Hepatitis B vaccination af nyfødte spædbørn i landdistrikterne Kina: evaluering af en landsbybaseret, ud-af-kold-kæde leveringsstrategi

Liksi a, Junhua Li b, Haiping Chen c, Fangjun Li b, Gregory L Armstrong d, Carib Nelson e, Craig N Shapiro d

introduktion

globalt forårsager kronisk cirrose og levercancer forårsaget af infektion med hepatitis B-virus (HBV) 600 000 dødsfald årligt.1 Perinatal transmission (fra moder til spædbarn ved fødslen) er en vigtig overførselsvej for HBV i områder som Asien, hvor vedvarende infektioner er meget endemiske (prævalens af hepatitis B overfladeantigen , > 8%) og prævalensen af hepatitis B-antigen (HBeAg, en serologisk markør, der korrelerer med en øget risiko for transmission) er høj blandt kronisk inficerede mødre.1-3 Vaccination mod HBV er cirka 90% effektiv til at forhindre perinatal transmission, når den første dosis (“fødselsdosis”) af vaccine gives inden for 24 timer efter fødslen.2 Hvem anbefaler denne praksis i lande med betydelig perinatal transmission.2

at give hepatitis B-vaccine (HepB) inden for 24 timer efter fødslen til spædbørn født i fjerntliggende områder, især til dem, der er født derhjemme, kan være vanskeligt logistisk på grund af manglen på koldkædeinfrastruktur. Selvom Kina anbefaler, at den første dosis HepB-vaccine gives ved fødslen, efterfulgt af den anden og tredje dosis i alderen 1 og 6 måneder, er den rettidige administration (inden for 24 timer efter fødslen) af fødselsdosis lav. Resultater fra en landsdækkende undersøgelse udført i 1999 viste, at blandt børn, der havde modtaget en første dosis HepB-vaccine, modtog kun 39% den inden for 24 timer efter fødslen.4 blandt børn født derhjemme – som repræsenterer mindst 17% af fødselskohorten eller 2, 3 millioner børn årligt-var rettidig administration blandt dem, der havde modtaget en første dosis, endnu lavere (17%).4,5 en national serologisk undersøgelse i 2002 viste, at HBsAg-prævalensen var 5% blandt børn generelt og var særlig høj blandt børn i landdistrikterne (8%).6

som en strategi til forbedring af dækningen af HepB – vaccinens fødselsdosis, der anbefaler brug af vaccinehætteglas (VVMs)-varmefølsomme etiketter, der skifter farve med kumulativ eksponering for overdreven varme – i kombination med korrekt træning af vaccineudbydere; HepB-vaccine kan opbevares uden køling, når den er mærket med VVMs.7,8 HepB-vaccine opretholder sin styrke i 1-3 måneder ved temperaturer op til 37 kg C og kan opbevares sikkert uden for kølekæden i tropiske klimaer.9-12 Indonesien har med succes introduceret en strategi uden for kold kæde til levering af HepB-vaccinens fødselsdosis landsdækkende, opbevaring af vaccine i hjemmene til landsbyens jordemødre for at gøre vaccinen lettere tilgængelig til hjemmefødsler.12 Selv om strategien er meget lovende, har dens afvigelse fra standard koldkædepraksis og bekymringer om logistikken ved hjemmebaseret immunisering begrænset dens introduktion i andre lande.13

vores undersøgelse undersøgte gennemførligheden og effektiviteten af en landsbybaseret strategi uden for kold kæde til forbedring af rettidig administration af Fødselsdosis for HepB-vaccine i landdistrikterne i Hunan-provinsen, Kina. Vi undersøgte yderligere brugen af en forfyldt injektionsanordning (Uniject) til administration af HepB-vaccine i landsbyer uden for kølekæden.

metoder

HepB-vaccine

den rekombinante HepB-vaccine, der blev anvendt i undersøgelsen, blev produceret af Beijing Tiantan Biological Products, Beijing, og blev leveret enten i enkeltdosisampuller eller i Uniject-enheder, som begge blev udfyldt i Kina. Al vaccine blev forsynet med VVM ‘ er fastgjort enten til ampullen eller til Uniject-emballagen. Undersøgelsesdesignet gjorde det muligt at opbevare vacciner uden for kølekæden, indtil VVM angav, at de skulle kasseres, men i en maksimal varighed på 1 måned.

