undersøgelse af spytets funktion og dysfunktion
spytdannelse
spyt produceres af tre par hovedkirtler og talrige mindre spytkirtler placeret i mundhulen. Parotid, submandibulære og sublinguale spytkirtler bidrager til 90% af de samlede spytudskillelser, mens mindre spytkirtler bidrager til de resterende 10%. Mængden af spyt, der udskilles af de store og mindre kirtler, kaldes hel spyt. I hvilende (ustimuleret) tilstand produceres ca.to tredjedele af det samlede volumen af hele spyt af submandibulære kirtler. Ved stimulering er parotidkirtlerne ansvarlige for mindst 50% af det samlede volumen spyt fra munden. Sublinguale kirtler bidrager til en lille procentdel, både i spytkirtlernes ustimulerede eller stimulerede tilstande. Mindre spytkirtler bidrager væsentligt til smøring af mundslimhinden på grund af deres høje proteinindhold. I modsætning til nogle andre mindre spytkirtler, der udelukkende består af slimhindeceller, er parotidkirtler serøse og producerer vand som sekretioner. Submandibulære og sublinguale kirtler blandes.
generelt er acinar (sekretoriske) celler ansvarlige for produktionen af den primære spyt. Duktalcellerne er ansvarlige for yderligere ændringer af spyt, indtil det udskilles i munden. Spyt består af 99% vand og 1% protein og salte. Den normale daglige produktion af spyt varierer mellem 0,5 og 1,5 liter. Hele den ustimulerede spytstrømningshastighed er cirka 0,3-0.4 ml / min. Denne hastighed falder til 0,1 ml / min under søvn og stiger til omkring 4, 0-5, 0 ml / min under spisning, tygning og andre stimulerende aktiviteter. Spyt er altid hypotonisk til plasma. Da hele spytstrømningshastigheden vil stige, øges spyttens tonicitet også. Spytkirtelsekretion styres hovedsageligt af det autonome nervesystem. Parasympatisk stimulering producerer rigelige mængder vandig spyt, mens sympatisk stimulering producerer mere tyktflydende spyt (Barduge, Nauntofte og Pedersen, 2004).
Spytfunktion
spyt spiller en væsentlig rolle i beskyttelsen af de intraorale strukturer mod skader forårsaget af forskellige patogene mikrober, mekaniske eller kemiske irritanter.
spytets funktioner:
– defensiv/bufferkapacitet
– remineralisering af tænder
– restaurering af blødt væv
– Smørekapacitet
– fordøjelse
– antimikrobiel kapacitet
spyt indeholder tre buffersystemer (bicarbonat, fosfat og protein) og hjælper med at opretholde acceptabel pH-området på 6,0-7,5 i munden. Når et stof placeres i mundhulen, vil spytstrømmen øges afhængigt af smag, konsistens og koncentration. Når mængden af spyt er cirka 1.1 ml udløses en slukningsrefleks. Spytstimulering, fortynding af smagning og indtagelse vil fortsætte, indtil koncentrationen af smagsprøverne når et punkt, hvor det ophører med at stimulere spytstrømmen. Den orale clearance af forskellige stoffer vil blive forlænget i fravær af spyt, hvilket resulterer i mulig skade på intraoralt hårdt og blødt væv. Under normale fysiologiske forhold er spyt overmættet med calciumhydroksyapatit, hvilket forhindrer dental demineralisering. Derudover beskytter spytproteinpelliklen tænderne mod irriterende stoffer.
