Interstitiel nefritis

beskrivelse af problemet

hvad enhver kliniker har brug for at vide

interstitiel nefritis er normalt forårsaget af medicin og er ansvarlig for cirka 10% af tilfældene med akut nyreskade (AKI). De mest almindelige lægemidler er antibiotika (cephalosporiner og kinoloner), ikke-steroide antiinflammatoriske midler, H2-antagonister og bisfosfonater. Mindre almindelige årsager omfatter infektioner og systemiske sygdomme. Forekomsten af interstitiel nefritis er sandsynligvis undervurderet, da nyrebiopsier sjældent udføres for AKI, og de kliniske træk er uspecifikke.

kliniske træk

interstitiel nefritis udvikler sig inden for dage til et par uger efter lægemiddeleksponering. Der er ingen sammenhæng mellem dens udvikling og kumulativ dosis. Patienter med symptomer på ødem, hypertension, nedsat urinproduktion og AKI. De klassiske manifestationer af allergiske fænomener som hududslæt, artralgi, feber, eosinofili og eosinophiluri er kun til stede hos et mindretal af patienterne. Flankesmerter er lejlighedsvis et fremtrædende træk ved præsentationen. Ledetråde til tilstedeværelsen af interstitiel nefritis er tegn på renal tubulær dysfunktion, herunder Fanconi syndrom og renal tubulær acidose.

Nøglehåndteringspunkter

behandling først bør rettes mod at stoppe enhver krænkende medicin, behandle eventuelle infektioner og give sygdomsspecifik behandling for systemisk sygdom. Hos patienter med nedsat nyrefunktion på trods af en sådan behandling er et kort kursus af kortikosteroider sandsynligvis værd. Det typiske regime er prednison, 1 mg/Kg/dag i 1-3 uger afhængigt af det kliniske forløb.

Emergency Management

interstitiel nefritis er normalt ikke en emergent medicinsk tilstand, men udvikler sig over tid. Mest fremvoksende ledelse vil vedrøre manifestationer af svær nyresvigt, herunder livstruende hyperkalæmi, metabolisk acidose, volumenoverbelastning og elektrolytforstyrrelser. Dialyse er sjældent nødvendig for patienter med interstitiel nefritis.

diagnose

diagnostiske kriterier og test

de kliniske træk ved interstitiel nefritis er ikke-specifikke, derfor er diagnosen ofte en udelukkelse og kræver et højt indeks for mistanke. De klassiske manifestationer af allergisk phenomema er kun til stede hos et mindretal af patienterne. Der bør bestilles blodkemi, urinanalyse og eosinofiler i urinen. Blodkemier kan afsløre tilstedeværelsen af en renal tubulær acidose og hyperkalæmi, samt bestemme graden af nyresvigt.

urinanalyse kan afsløre mikroskopisk hæmaturi, hvide blodlegemer og steril pyuria. Tilstedeværelsen af urin eosinofiler er af begrænset værdi, da den positive prædiktive værdi ved at finde urin eosinofiler i diagnosen interstitiel nefritis kun er 40%.

etablering af diagnosen

ledetråde til tilstedeværelsen af interstitiel nefritis:

• ikke-oligurisk AKI

• mikroskopisk eller makroskopisk hæmaturi

• steril pyuria

• hvide blodlegemer kaster

• renal tubulær acidose

• Fanconi syndrom

• eosinofili og eosinophiluri

• feber

• hududslæt

• artralgi

andre mulige diagnoser

• kolesterol emboli syndrom

• systemisk vaskulitis

bekræftende test

nyrebiopsi er den eneste bekræftende test og er sjældent indiceret. Det udføres normalt, når nyresvigt ikke forbedres, og langvarig dialyse forventes.

specifik behandling

ikke-specifik terapi inkluderer at stoppe eventuelle krænkende stoffer, behandle enhver infektiøs proces og give sygdomsspecifikke behandlinger, når det er angivet.

brugen af kortikosteroider forbliver kontroversiel. Positive observationsdata med kortikosteroider er begrænset til små tilfælde. Disse undersøgelser tyder på en sammenhæng med en hurtigere genopretning fra nyresvigt med deres anvendelse.

lægemidler og doser

prednison 1 mg/kg/dag i 1-3 uger afhængigt af klinisk respons.

ildfaste tilfælde

ildfaste tilfælde kræver en nyrebiopsi for at bekræfte diagnosen. Når kortikosteroider er mislykkedes, er der rapporteret om små tilfælde med andre immunsuppressive midler, såsom mycophenolatmofetil, men sådanne terapier bør betragtes som strengt eksperimentelle.

sygdomsovervågning, opfølgning og disposition

i betragtning af de forskellige årsager til interstitiel nefritis er der ikke noget ensartet klinisk forløb. I klassisk antibiotikainduceret interstitiel nefritis er prognosen fremragende, og nyregendannelse er større end 90%. Prognosen kan være værre i andre former for interstitiel nefritis.

forkert diagnose

når nyrefunktionen ikke forbedres, og en patient har undladt et forsøg med steroider, skal en anden diagnose overvejes og nyrebiopsi udføres. Efterfølgende behandling afhænger af biopsifundene og spænder fra understøttende pleje til brugen af forskellige immunsuppressive midler.

opfølgning

hvis nyregendannelse er afsluttet, anbefales rutinemæssig medicinsk opfølgning. Hvis ikke, anbefales opfølgning med nefrologi.

