på trods af imponerende nylige fremskridt inden for ikke-invasiv hjertetest forbliver den fysiske undersøgelse hjørnestenen i enhver hjertevurdering. Auskultation af hjertet kan give vigtige ledetråde til diagnosen valvulær hjertesygdom, kongestiv hjertesvigt, medfødte hjertelæsioner og andre hjerteabnormiteter.
her giver jeg en kortfattet guide til de karakteristiske auskultatoriske træk ved almindelige hjertemuslinger (tabel). Jeg gennemgår også forholdet mellem disse fund og specifikke hjerteproblemer.
auscultation of MURMURS: en kort gennemgang
for de bedste resultater skal du minimere omgivende støj under auscultation og bruge et stetoskop udstyret med en dia – phragm og en klokke. Membranen registrerer højfrekvente lyde, såsom systolisk udstødningsmusling, mens klokken registrerer lavfrekvente lyde, såsom rumlen af mitralstenose.
brug en systematisk tilgang, når du lytter til hjertet.1 Først auskultere ved højre øvre brystkant, næste ved venstre øvre brystkant; fortsæt derefter ned ad venstre brystkant. Det sidste punkt i auskultation er toppen. Den omvendte sekvens er også passende. Hvert auskultationspunkt korrelerer med en af hjerteventilerne (Figur 1).
hvis du har svært ved at skelne mellem den første og den anden hjertelyd ved toppen, skal du lytte omhyggeligt ved den øverste venstre brystkant, hvor den anden hjertelyd splittes ved inspiration og normalt er højere end den første. Derefter, mens du holder dit fokus på hjertets rytme, skal du flytte stetoskopet langsomt mod den nederste venstre brystgrænse. Denne proces er kendt som ” inching.”2
beskrivelser af hjertemuslinger inkluderer identifikation af følgende funktioner:
intensitet.
frekvens.
Kvalitet.
konfiguration.
Timing.
varighed.
placering og stråling.
intensitet (lydstyrke). Dette er klassificeret på en 6-punkts skala. Grad 1-murmurer er meget svage og høres først, når du fokuserer på lyden. Grad 2 mumler er svage, men høres, så snart du placerer stetoskopet på precordium. Grad 3-mumling er moderat højt. Grad 4 mumler er højt. Grad 5 mumler er meget højt og kan høres med stetoskopet delvist fra precordium. Grad 6 murmurer kan høres med stetoskopet lidtoff precordium.
frekvens. Mumlen af aorta regurgitation) eller lavfrekvent (f.eks.
Kvalitet. En beskrivelse af kvaliteten af den hørte lyd hjælper yderligere med at identificere en murmur. For eksempel beskrives mumlen af mitralstenose ofte som en rumble, og den af mitral regurgitation som “blæser.”
konfiguration, timing og varighed. Disse funktioner beskrives bedst ved hjælp af diagrammer. For eksempel viser et diagram over murmuren af aortastenose-en crescendo-decrescendo-murmur-dens konfiguration som en diamantform (figur 2). Selvom nogle få mumlinger er kontinuerlige, er de fleste mumlinger enten systoliske eller diastoliske. Et diagram over murmuren af mitral prolaps-en sen systolisk murmur-bruger en linjegraf til at vise, hvornår, i forhold til S1 og S2, murmuren begynder.
placering og stråling. Murmurer forbundet med valvulær stenose er mest hørbare på auskultationspunktet, der korrelerer med den berørte hjerteventil (se figur 1). Mumlen af aortastenose høres bedst i det andet højre interkostale rum parasternalt. Murmuren af lungestenose er mest hørbar i det andet eller tredje interkostale rum parasternalt. Mumlen af tricuspid stenose høres bedst langs den nederste venstre brystgrænse. Endelig er mumlen af mitralstenose mest hørbar i toppen.
murmurer af regurgitation kan udstråle langt fra oprindelsesstedet. Mumlen af aorta regurgitation stammer over aortaområdet, men udstråler til toppen. Mitralregurgitationens mumling stammer fra toppen og udstråler til armhulen.
systolisk murmur
systolisk udstødningsmurmur. Disse beskrives som crescendo-decrescendo murmurer; deres intensitet topper i tidlig eller midt systole(se figur 2). Udstødningsmusling skyldes en eller anden form for udstrømningshindring. Vigtige årsager inkluderer aortastenose, lungestenose og hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati. Systolisk udstødningsmusling kan også forekomme under forhold med høj hjerteproduktion, såsom anæmi og thyrotoksikose.
uskyldig mumling.Dette er den mest almindelige murmur hos børn i skolealderen.3 den uskyldige murmur er en crescendo-decrescendo tidlig systolisk murmur, der er hørt bedst ved venstre nedre brystgrænse. Mumlen udstråler ikke og er normalt grad 1 eller 2. Selvom der er en vis kontrovers om oprindelsen af uskyldige mumlinger, er en udbredt opfattelse, at de skyldes turbulent blodgennemstrømning genereret af venstre ventrikulær udstødning af blod. Når en uskyldig murmur høres hos en ældre patient, skal du evaluere for anæmi, som forårsager høj hjerteproduktion og således kan generere en strømningsmusling.
aortastenose. Mumlen af mildaortisk stenose er en udstødningsmusling, der topper tidligt i systole. Det er hårdt i kvalitet og medium-pitched. Det høres bedst i det andet højre interkostale rum og udstråler ofte til nakken. Efterhånden som sværhedsgraden af stenosen forværres, topper mumlen senere i systole, og A2-komponenten i den anden hjertelyd falder i intensitet og forsinkes. Denne forsinkelse resulterer i paradoksal (omvendt) opdeling af S2 og sammenlægning af A2 og P2 på inspiration (figur 3). Årsager til aortastenose omfatter medfødt bicuspid aortaklappen, gigtfeber, og aorta sklerose.
