studie av funktion och dysfunktion av saliv
Salivbildning
saliv produceras av tre par huvudkörtlar och många mindre spottkörtlar i munhålan. Parotid -, submandibulära och sublinguala spottkörtlar bidrar till 90% av den totala salivsekretionen, medan mindre spottkörtlar bidrar till de återstående 10%. Mängden saliv som utsöndras av de stora och mindre körtlarna kallas hela saliv. I det vilande (ostimulerade) tillståndet produceras ungefär två tredjedelar av den totala volymen av hela salivet av submandibulära körtlar. Vid stimulering är parotidkörtlarna ansvariga för minst 50% av den totala volymen saliv från munnen. Sublinguala körtlar bidrar till en liten procentandel, både i de ostimulerade eller stimulerade tillstånden i spottkörtlarna. Mindre spottkörtlar bidrar avsevärt till smörjningen av munslimhinnan på grund av deras höga proteininnehåll. Till skillnad från vissa andra mindre spottkörtlar som uteslutande består av slemhinnor, är parotidkörtlar serösa och producerar vatten som sekret. Submandibulära och sublinguala körtlar blandas.
i allmänhet är acinära (sekretoriska) celler ansvariga för produktionen av det primära salivet. Duktalcellerna är ansvariga för ytterligare modifieringar av saliv tills det utsöndras i munnen. Saliv är 99% vatten och 1% protein och salter. Den normala dagliga salivproduktionen varierar mellan 0,5 och 1,5 liter. Hela den ostimulerade salivflödet är ungefär 0,3-0.4 ml / min. Denna hastighet minskar till 0,1 ml / min under sömnen och ökar till ca 4, 0-5, 0 ml / min under ätning, tuggning och andra stimulerande aktiviteter. Saliv är alltid hypoton mot plasma. Eftersom hela salivflödet kommer att öka, kommer salivets tonicitet också att öka. Spottkörtelsekretion styrs huvudsakligen av det autonoma nervsystemet. Parasympatisk stimulering producerar rikliga mängder vattnig saliv, medan sympatisk stimulering producerar mer visköst saliv (Bardow, Nauntofte och Pedersen, 2004).
Salivfunktion
saliv spelar en viktig roll i skyddet av de intraorala strukturerna mot skador orsakade av olika patogena mikrober, mekaniska eller kemiska irriterande ämnen.
salivets funktioner:
– defensiv/buffertkapacitet
– remineralisering av tänder
– restaurering av mjuka vävnader
– Smörjkapacitet
– Digestion
– antimikrobiell kapacitet
saliv innehåller tre buffertsystem (bikarbonat, fosfat och protein) och hjälper till att upprätthålla acceptabelt pH-intervall på 6,0-7,5 i munnen. När ett ämne placeras i munhålan ökar salivflödet beroende på smak, konsistens och koncentration. När salivvolymen är ungefär 1.1 ml utlöses en sväljningsreflex. Salivstimulering, utspädning av provsmakning och sväljning fortsätter tills koncentrationen av provningarna når en punkt där den upphör att stimulera salivflödet. Oral clearance av olika substanser kommer att förlängas i frånvaro av saliv, vilket resulterar i eventuell skada på intraoral hård och mjukvävnad. Under normala fysiologiska förhållanden övermättas saliven med kalciumhydroxiapatit, vilket förhindrar dental demineralisering. Dessutom skyddar salivproteinpellikeln tänderna mot irriterande ämnen.
humant saliv innehåller amylas och lipas, ämnen som kan spela en roll vid nedbrytning av stärkelse och nedbrytning av triglycerider hos nyfödda med dysfunktion i bukspottkörteln. Salivmuciner spelar en viktig roll vid smörjning av de intraorala strukturerna och hjälper till att bilda en barriär mot mikrobiell invasion. Lysozym och laktoferrin är exempel på proteiner med antimikrobiella egenskaper. Laktoferrin tros ha antibakteriella, svampdödande och antivirala egenskaper. Salivperoxidas har antibakteriella egenskaper, medan histatiner har associerats med antibakteriella och svampdödande egenskaper. Saliv epidermal tillväxtfaktor ökar hastigheten på den orala slemhinnans läkning och skyddar matstrupen slemhinnan. Förutom dessa proteiner med specifika funktioner kan andra enzymer fungera som indikatorer vid diagnos, såsom pseudokolinesteras för psykiska störningar (Giddon och Lisanti, 1962). Saliv innehåller andra organiska komponenter, såsom glukos, urea, kortisol, könshormoner och blodgruppsubstanser, som också har använts i saliv som screening/diagnostiska verktyg.
Salivdysfunktioner
Salivkvantitet och-kvalitet kan påverkas av flera sjukdomar och medicinska behandlingar. Salivkortisolnivån ökas som ett svar från binjurebarken på stressorer som kronisk tandvårdsångest, stressiga aktiviteter framför datorn, visning av ångestframkallande videor och masticator muskelaktivitet orsakad av att knyta tänder. Avslappningsmetoder som att titta på lugnande videor, lyssna på musik (musikterapi, Iamandescu, IB, 1997) kan sänka salivkortisolen och amylasnivåerna. Som tidigare nämnts kan känslan av torr mun ha en psykologisk orsak. Psykologiska processer åtföljs ofta av störda orala känslor, och i själva verket har de flesta individer upplevt en känsla av torr mun under en period av akut stress. Tillsammans med depression är mental stress ibland förknippad med ett muntorrhet, antingen som ett resultat av själva sjukdomen eller som en negativ effekt av läkemedel som används vid hantering av det psykologiska tillståndet (Bergdahl m.fl., 1997; Bolwig och Rafaelsen, 1972; Daviessi Gurland, 1961).
