Hodgkins lymfom hos en patient i behandling med adalimumab for psoriasis

introduktion

Psoriasis er en kronisk immunmedieret inflammatorisk hudlidelse med genetiske og miljømæssige risikofaktorer (1). Psoriasis varierer alt efter alder og geografisk område, men den samlede prævalens er omkring 2-4% i den voksne befolkning (2,3). Patienter med psoriasis har en højere risiko for maligniteter sammenlignet med dem uden tilstanden (4).

patogenese i udviklingen og vedligeholdelsen af psoriasis-associerede hudændringer involverer overproduktion af tumornekrosefaktor (TNF)-larsog interleukin (ILs)-23 og -17 (5). Psoriasisbehandling er blevet revolutioneret i løbet af det sidste årti med biologisk målrettet terapi til moderat til svær psoriasis, og flere biologiske terapier er også blevet godkendt af Food and Drug Administration (FDA), herunder TNF-alfa-hæmmere; etanercept, adalimumab og certolisumab pegol, anti-IL-12/23; ustekinumab, anti-IL-17A; il – 23-hæmmere; guselkumab og tildrakisuma. Biologiske terapier tolereres generelt godt og har statistisk signifikante virknings-og sikkerhedsprofiler (6,7). Risikoen for at udvikle lymfoproliferativ sygdom og andre maligniteter efter behandling med anti – TNF-midler, herunder adalimumab, er stadig et spørgsmål om debat: nyere litteratur og sagsrapporter hos patienter med reumatoid artrit viser en øget forekomst af sekundære maligniteter under og efter behandling med TNF-kurshæmmere (8,9); andre viser ingen tegn på en øget risiko for kræft, bortset fra ikke-melanom hudkræft (NMSC) (10). I denne rapport præsenterer vi et tilfælde af en ung kvinde, der led af kronisk plakpsoriasis, og som udviklede Hodgkins lymfom fem uger efter initiering af adalimumab.

Sagspræsentation

en 20-årig saudisk kvinde, uden andre kendte medicinske tilstande, præsenteret for poliklinisk Dermatologiklinik på King Khalid University Hospital, Riyadh, den 11.juli 2017. Denne patient havde en 12-årig historie med klinisk diagnosticeret kronisk plakpsoriasis og utilstrækkelig respons på topiske terapier (Figur 1). Hendes medicinske historie viste lændesmerter, hun var ikke-(tidligere ryger) og havde ingen familiehistorie med psoriasis. Fysisk undersøgelse afslørede et kropsmasseindeks (BMI) på 31 med en psoriasis kropsoverfladeareal involvering på cirka 20%, der forekom over bagagerummet og lemmerne. Negle viste pitting, og der var ingen fælles hævelse eller arthritis. Hendes laboratorieundersøgelser var normale med forskelle; leverfunktion; nyreprofiler; lipidprofiler; hepatitis markører; human immundefekt virus; kvantiferon, og tuberkulin hudprøver, så vi startede behandling med adalimumab. Den første dosis på 80 mg (Humira, AbbVie, Inc.) blev administreret den 25. juli efterfulgt af en anden dosis på 40 mg en uge senere. Patienten blev holdt på en dosis på 40 mg hver anden uge og blev henvist til reumatologi til vurdering af fælles involvering.

Figur 1 plak psoriasis på patientens ryg.

den 3.August 2017 blev hun set på akutafdelingen (ED) på grund af svær rygsmerter og blev diagnosticeret og håndteret for lændesmerter. Hun savnede sin dermatologiaftale ved opfølgningen på en måned, og omplanlagde ikke sin aftale.

den 21.September 2017 havde patienten sit første besøg på reumatologiklinikken som en funktion af progressiv forværring af hendes lændesmerter og hævelse af hendes hånd og fødder led sammen med utilsigtet vægttab på 12 kg i forhold til de foregående to måneder. Vurderingen konkluderede en diagnose af ikke-responderende og forværret psoriasisartrit, på hvilket tidspunkt det blev besluttet at afbryde adalimumab, gentagne laboratorieparametre . Patienten blev skiftet til certolium og metotreksat.