Injektionsanordninger

i undersøgelsesområderne blev enten Auto-Deaktiver sprøjter eller Uniject-enheder brugt til at administrere vaccine. Uniject er en forfyldt, enkeltdosis injektion enhed udviklet af programmet for passende teknologi i sundhed (PATH) og licenseret til Becton & Dickinson til kommerciel produktion og distribution. Enheden er kompakt, selvstændig og ikke-genanvendelig, omfattende en hypodermisk nål fastgjort til en lille plastblister fyldt med en enkelt dosis vaccine.

undersøgelsessteder og datoer

undersøgelsen blev udført i Hunan-provinsen mellem September 2003 og September 2004. Inden for provinsen blev tre amter – Sangji, Longshan og Fenghuang – valgt ud fra høje proportioner (40-60%) af fødsler uden for hospitalet. I alle tre amter, som i resten af Kina, anbefales HepB-vaccination til alle børn fra fødslen. Inden for de tre amter blev alle byområder beliggende mindst 20 km fra amtshovedstaden (81 af 116 byområder i amtet) valgt til at deltage i undersøgelsen. De deltagende byer omfattede 957 landsbyer med en samlet befolkning på omkring 800 000.

undersøgelsesdeltagere

i undersøgelsesperioden blev 6988 spædbørn født i de tre studiegrupper. I baseline-dækningsundersøgelsen var der 1202 spædbørn, hvor 42,4% blev født derhjemme. I opfølgningsdækningsundersøgelsen var der også 1202 spædbørn, 38,5% født derhjemme. I den serologiske undersøgelse var der 606 spædbørn.

undersøgelsesprocedurer

landdistrikter (dem, der ligger mere end 20 km fra amtshovedstaden) i de deltagende amter blev tilfældigt opdelt i tre grupper:gruppe 1 (ampul inde i kølekæden): anvendt HepB-vaccine blev leveret i ampuller, opbevaret i kølekæden og administreret ved hjælp af auto-Deaktiver sprøjter til spædbørn på byhospitaler. HepB-vaccinationspraksis i disse byområder adskiller sig kun fra præundersøgelsespraksis, idet der var yderligere bevidstgørelse om vigtigheden af vaccination. Forældre til børn født uden for hospitalet blev anmodet af landsbylæger om at bringe deres børn til hospitalet så hurtigt efter fødslen som muligt for den første dosis HepB-vaccine; gruppe 2 (ampul uden for kølekæden): HepB-vaccine blev leveret i ampuller, opbevaret ud af kølekæden i landsbyer og administreret ved hjælp af automatiske deaktiveringssprøjter af landsbybaserede sundhedsarbejdere til spædbørn i deres hjem; gruppe 3 (HepB-Uniject uden for kølekæden): HepB-vaccine blev leveret i Uniject-enheder, opbevaret ud af den kolde kæde i landsbyer og administreret af landsbybaserede sundhedsarbejdere til spædbørn i deres homes.In gruppe 2 og 3, spædbørn født på hospitalet modtog fødselsdosis på hospitalet ved hjælp af vaccine opbevaret i kølekæden, og spædbørn født derhjemme modtog vaccine opbevaret uden for kølekæden ved omgivelsestemperatur i udbyderens hjem eller klinik i en kasse beskyttet mod direkte sollys, frysning, ekstreme varmekilder og manipulation. I alle grupper blev den anden og tredje dosis HepB-vaccine opbevaret og leveret i henhold til gruppetildeling, dvs.inde i kølekæden (gruppe 1) eller uden for kølekæden (gruppe 2 og 3).