humant spyt indeholder LARP amylase og lipase, stoffer, der kan spille en rolle i stivelsesfordøjelse og nedbrydning triglyceridnedbrydning hos nyfødte med bugspytkirteldysfunktion. Spyt muciner spiller en væsentlig rolle i smøring af de intraorale strukturer og hjælper med at danne en barriere mod mikrobiel invasion. Lactoferrin er eksempler på proteiner med antimikrobielle egenskaber. Lactoferrin menes at have antibakterielle, antifungale og antivirale egenskaber. Spytperoksidase har antibakterielle egenskaber, mens histatiner har været forbundet med antibakterielle og antifungale egenskaber. Spyt epidermal vækstfaktor øger hastigheden af den orale slimhindeheling og beskytter spiserørslimhinden. Ud over disse proteiner med specifikke funktioner kan andre funktioner tjene som indikatorer i diagnosen, såsom pseudo cholinesterase for psykiske lidelser (Giddon og Lisanti, 1962). Spyt indeholder andre organiske komponenter, såsom glukose, urinstof, cortisol, kønshormoner og blodgruppestoffer, som også er blevet anvendt i spyt som screenings – /diagnostiske værktøjer.
Spytdysfunktioner
Spytmængde og kvalitet kan påvirkes af flere sygdomme og medicinske behandlinger. Spytkortisolniveau øges som et svar fra binyrebarken på stressfaktorer såsom kronisk tandangst, stressende aktiviteter foran computeren, visning af angstfremkaldende videoer og masticator muskelaktivitet forårsaget af knyttede tænder. Afslapningsmetoder som at se beroligende videoer, lytte til musik (musikterapi, Iamandescu, Ib, 1997), kan sænke spytkortisol-og amylaseniveauerne. Som nævnt tidligere kan følelsen af tør mund have en psykologisk årsag. Psykologiske processer ledsages ofte af forstyrrede orale fornemmelser, og faktisk har de fleste individer oplevet en fornemmelse af tør mund i en periode med akut stress. Sammen med depression er mental stress undertiden forbundet med en tør mundtilstand, enten som et resultat af selve sygdommen eller som en negativ virkning af lægemidler, der anvendes til behandling af den psykologiske tilstand (Bergdahl og andre, 1997; Bolvig og Rafaelsen, 1972; Daviessi Gurland, 1961).
disse spørgsmål blev fremhævet i Burning Mouth Syndrome – BMS; en tilstand, der sammen med bruksisme betragtes som psykosomatisk tilstand i det orale område, dets symptomer matcher den differentielle diagnose af spytkirteldysfunktion.
burning mouth syndrome er et sæt smertefulde og brændende fornemmelser i munden, der opleves, selv når klinisk undersøgelse af slimhinden viser sig at være normal. BMS-forekomst er 3% af befolkningen (Mott, Grushka & Sessa 1993), og patienter er ofte overraskede over, at andre også oplever denne tilstand, fordi de ikke har en klar viden om denne sygdom. Det antages, at et stort antal agenter kan være ansvarlige for denne tilstand:
– lokal (f. eks. 7313 >
– systemisk (herunder mangel på mineraler, vitaminer osv.).
– stressende livsbegivenheder.
– psykiske problemer.
– psykosociale vanskeligheder
undersøgelser af cortisolniveauer hos deprimerede patienter har ført til interessante resultater, forudsat at de tekniske aspekter af steroidprøveudtagningen kontrolleres. Der ser ud til at være forskelle i spytkortisol mellem patienter med endogen og ikke-endogen depression (iorgulescu, 2006) generelt er der en sammenhæng mellem plasma ACTH-niveauer og spytkortisol, men dette forhold er ikke til stede hos patienter med endogen depression, hvilket antyder enten en effekt af medicin eller en forstyrrelse af regulering af cortisolsekretion (Galard og andre, 1991). Selvinduceret opkastning og overspisning er træk ved bulimia nervosa. Spytfunktion er blevet undersøgt i denne gruppe, og det vides, at cirka 25% var påvirket af sialadenose (Riad, Barton og Vilson, 1991, Roberts og andre, 1989). Nogle undersøgelser har vist, at parotidfunktionen reduceres hos bulimikere, hvilket betyder, at hvile og stimuleret spytstrømningshastighed reduceres hos patienter med sialadenose, og det samlede protein-og amylaseniveau øges. Andre undersøgelser af parotid-og submandibulær kirtelfunktion har ikke vist nogen forskelle i funktion i forhold til kontroller, og amylaseniveauer var ækvivalente.