den 4.Oktober 2017 vendte patienten tilbage til reumatologiklinikken med progressiv og lammende rygsmerter såvel som svær baldesmerter. Hun brugte en kørestol. Patienten blev indlagt, og kernemagnetisk resonansbilleddannelse (NMRI) af sacroiliac joint og rygsøjlen blev udført. Resultaterne antydede lymfom versus tuberkulose, mens computertomografi med høj opløsning (CT) antydede lymfom med knogleinddragelse. Dette resultat blev bekræftet af CT-styret biopsi fra højre posterior overlegen iliac rygsøjle, som bekræftede knoglemarvsinddragelse og var tegn på Hodgkins lymfom (figur 2-5). Patienten blev overført til pleje af hæmatologi-onkologitjenesten og startede på Adriamycin-Bleomycin-vinblastin-dacarbasin (ABVD) kemoterapiprotokol, hvilket førte til fuldstændig clearance af psoriasislæsioner efter den første cyklus.

figur 2 CT-scanning: store retroperitoneale lymfeknuder ses i det paraaortiske område med destruktive knoglelæsioner forbundet med involvering af blødt væv.

figur 3 MR: destruktive vertebrale læsioner på flere niveauer med paraspinal og lille intraspinal bløddelsinddragelse. MR, magnetisk resonansbilleddannelse.

figur 4 Tru-cut biopsi af en af de forstørrede lymfeknuder afslører spredte atypiske celler i en baggrund af nekrotiske lymfoide celler (h/E-plet, oprindelig forstørrelse Prip 400).

figur 5 Immunohistokemi mod et CD30-antistof udviser cytoplasmatisk positivitet på de atypiske celler (immunohistokemi plet, original forstørrelse karrus 400).

Diskussion

Psoriasis har været forbundet med en lille stigning i risikoen for at udvikle maligniteter, herunder kutant lymfom (11). Denne risiko er forbundet med både sværhedsgraden af hudinddragelse og varigheden af psoriasis—faktorer, der kan føre til kronisk lymfocytstimulering og til sidst til udviklingen af en dominerende klon, som igen fremmer lymfoproliferative lidelser med en højere relativ risiko for lymfom (12,13).

kliniske psoriasisforsøg viser ikke en øget risiko for malignitet (bortset fra NMSC) efter behandling med TNF-ren-hæmmere (10,14,15). Efter markedsføring blev der imidlertid rapporteret om 26 tilfælde af lymfom blandt patienter behandlet med etanercept og inflikab (16). En anden nylig undersøgelse foretaget af large Psoriasis Longitudinal Assessment and Registry (PSOLAR) undersøgte sikkerheden ved systemiske behandlinger af psoriasis og fandt en signifikant stigning i risikoen for malignitet, inklusive lymfom, efter langvarig (>12 måneder) behandling med en TNF-karrusinhibitor (17). Det er ikke klart, om denne stigning skyldes TNF-karrus-hæmmeren alene eller kan henføres til en kombinationsbehandling. FDA foreslår, at malignitet er en mulig bivirkning af adalimumab (18), så det synes klogt at være yderst flittigt for tegn på malignitet i denne patientgruppe.

flere undersøgelser viser, at kutant T-celle lymfom (CTCL), herunder mycosis fungoides (MF), især i de tidlige stadier, kan ligne og blive fejldiagnosticeret som psoriasis på grund af bemærkelsesværdige kliniske og patologiske overlapninger mellem dem (13,19). En nylig sagsrapport viste en hurtig progression af CTCL til systemisk T-celle lymfom inden for uger efter start af adalimumab efter en indledende fejldiagnose af psoriasis (20). En undersøgelse demonstrerede progressionen af kutant lymfom efter administration af anti-TNF-kursterapi. I de fleste tilfælde var CTCL til stede på tidspunktet for initiering af TNF-kurshæmmeren (21). Dette fremhæver betydningen af histologisk bekræftelse før biologisk terapi, da sidstnævnte vil underminere løbet af lymfom og CTCL.

i det tilfælde, der blev præsenteret her, blev patienten først diagnosticeret klinisk som havende kronisk plakpsoriasis og behandlet med topisk terapi i 12 år uden tegn eller symptomer på Hodgkins lymfom. I betragtning af den korte varighed på fem uger fra tidspunktet for påbegyndelse af behandling med det biologiske middel og den ekstremt aggressive opførsel af lymfom, sætter vi spørgsmålstegn ved muligheden for adalimumab som årsag til Hodgkins lymfom. En hypotese i dette tilfælde kunne være, at læsionerne oprindeligt var CTCL-associerede hudlæsioner—som kan efterligne mange sygdomme, herunder psoriasis. Dette ville imidlertid være usandsynligt, medmindre patienten havde både psoriasis og Hodgkins lymfom, før han startede adalimumab: som sådan blev opførslen af Hodgkins lymfom markant mere aggressiv.

i betragtning af den sag, der er præsenteret her, anbefales nøje overvågning af alle patienter, der får anti-TNF-krop-behandling, med en fuldstændig rapport om eventuelle negative resultater.