bevidstgørelse

i begyndelsen af undersøgelsen mødtes efterforskere med folkesundhedsembedsmænd på alle niveauer, herunder sundhedsarbejdere i byerne, landsbylæger og jordemødre. Derudover blev beboere i alle tre amter informeret om undersøgelsen på forskellige måder, herunder public service-meddelelser i trykte og udsendte medier. Oplysningerne indeholdt en forklaring på betydningen af HepB-immunisering og af fødselsdosis.

temperaturovervågning

i hver studiegruppe inden for hvert amt blev en immuniseringsklinik tilfældigt valgt til overvågning af vaccinetemperatur. Gemini TinyTalk dataloggere, som er elektroniske temperaturdataoptagere, blev opbevaret sammen med undersøgelsesvaccinerne for at overvåge opbevaringstemperaturer.

evaluering af effekt

to undersøgelser blev udført, en før undersøgelsesimplementering (“baseline coverage survey”) og en efter (“opfølgningsdækningsundersøgelse”) for at evaluere virkningen af interventionerne på rettidig administration af fødselsdosis af HB-vaccine. Til begge undersøgelser blev der anvendt en ændring af hvem-immuniseringsklyngeundersøgelsen.14 i hver af de tre studiegrupper blev 40 landsbyer (klynger) tilfældigt valgt med Sandsynlighed proportional med størrelsen. I hver udvalgt landsby startede undersøgelsesholdet i landsbyens centrum og fortsatte i en tilfældigt valgt retning, indtil det havde identificeret og afhørt forældrene til mindst 10 børn i alderen 9-20 måneder til baseline-undersøgelsen og i alderen 1-11 måneder til opfølgningsundersøgelsen (som fokuserede på fødselsdosis og blev udført umiddelbart efter interventionen). Undersøgere spurgte om modtagelse af vaccinationer og årsager til enhver forsinkelse i modtagelsen af fødselsdosis af HepB-vaccine. Intervjuer gennemgik også immuniseringskort, der blev opbevaret af forældre, og immuniseringsregistre på kontorer for sundhedsarbejdere i landsbyer og byer.

evaluering af immunologisk respons

i en separat undersøgelse for at sammenligne antistofresponser med vaccinen (den serologiske undersøgelse) blev cirka 200 børn fra hver gruppe (12, 8%, 11, 4% og 10, 7% af det samlede antal børn, der blev vaccineret under undersøgelsen i henholdsvis gruppe 1, 2 og 3) udvalgt tilfældigt ved afslutningen af undersøgelsen for at give blodprøver. Støtteberettigelsen var begrænset til børn i alderen 7-11 måneder, der havde modtaget alle tre doser af HB-vaccinen inklusive en fødselsdosis (defineret som en dosis administreret inden for 24 timer efter fødslen), og som havde modtaget den sidste dosis mindst en måned før undersøgelsen.

alle serumprøver blev testet af radioimmunoassay (leveret af Bei Fang Biological Technical Institute, Beijing) ved National Vaccine and Serum Institute (NVSI) for HBsAg, antistof mod HBsAg (anti-HBs) og antistof mod HBV-kerneantigen (anti-HBc). For prøver med målbare titere, en værdi på 2.0 mIU / ml (den nedre detektionsgrænse for analysen) blev tildelt ved beregning af den geometriske middeltiter. Anti-HBs-titrene blev estimeret ved seriefortynding.

statistiske metoder

for alle analyser blev rettidig modtagelse af fødselsdosis defineret som modtagelse af den første dosis HB-vaccine inden for 24 timer efter fødslen. Baseline-og opfølgningsundersøgelserne blev analyseret med CSAMPLE (US Centers for Disease Control and Prevention) og SUDAAN (RTI International, Research Triangle Park, North Carolina, USA), der tager højde for den grupperede prøveudtagning, der blev brugt i disse undersøgelser. Proportioner blev sammenlignet med chi-kvadreret test som implementeret i SUDAAN. Alle andre analyser blev udført med SAS (RTI International, Research Triangle Park, North Carolina, USA). Baseline-og opfølgningsundersøgelserne blev sandsynligvis påvist en forbedring på 15% i fødselsdosisdækningen, hvis dækningen var 75% i ikke-interventionsgruppen under forudsætning af en designeffekt på 1,5. Den serologiske undersøgelse blev drevet til at påvise et fald på 10% i seroprotektionsraten, hvis baseline-frekvensen var 95%.