Kserostomia er en almindelig oral sygdom forbundet med mere end fem hundrede medicin (Sreebny og Schvarts, 1988). Polypharmacy er den mest almindelige årsag til kserostomia (klage over mundtørhed) og spytkirtler hypofunktion (objektivt bevis for nedsat spytstrømningshastighed) hos ældre. De mest almindelige typer medicin med kserogent potentiale er dem med antikolinerge og sympatomimetiske handlinger. Spytkirtelhypofunktion er en tilstand, der oftest overses; mange patienter, der tager kserogen medicin kan ikke vide, at de er i risiko for orale komplikationer såsom caries og svampeinfektioner. Derfor indikerer fraværet af subjektive klager over tør mundfornemmelser ikke et tilstrækkeligt niveau af spytproduktion. Følgelig kræver diagnosen lægemiddelinduceret hyposalivation målinger af spytudgang eller strømningshastighed.
udover oral medicin med hæmmende virkning på mængden af spyt, kan andre kemoterapeutiske modaliteter såsom kemoterapi eller strålebehandling resultere i kvalitets-og kvantitetsændringer. Der er en sammenhæng mellem sværhedsgraden af spytkirtelhypofunktion og graden af eksponering for stråling. Kserostomia er en af de mest almindelige klager for patienter, der har gennemgået strålebehandling og/eller kemoterapi.
vurdering af patienten med spytdysfunktion
kroniske tilstande forbundet med Spytkirtelhypofunktion hos voksne:
Medication
– Antidepressants
– Antipsychotics
– Antihistamines
– Antiemetics
– Antiretroviral therapy (protease inhibitors)
– Decongestants
– Appetite suppressants
Diuretics
Irradiation
Chemotherapy
Medical conditions
– Sjögren’s syndrome
– Viral infections (HIV, HCV)
– Uncontrolled diabetes
– Alzheimer’s disease
– Hypertension
– Depression
Signs and Symptoms Forbundet med almindelig kronisk Spytkirtelhypofunktion:
tegn
– tørre, sprukne læber; udtørret, tør og sprækket tunge
-kantet cheilitis / pseudomembranøs og erythematøs candidiasis
– tandkaries (især cervicale og rodkaries)
– Gingivitis
symptomer
– Ingen (ofte kan være asymptomatisk)
– vanskeligheder med at sluge, tygge, tale
– dårlig smag, ånde
– sår mund, læber, tunge
– brændende fornemmelser i munden, læberne, tungen
– vanskeligheder med at bære aftagelige intra-orale proteser
– hyppigt behov for at nippe til vand til mad
– Hyppige vækkelser om natten med tør mund
– tør mund, næse og hals
akut pseudomembranøs candidiasis. Denne SS-patient har tilbagevendende episoder med akut pseudomembranøs candidiasis på grund af hendes ekstreme spytkirtelhypofunktion. (Fig. 2)
Spytniveauer af mikroorganismer (Streptococcus mutants og Lactobacillus acidophilus) og Candida albicans bruges normalt til at vurdere modtagelighed for henholdsvis tandkaries og oral candidiasis (Fig. 2).
evaluering af spytkirtelfunktion spiller en vigtig rolle i opretholdelsen af oral sundhed og bør inkluderes i det første besøg hos hver ny patient såvel som i observationer foretaget under de efterfølgende besøg. Uanset efterfølgende klager er der standardspørgsmål, der kan identificere patienter med høj risiko for spytkirtelhypofunktion. De fire mest almindelige spørgsmål er:
1. Er spytstrømningshastigheden for reduceret, overdrevet, eller kan du ikke skelne en forskel?
2. Har du svært ved at sluge?
3. Oplever du en tør mundfølelse under dine måltider?
4. Nipper du til væsker for at hjælpe med at sluge fast mad?
Spytkirtelforstørrelse. Facial asymmetri produceret ved udvidelse af højre kirtel klimaks i en patient med SS. Hævelsen er asymptomatisk og svinger i størrelse i løbet af flere måneder (www.medscape.com).