Anerkendelser

Ingen.

fodnote

interessekonflikter: forfatterne har ingen interessekonflikter at erklære.

informeret samtykke: der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra patienten til offentliggørelse af denne sagsrapport og eventuelle ledsagende billeder.

1. Capon F. det genetiske grundlag for Psoriasis. Int J Mol Sci 2017;18:2526.
2. Parisi R, Symmons DP, Griffiths CE, et al. Global epidemiologi af psoriasis: en systematisk gennemgang af forekomst og prævalens. J Invest Dermatol 2013; 133:377-85.
3. Christophers E. Psoriasis – Epidemiologi og klinisk spektrum. Clin Tidligere Dermatol 2001; 26: 314-20.
4. Reddy SP, Martires K, U JJ. Risikoen for melanom og hæmatologiske kræftformer hos patienter med psoriasis. J Am Acad Dermatol 2017;76: 639-47.e2.
5. Di Cesare A, Di Meglio P, Nestle FO. Il-23/th17-aksen i immunopatogenese af psoriasis. J Invest Dermatol 2009; 129:1339-50.
6. Galv Larsen M, Gil RM, Ramos BS, et al. Biologiske behandlinger for moderat til svær psoriasis: indirekte sammenligning. J Clin Pharm Ther 2013; 38: 121-30.
7. Jabbar-Lopes, Yiu, Afdeling V, et al. Kvantitativ evaluering af biologiske Terapimuligheder for Psoriasis: En systematisk gennemgang og Netværksmetaanalyse. J Invest Dermatol 2017; 137:1646-54.
8. Liu L, Charabaty A, EBV-associeret plasmablastisk lymfom hos en patient med Crohns sygdom efter behandling med Adalimumab. J Crohns Colitis 2013; 7: e118-9.
9. Yong AK, Kerkoutian S, Said J, et al. Risiko for lymfom hos patienter, der får antitumornekrosefaktorbehandling: en metaanalyse af offentliggjorte randomiserede kontrollerede undersøgelser. Clin Rheumatol 2012; 31: 631-6.
10. Peleva E, Ekston LS, Kelley K, et al. Risiko for kræft hos patienter med Psoriasis på biologiske terapier: en systematisk gennemgang. Br J Dermatol 2018;178:103-13.
11. Gelfand JM, Shin DB, Neimann AL, et al. Risikoen for lymfom hos patienter med psoriasis. J Invest Dermatol 2006; 126:2194-201.
12. Nograles KE, Davidovici B, Krueger JG. Ny indsigt i det immunologiske grundlag for psoriasis. Semin Cutan Med Surg 2010; 29: 3-9.
13. Nikolaou V, Marinos L, Moustou E, et al. Psoriasis hos patienter med mycosis fungoides: en klinikopatologisk undersøgelse af 25 patienter. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017; 31: 1848-52.
14. Papp KA, Poulin Y, Bissonnette R, et al. Vurdering af etanercepts langsigtede sikkerhed og virkning til behandling af psoriasis hos en voksen population. J Am Acad Dermatol 2012; 66: e33-45.
15. Gordon K, Papp K, Poulin Y, et al. Langsigtet effekt og sikkerhed af Adalimumab hos patienter med moderat til svær psoriasis behandlet kontinuerligt over 3 år: Resultater fra et åbent forlængelsesstudie for patienter fra REVEAL. J Am Acad Dermatol 2012;66: 241-51.
16. brun SL, Greene MH, Gershon SK, et al. Tumornekrosefaktorantagonistbehandling og lymfomudvikling: seksogtyve tilfælde rapporteret til Food and Drug Administration. Gigt Rheum 2002; 46: 3151-58.
17. Fiorentino D, Ho V, Lebvohl MG, et al. Risiko for malignitet med systemisk psoriasisbehandling i Psoriasis Longitudinal Assessment Registry. J Am Acad Dermatol 2017;77: 845-54.e5.
18. tilgængelig online: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/125057s0276lbl.pdf
19. Reddy K, Bhaj J. histologiske efterlignere af mycosis fungoides: en anmeldelse. J Cutan Pathol 2007; 34: 519-25.
20. Rohl R, Schierer S, et al. En sag til histologisk verifikation af diagnosen atypisk psoriasis før systemisk terapi. Jaad Case rapporter 2018; 4: 465-7.
21. Martinus-Escala ME, Posligua AL, Ugeløs H, et al. Progression af udiagnostiseret kutant lymfom efter anti-tumor nekrosefaktor-alfa-terapi. J Am Acad Dermatol 2018;78: 1068-76.