Undersøgelsesovervågning og etisk gennemgang

undersøgelsen blev udført af NVSI og Hunan Provincial Center for Disease Control and Prevention med finansiering fra PATH og teknisk assistance fra PATH og Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Etiske gennemgangsudvalg ved NVSI, PATH og CDC gennemgik og godkendte protokollen inden undersøgelsens start. Alle familier af de inkluderede spædbørn gav skriftligt informeret samtykke til at deltage i undersøgelsen.

resultater

rettidig administration af fødselsdosis

dækningen af fødselsdosis af HepB-vaccine administreret til tiden steg i alle tre grupper: fra 8,0% til 57,9% i gruppe 1 (ampul inde i kølekæden), fra 11,3% til 67,8% i gruppe 2 (ampul uden for kølekæden) og fra 6,8% til 77,3% i gruppe 3 (HepB-Uniject uden for kølekæden) med p p = 0,043 for gruppe 1 versus gruppe 2, P = 0,042 for gruppe 2 versus gruppe 3, p

blandt spædbørn født på et hospital steg vaccinedækningen med fødselsdosis fra 13,4% (95% konfidensinterval, ci, 10,4–16.4%) til 81,9% (95% CI, 78,3–85,5%; Fig. 1). Fødselsdosisdækningen var højere i gruppe 3 (87,6%; 95% CI, 82,0–93,2%) end i gruppe 1 (77,9%; 95% CI, 71,4–84,3%), men Gruppe 2 (80,3%; 95% CI, 74,9–85,7%) var ikke signifikant forskellig fra de to andre grupper (Fig. 1).

Fig. 1. Andel af børn, der modtog den første dosis hepatitis B-vaccine inden for 24 timer efter fødslen derhjemme eller på hospitalet, efter studiegruppe, Hunan, Kina

blandt spædbørn født derhjemme steg fødselsdosisdækningen også i alle tre grupper, især i grupper uden for koldkæden. Fødselsdosisdækningen var højere i gruppe 2 (51,8%; 95% CI, 40,9-62,7%) og gruppe 3 (66,7%; 95% CI, 56,9-76,5%) end i gruppe 1 (25,2%; 95% CI, 14,6–35,7%; P

for spædbørn født derhjemme blandt alle grupper var fødselsdosisdækningen højere for dem, der blev vaccineret derhjemme, end dem, der blev ført af forældre til byhospitaler til vaccination (73,5% mod 32,8%; P

en prøve af forældre blev spurgt, hvorfor deres børn ikke var blevet vaccineret inden for 24 timer efter fødslen. Før undersøgelsen sagde 78% af forældrene, at hovedårsagen var, at de ikke var blevet informeret af en sundhedsudbyder om vigtigheden af at modtage HepB-vaccine inden for 24 timer efter fødslen. Efter undersøgelsen faldt andelen, der gav dette respons, til 41% (tabel 2). For børn født derhjemme var den næst mest almindelige årsag “ophold for langt fra immuniseringsklinikkerne” (11% før undersøgelsen og 19% efter undersøgelsen).

