikroalbuminurie, i když ne pro macroalbuminuria. Toto zjištění zvyšuje možnost, že subklinický zánět může přispět k dopadající albuminurii. Jak diabetes typu 2, tak aterosklerotické vaskulární onemocnění byly charakterizovány jako stavy chronického zánětu nízkého stupně, což se projevuje zvýšenými sérovými koncentracemi zánětlivých biomarkerů, včetně leukocytů (44,45). Vzhledem k tomu, že počet bílých krvinek byl prospektivně spojené s incidentem CVD (46), jeho význam pro mikrovaskulární onemocnění u diabetu 2. typu získal omezená pozornost k dnešnímu dni. Tři studie uvádějí průřezu přidružení mezi periferní leukocyty a vylučování albuminu močí u diabetu 2. typu (47-49). Aktuální zpráva ukazuje, navíc nezávislý potenciální vztah mezi výchozí hodnotou počtu bílých krvinek a incident mikroalbuminurie. I když biologické mechanizmy tohoto sdružení i nadále být objasněny, je třeba poznamenat, že aktivované leukocyty vylučují řadu potenciálně nefrotoxických cytokinů a může podporovat oxidativní stres (47,48).
nejvíce vysoce rizikových faktorů pro clearance kreatininu ≤60 ml/min / 1,73 m2, byl kreatininu v plazmě, systolického krevního tlaku, věk, ženské pohlaví, výška, a snížil obvod pasu. Sérový kreatinin i krevní tlak byly v předchozích studiích nezávisle spojeny s rozvojem poruchy funkce ledvin (32,39). I když byli oba rizikové faktory pro albuminurie a ledvin v současné analýzy, jako jsou Indiánsko-Asijského etnika a močového albuminu, sdružení s pohlaví a obvod pasu upozornit na podstatné rozdíly mezi příslušnými rizikový faktor profily pro albuminurie a renální insuficience. Opravdu, pohlaví a obvod pasu vystavoval paradoxní sdružení s těmito výsledky, s mužského pohlaví a zvýšený centrální obezita spojena s albuminurie a ženského pohlaví a snížil obvod pasu spojena s poškozením funkce ledvin. Ačkoli základ těchto rozdílů není jasný, nesoulad mezi jejich příslušnými profily rizikových faktorů může odrážet patofyziologické rozdíly mezi albuminurií a poruchou funkce ledvin. V genetické analýze UKPDS účastníků, jeden polymorfismus v paraoxonase-2 gene locus je paradoxně spojena se zvýšeným rizikem albuminurie ale snížil pravděpodobnost renální insuficience (50). Tato zjištění také podporují představu o neshodě mezi těmito dvěma výsledky.
silné stránky této studie zahrnují prospektivní design, který zajistil, že měření rizikových faktorů předcházelo rozvoji albuminurie a poškození ledvin; nábor pacientů v době stanovení diagnózy diabetu 2. typu, takové, že zjištěné rizikové faktory mohou odrážet časné události v patofyziologii onemocnění ledvin; a velké populační studie a dlouhodobé follow-up, který poskytl dostatečný výkon pro vyhodnocení řadu rizikových faktorů. Kromě toho požadavek dvou po sobě jdoucích abnormálních testů při definování výsledků pomohl zlepšit specificitu. Podobně hodnocení dvou albuminurie výsledky a dva poruchou funkce ledvin výsledky rozdílné závažnosti podporuje robustnost identifikace rizikových faktorů, protože tyto faktory zapletený v obou relevantních analýz byly identifikovány. Bylo však relativně málo makroalbuminurií nebo zdvojnásobení kreatininových příhod a nedostatečná síla ke zkoumání možných účinků randomizované terapie.
potenciálním omezením současné studie je nedostatečná schopnost zohlednit možnou regresi albuminurie v průběhu času. Druhým omezením je, že použití ACE inhibitorů nebylo v této analýze konkrétně řešeno. ACE inhibice byla spojena se sníženou incidencí mikroalbuminurie u pacientů s diabetem 2. typu a hypertenzí (51). Ve studii UKPDS pro kontrolu krevního tlaku však nebyl žádný rozdíl v účinnosti kaptoprilu a atenololu při snižování výskytu komplikací diabetu, včetně albuminurie (52).
Na závěr, tím, medián 15 let od diagnózy diabetu 2. typu, téměř 40% z UKPDS pacientů se vyvinuly albuminurie a téměř 30% vyvinuty renální funkce. Mnoho pacientů vyvinulo jeden z těchto výsledků, ale ne druhý. Zatímco systolický krevní tlak, indicko-Asijská etnika, vylučování albuminu močí a kreatinin v plazmě byly rizikovými faktory jak pro albuminurii, tak pro poškození ledvin, jiné rizikové faktory pro tyto dva výsledky byly odlišné. Tato zjištění jsou v souladu s konceptem, že albuminurie a poškození ledvin nejsou u diabetu 2. typu neúprosně spojeny.