hypertrofisk kardiomyopati.Denne tilstand fører til udstrømningsobstruktion ved midten af systolen, da mitralventilen tilnærmer den hypertrofierede septum; obstruktionen producerer turbulent udstødning af blod fra venstre ventrikel. Den resulterende murmur er hård og høres bedst ved den venstre nedre brystgrænse. Det bliver typisk højere, når Valsalva-manøvren udføres (fordi denne manøvre forværrer obstruktionen ved at mindske venøs tilbagevenden og gøre venstre ventrikel mindre).4
atrieseptumdefekt. Dette frembringer shunting fra venstre mod højre i atrierne, hvilket igen medfører øget fyldning af højre ventrikel og følgelig øget strømning over den pulmonale ventil. Den øgede strømning producereren systolisk udstødningsmusling, der høres bedst ved venstre sternale grænse over det pulmonale ventilområde. Med store atriale septumdefekter er der også overskydende blodgennemstrømning over tricuspidventilen, hvilket resulterer i en mid-diastolisk murmur ved den venstre nedre brystgrænse.3 S2 er bredt opdelt og fast.
Holosystolisk mumling. Holosystolisk (pansystolisk) mumling (se figur 2) skyldes retrograd strømning ud af et højtrykskammer ind i et lavtrykskammer. Almindelige årsager til holosystolisk mumling inkluderer mitral insufficiens, tricuspid insufficiens og ventrikulær septumdefekt.
Mitral regurgitation.Murmuren af mitral regurgitation genereres, når blod regurgiterer fra venstre ventrikel ind i venstre atrium. Denne holosystoliske murmur er en blæsende lyd, der høres bedst ved toppen og udstråler til armhulen. Den første hjertelyd er ofte blød. Årsager til mitral regurgitation omfatter infektiv endokarditis, degenerativ valvulær sygdom (mitralventil prolaps) og reumatisk hjertesygdom. Hvis mitralventil prolaps er årsagen, kan der være et midt-systolisk klik efterfulgt af en sen systolisk murmur.
Tricuspid regurgitation.Mumlen af tricuspid regurgitation er en holosystolisk mumling af medium tonehøjde, der høres bedst ved den venstre nedre brystkant, og som kan udstråle til højre side af brystbenet. Den mest almindelige årsag til tricuspid regurgitation er højre ventrikulær svigt, hvilket resulterer i kammerudvidelse og deraf følgende udvidelse af tricuspid-åbningen.
ventrikulær septumdefekt.Denne medfødte læsion resulterer i en vedvarende åbning af interventrikulær septum, der gør det muligt for blod at passere fra højtryks venstre ventrikel ind i lavtryks højre ventrikel.5 den resulterende murmur er en holosystolisk murmur, der høres bedst langs den venstre nedre brystgrænse. Når det er højt, er det hårdt.
diastolisk mumling
diastolisk regurgitant murmurs, som inkluderer aorta regurgitant murmurs og pulmonal ventil regurgitation murmurs, skyldes retrograd strømning over en inkompetent ventil. Diastolisk fyldningsmusling, såsom mumling af mitralstenose, skyldes turbulent strømning over en ventil (typisk mitral-eller tricuspid-ventilen).
aorta regurgitation. Den murmur, der er forbundet med aortainsufficiens, opstår, når aortaklappen ikke lukker helt, og blod regurgiterer fra aorta tilbage i venstre ventrikel. Det er en højfrekvent decrescendo-murmur, der høres bedst langs den venstre nedre brystkant og brystbenet.(Figur 4).
to andre mumlinger kan være forbundet med aorta regurgitation. Den første af disse er en systolisk udstødningsmusling, der resulterer, når volumenoverbelastning af venstre ventrikel forårsager øget strømning over aortaklappen. Den anden tilknyttede murmur er Austin Flint murmur, en lavfrekvent mid-diastolisk lyd, der høres i toppen. Austin Flint-murmurer genereres ved påvirkning af den regurgitante strømning på den forreste folder i mitralventilen.
mitralstenose. Mumlen forbundet med mitralstenose er en lavfrekvent diastolisk rumlende lyd med presystolisk accentuering; det er normalt forud for en åbningsknap lige efter S2 (se figur 4). Murmuren er placeret på toppen og høres bedst med klokken. Reumatisk hjertesygdom er den mest almindelige underliggende årsag.
kontinuerlig mumling
kontinuerlig mumling begynder i systole og fortsætter gennem diastol. Et klassisk eksempel på en kontinuerlig murmur er den, der er forbundet med patent ductus arteriosus. Mumlen er forårsaget af en kontinuerlig højtryks shunt-blod, der strømmer fra aorta gennem patent ductus og ind i lungearterien under både systole og diastol. Mumlen høres over det andet venstre interkostale rum og beskrives som en kontinuerlig, ru “maskintype” lyd.3n
1. Karnath B, Thornton M. auskultation af hjertet. Hosp Læge. 2002;38:39-43.
2. Harvey. Hjerteperler. Dis Mon. 1994;40: 41-113.
3. Engle MA. Hjerte lyder og mumler i diagnosen af hjertesygdomme. Pediatr Ann. 1981;10:84-93.
4. Stapleton J. manipulerer hjertemuslinger. Bryst. 1982;81:135-136.
5. Moodie DS. Diagnose og behandling af medfødt hjertesygdom hos voksne. Cardiol Rev. 2001; 9: 276-281.