• tabel 1. Forbedringer i rettidig levering af hepatitis B-vaccinen ved fødslen, efter studiegruppe, Hunan, Kina
  html, 4KB
• tabel 2. Årsager fra forældre til sen administration af hepatitis B-vaccine ved fødslen til børn født derhjemme eller på hospitalet, Hunan, Kina
  html, 4KB

resultater af den serologiske undersøgelse

af de 606 børn i den serologiske undersøgelse, som alle havde modtaget tre doser HepB-vaccine inklusive en fødselsdosis, havde 580 (96%) påviselige niveauer af anti-HBs, og 89% havde niveauer af 10 Mie/ml (“beskyttelsesniveauer”). Der var ingen signifikante forskelle mellem grupper i andelen af spædbørn med seroprotektive niveauer (Gruppe 1, 89%; gruppe 2, 91%; gruppe 3, 89%) eller i de geometriske middeltitre af anti-HB ‘ er (gruppe 1, 95, 5 mie/ml; gruppe 2, 93, 3 Mie/ml; gruppe 3, 102, 3 Mie/ml). Af alle børn i den serologiske undersøgelse var 5 (0,8%) HBsAg-positive og anti-HBc-positive (gruppe 1, 0,5%; gruppe 2, 0,5%; gruppe 3, 1,5%; P = 0,43 for forskelle mellem grupper).

overvågning af vaccinelagring og bivirkninger

to af de tre bykøleskabe, der blev overvåget i gruppe 1-lokaliteterne, viste temperaturer på mindre end 0 liter C. I et køleskab var temperaturen mindre end 0 liter C i cirka 4 måneder. Efter at have forladt byhospitalet blev vaccine i byområder i gruppe 2 og 3 udsat for temperaturer fra 2 kg C til 30 kg C, med en gennemsnitlig opbevaringstemperatur uden for kølekæden på 16 kg C. Af 15 000 doser fordelt uden for kølekæden måtte 50 doser fra forskellige landsbyer i gruppe 2 og 3 kasseres på grund af VVM-farveændringer, der tyder på overdreven varmeeksponering.

alvorlige bivirkninger efter administration af HepB-vaccine blev overvåget ved hjælp af Kinas rutinemæssige passive overvågningssystem; ingen blev rapporteret under undersøgelsen.

Diskussion

den høje risiko for overførsel af HBV fra en inficeret mor til sit nyfødte spædbarn og de alvorlige langsigtede konsekvenser af perinatal HBV-infektion (f.eks. skrumpelever eller leverkræft) gør forebyggelse af transmission gennem immunisering ved fødslen særlig vigtig.15 i fjerntliggende områder i Kina og andre lande, hvor mange børn er født derhjemme, har rettidig (inden for 24 timer) administration af HepB-vaccine været vanskelig at opnå ved hjælp af rutinemæssige metoder til immuniseringslevering. Denne undersøgelse viste, at rettidig administration af den første dosis HepB-vaccine til nyfødte kan forbedres væsentligt gennem offentlig bevidsthedsindsats og udbyderuddannelse og, især for spædbørn født derhjemme, gennem opbevaring af vaccine i landsbyer uden for kølekæden og administration af vaccine af landsbyens sundhedsarbejdere.

udvidelse af eksisterende landsbaserede sundhedsarbejderes rolle er en effektiv måde at forbedre adgangen til immunisering for svært tilgængelige befolkninger. Mens tendensen i Kina har været i retning af at tilskynde til fødsler og HepB-fødselsdosisimmunisering på hospitaler, validerede denne undersøgelse en alternativ strategi for områder, hvor det ikke er muligt for kvinder at føde på hospitaler. For spædbørn født derhjemme resulterede hjemmebaseret immunisering af landsbysundhedsarbejdere i væsentligt højere satser for rettidig administration af den første HepB-vaccinedosis sammenlignet med immunisering på byhospitaler. Opbevaring af vaccinen ud af kølekæden i landsbyens sundhedsarbejderes hjem eller klinikker er en enkel og gennemførlig tilgang til at muliggøre landsbybaseret immunisering i områder, hvor køling ikke er pålidelig. Derudover kan nyfødte spædbørn ifølge lokal skik i nogle mindretalsområder ikke tages ud af hjemmet i løbet af den første måned efter fødslen. Hjemme-immunisering er den eneste måde at levere den første HepB-vaccinedosis til tiden blandt disse populationer. Denne undersøgelse bekræftede resultaterne fra andre undersøgelser i Vietnam, Indonesien og Kina, der har vist, at HepB-vaccine er stabil, når den anvendes uden for kølekæden.7,8,16