Patofysiologi

interstitiel nefritis er en immunologisk reaktion på en række medikamenter, infektiøse midler eller systemiske sygdomme, der hovedsageligt er begrænset til det interstitielle rum i renal parenchymal. Derfor er mange af de kliniske manifestationer af interstitiel nefritis resultatet af dysfunktion af nyretubuli.

det interstitielle infiltrat er overvejende mononukleært med T – og B-lymfocytter, makrofager og naturlige dræberceller. Infiltratet resulterer i interstitiel ødem, forstyrrelse af rørformet kældermembran og ødelæggelse af den interstitielle arkitektur.

Epidemiologi

Hospital erhvervet AKI udvikler sig hos 5-7% af patienterne og kan være så høj som 35% hos kritisk syge patienter. Det anslås, at 10% af disse tilfælde skyldes interstitiel nefritis. Dette er dog sandsynligvis en undervurdering, da nyrebiopsier sjældent udføres, og resultaterne af interstitiel nefritis er ikke-specifikke og ofte fraværende.

det kan være meget vanskeligt at etablere en direkte forbindelse mellem et bestemt lægemiddel og interstitiel nefritis, fordi patienter får en række potentielt nefrotoksiske lægemidler, hvilket gør det usikkert, om etiologien er interstitiel nefritis eller medikamentinduceret akut tubulær nekrose. Også co-morbide tilstande er normalt til stede, der kan forårsage nyresvigt.

prognose

i betragtning af de forskellige årsager til interstitiel nefritis er der ikke noget ensartet forløb. I klassisk beskrevet methacillininduceret interstitiel nefritis er den samlede prognose fremragende, med nyregendannelse forventet hos mere end 90% af patienterne. Hos patienter med anden lægemiddelinduceret interstitiel nefritis er prognosen muligvis ikke så god: kronisk nyresygdom er rapporteret at være så høj som 40%. Prognosen kan være særlig dårlig for interstitiel nefritis forbundet med ikke-steroide antiinflammatoriske midler og akut bakteriel infektion.

særlige overvejelser for sygepleje og allierede sundhedspersonale.

NA

Hvad er beviset?

Michel, DM, Kelly, CJ. “Akut interstitiel nefritis”. J Am Soc Nephrol. vol. 9. 1998. s. 506-15. (Fremragende oversigt over emnet interstitiel nefritis.)

Linton, Al, Clark, VF, Driedger, AA, Turnbull, DI, Lindsay, RM. “Akut interstitiel nefritis på grund af lægemidler: Gennemgang af litteraturen med en rapport på ni sager”. Ann Praktikant Med. vol. 93. 1980. s. 735-41. (Gennemgang af klassiske midler forbundet med lægemiddelinduceret interstitiel nefritis.)

Clarkson, Mr, Giblin, L, O ‘ Connell, FP. “Akut interstitiel nefritis: kliniske træk og respons på kortikosteroidbehandling”. Nephrol Dial Transplantation. vol. 19. 2004. s. 2778-83. (Case serie af patienter med interstitiel nefritis og respons på steroid administration.)

Galpin, JE, Shinaberger, JH, Stanley, TM. “Akut interstitiel nefritis på grund af methacillin”. Am J Med. vol. 65. 1978. s. 756-65. (Klassisk papir, der gennemgår foreningen af interstitiel nefritis og methacillin.)

Preddie, DC, Markotts, GS, Radhakrishnan, J. “mycophenolatmofetil til behandling af interstitiel nefritis”. Clin J Am Soc Nephrol. vol. 1. 2006. s. 718-22. (Lille sagsserie, der beskriver responsen af interstitiel nefritis på mycophenolatmofetil.)

Ruffing, KA, Hoppes, P, Blend, D, Cugino, a, Jarjoura, D. “eosinophils in urin revisited”. Clin Nephrol. vol. 41. 1994. s. 163-6. (Fremragende gennemgang af nytten af urin eosinofiler til nøjagtig diagnosticering af interstitiel nefritis.)

Rossert, J. “lægemiddelinduceret akut interstitiel nefritis”. Nyre Int. vol. 60. 2001. s. 804-17. (Et godt overblik over lægemiddelinduceret interstitiel nefritis.”Tidlig steroidbehandling forbedrer genopretningen af nyrefunktionen hos patienter med lægemiddelinduceret akut interstitiel nefritis”. Nyre Int. vol. 73. 2008. s. 940-6. (En case-serie af patienter med lægemiddelinduceret interstitiel nefritis og respons på steroider.)