de mest almindelige bekymringer om at tage vacciner ud af kølekæden og hospitalets infrastruktur – temperatureksponering og injektionssikkerhed – viste sig ikke at være problemer i denne undersøgelse. Faktisk viser resultaterne af temperaturovervågning, at opbevaring af vaccine i kølekæden kan være problematisk, hvis vaccinen som observeret her udsættes for frysning i kølekædekøleskabe. Selvom HepB-vaccine er relativt varmetolerant, adskiller den sig fra dens adjuvans og kan miste immunogenicitet, hvis den fryses.17 flere undersøgelser i andre lande har vist, at vacciner ofte udsættes for frysetemperaturer i kølekæden.18-20 udtagning af vaccine fra kølekæden kan potentielt mindske risikoen for vaccineskader forårsaget af utilsigtet frysning. I kolde klimaer skal vacciner, der opbevares uden for kølekæden, imidlertid beskyttes mod frysning i vintermånederne, og en gentagen undersøgelse i et koldt klima kan være berettiget til at evaluere risikoen for vaccinefrysning uden for kølekæden.

selv blandt spædbørn født i områder, hvor vaccine ikke blev opbevaret uden for kølekæden (gruppe 1), steg rettidig administration af HepB-vaccine betydeligt for spædbørn født derhjemme og for dem, der er født på hospitaler, på trods af fraværet af andre interventioner end at øge bevidstheden gennem udbyderuddannelse og tilsyn. Dette fund understreger vigtigheden af løbende overvågning og programstøtte for at optimere resultaterne af nye programmer såsom introduktion af Fødselsdosis for HepB-vaccine. Opfølgningsdækningsundersøgelsen afslørede, at nogle sundhedsarbejdere var tilbageholdende med at give vaccinefødselsdosis til spædbørn, der opfattes som syge, svage eller med lav fødselsvægt, hvilket yderligere understreger behovet for overvågning af hospitalspersonale for at sikre, at alle spædbørn født på hospitaler modtager HepB-vaccinens fødselsdosis til tiden.

denne landsbybaserede strategi uden for kold kæde er relevant for den globale reduktion af HBV-infektion, da Hvem estimerer, at mere end 50% af verdens børn er født derhjemme.1 Denne strategi kunne anvendes i mange lande, hvor sundhedsarbejdere bor blandt befolkninger, der ikke er tilgængelige af det formelle sundhedssystem. Det kan være gavnligt ikke kun i geografisk isolerede områder, men også i byområder, hvor kulturelle forskelle hindrer adgangen til klinikbaserede immuniseringer. ■

• ST Goldstein, FJ, SC Hadler, BP Bell, ee Mast, HS Margolis. En matematisk model til at estimere global hepatitis B sygdomsbyrde og vaccinationspåvirkning. Int J Epidemiol 2005; 34: 1329-39.
• hvem position på hepatitis B-vaccine. Uge Epidemiol Rec 2004; 79: 255-63.
• Verdenssundhedsorganisationens afdeling for vacciner og biologiske stoffer. Introduktion af hepatitis B-vaccine i immuniseringstjenester for børn (hvem/V&B/01/31). Geneve: hvem; 2001.
• Hu, Hu, Hu L, Shapiro CN, Hu KY. Status for hepatitis B-vaccination i Kina: resultater fra 1999 National Coverage Study. I: Margolis HS, Alter MJ, Liang TJ, Dienstag JL, eds. Viral hepatitis og leversygdom. Atlanta: International Medicinsk Presse; 2002: 254-257.
• Kina Sundhed Statistik Årbog. Beijing: China Union Medical University Press; 2005: 194.
• Yuansheng Chen. 2002 National Ernæring Undersøgelse. Beijing: Kinesisk Center for sygdomsbekæmpelse; 2006.
• Verdenssundhedsorganisationens afdeling for vacciner og biologiske stoffer. Kom godt i gang med vaccinehætteglas (hvem/V&B/02, 35). Geneve: hvem; 2002.
• DB Hipgrave, JE Maynard, BA Biggs. Forbedring af fødselsdosis dækning af hepatitis B-vaccine. Bull Verdenssundhedsorgan 2006; 84: 65-71.
• Galaska A, Milstien J, Taffran M. termostabilitet af vacciner (hvem/GPV98.07). Geneve: hvem; 1998.
• BF Otto, IM Suarna, t Stuart, C Nelson, TA Ruff, en bred, et al., et al. Ved fødslen immunisering mod hepatitis B ved hjælp af en ny fyldt immuniseringsanordning, der er opbevaret uden for kølekæden. Vaccine 1999; 18: 498-502.
• DB Hipgrave, TN Tran, VM Huong, DT Dat, NT Nga, HT Long, et al., et al. Immunogenicitet af en lokalt produceret hepatitis B-vaccine med fødselsdosis opbevaret uden for kølekæden i landdistrikterne Vietnam. Am J Trop Med Hyg 2006; 74: 255-60.
• en Sutanto, IM Suarna, cm Nelson, t Stuart, TI så meget. Hjemlevering af varmestabile vacciner i Indonesien: opsøgende immunisering med en forfyldt engangsinjektionsanordning. Bull Verdenssundhedsorgan 1999; 77: 119-26.
• Letarte C, Mallins P. mødereferater, TechNet-møde, 23.-25. marts 2004, Antalya, Tyrkiet. Geneve: hvem TechNet sekretariat; 2004.
• RH Henderson, t Sundaresan. Klyngeprøveudtagning for at vurdere immuniseringsdækning: en gennemgang af erfaringerne med en forenklet prøveudtagningsmetode. Bull Verdenssundhedsorgan 1982; 60: 253-60.
• SA Marion, m Tomm Pastore, D Pi, RG Mathias. Langsigtet opfølgning af hepatitis B-vaccine hos spædbørn af bærermødre. Am J Epidemiol 1994; 140: 734-46.
• levering af Hepatitis B-vaccine uden for den kolde kæde: det lange Amt, Kina. Eksempel. Globale perspektiver på Hepatitis. 1991; 2: 3-4.
• D Diminsky, N Moav, M Gorecki, Y Barenholts. Fysisk, kemisk og immunologisk stabilitet af Cho-afledte hepatitis B overfladeantigen (HBsAg) partikler. Vaccine 1999; 18: 3-17.
• cm Nelson, h Vibisono, h Purvanto, i Mansyur, V Moniaga, en bred, et al., et al. Frysning af hepatitis B-vaccine i den indonesiske kølekæde: bevis og løsninger. Bull Verdenssundhedsorgan 2004; 82: 99-105.
• K Hanjeet, Fru Lye, m Sinniah, a Schnur. Evaluering af overvågning af kølekæden i Kelantan, Malaysia. Bull Verdenssundhedsorgan 1996; 74: 391-7.
• NC Miller, MF Harris. Er børneimmuniseringsprogrammer i Australien i fare? Undersøgelse af den kolde kæde i det nordlige territorium. Bull Verdenssundhedsorgan 1994; 72: 401-8.

Affiliations

• Program for passende teknologi i sundhed, Beijing Kontor, Kina. Nuværende adresse: miljø, videnskab, teknologi og sundhed sektion, USA ‘ s ambassade, 3 Jiu Shui Bei Jie, Jian Guo mænd, Chao Yang District, Beijing 100600, Kina.
• Hunan Center for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse, Hunan, Kina.
• nationale Vaccine og Serum Institut, Beijing, Kina.
• Division af Viral Hepatitis, National Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, USA.
• Program for passende teknologi i sundhed, Seattle, USA.