dessa problem lyfts fram i Burning Mouth Syndrome-BMS; ett tillstånd som tillsammans med bruxism betraktas som psykosomatiskt tillstånd i det orala området, dess symtom matchar differentialdiagnosen av salivkörteldysfunktion.
burning mouth syndrome är en uppsättning smärtsamma och brännande känslor i munnen som upplevs även när klinisk undersökning av slemhinnan visar sig vara normal. BMS-incidensen är 3% av befolkningen (Mott, Grushka & Sessa 1993) och patienter är ofta förvånade över att andra upplever det tillståndet också, eftersom de inte har en tydlig kunskap om denna sjukdom. Det antas att ett stort antal agenter kan vara ansvariga för detta tillstånd:
– lokal (t. ex., dentala material som används för att återställa tänder)
– systemisk (inklusive brist på mineraler, vitaminer etc.).
– stressande livshändelser.
– psykiska problem.
– psykosociala svårigheter
studier av kortisolnivåer hos deprimerade patienter har lett till intressanta resultat förutsatt att de tekniska aspekterna av steroidprovtagningen kontrolleras. Det verkar finnas skillnader i salivkortisol mellan patienter med endogen och nonendogen depression (Iorgulescu, 2006) i allmänhet finns det en korrelation mellan plasma ACTH-nivåer och salivkortisol, men detta förhållande är inte närvarande hos patienter med endogen depression, vilket tyder på antingen en effekt av medicinering eller en störning av reglering av kortisolsekretion (Galard och andra, 1991). Självinducerad kräkningar och hetsätning är funktioner i bulimia nervosa. Salivfunktion har studerats i denna grupp och det är känt att cirka 25% påverkades av sialadenos (Riad, Barton och Wilson, 1991, Roberts och andra, 1989). Vissa studier har visat att parotidfunktionen reduceras i bulimika, vilket innebär att vilande och stimulerade salivflödeshastigheter reduceras hos patienter med sialadenos, och de totala protein-och amylasnivåerna ökas. Andra studier av parotid-och submandibulär körtelfunktion har inte visat några skillnader i funktion i förhållande till kontroller, och amylasnivåerna var ekvivalenta.
Xerostomia är en vanlig oral sjukdom associerad med mer än femhundra mediciner (Sreebny och Schwartz, 1988). Polyfarmaci är den vanligaste orsaken till xerostomi (klagomål om torr mun) och salivkörtlar hypofunktion (objektiva bevis på minskad salivflöde) hos äldre. De vanligaste typerna av läkemedel med xerogen potential är de med antikolinerga och sympatomimetiska åtgärder. Spottkörtelhypofunktion är ett tillstånd som oftast förbises; många patienter som tar xerogena läkemedel kanske inte vet att de riskerar orala komplikationer som tandkaries och svampinfektioner. Därför indikerar frånvaron av subjektiva klagomål om torr munförnimmelser inte en adekvat nivå av salivproduktion. Följaktligen kräver diagnosen läkemedelsinducerad hyposalivation mätningar av salivutgång eller flödeshastighet.
förutom oral medicinering med hämmande effekt på mängden saliv kan andra kemoterapeutiska metoder såsom kemoterapi eller strålbehandling leda till kvalitets-och kvantitetsförändringar. Det finns en korrelation mellan svårighetsgraden av salivkörtelhypofunktion och graden av exponering för strålning. Xerostomia är en av de vanligaste klagomålen för patienter som har genomgått strålbehandling och/eller kemoterapi.
bedömning av patienten med salivdysfunktion
kroniska tillstånd associerade med Salivkörtelhypofunktion hos vuxna:
Medication
– Antidepressants
– Antipsychotics
– Antihistamines
– Antiemetics
– Antiretroviral therapy (protease inhibitors)
– Decongestants
– Appetite suppressants
Diuretics
Irradiation
Chemotherapy
Medical conditions
– Sjögren’s syndrome
– Viral infections (HIV, HCV)
– Uncontrolled diabetes
– Alzheimer’s disease
– Hypertension
– Depression
Signs and Symptoms Associerad med vanlig kronisk Salivkörtelhypofunktion:
tecken
– torra, nariga läppar; uttorkad, torr och sprickad tunga
-vinkel cheilit / pseudomembranös och erytematös candidiasis
– tandkaries (särskilt livmoderhalscancer och rotkaries)
– gingivit
symtom
– ingen (kan ofta vara asymptomatisk)
– svårigheter att svälja, tugga, tala
– dålig smak, andetag
– öm mun, läppar, tunga
– brännande känslor i munnen, läpparna, tungan
– svårigheter att bära avtagbara intra-orala proteser
– frekvent behov av att sippa vatten för mat
– Frekventa uppvakningar på natten med torr mun
– torr mun, näsa och hals
akut pseudomembranös candidiasis. Denna SS-patient har återkommande episoder av akut pseudomembranös candidiasis på grund av hennes extrema salivkörtelhypofunktion. (Fig. 2)
Salivnivåer av mikroorganismer (Streptococcus mutants och Lactobacillus acidophilus) och Candida albicans används vanligtvis för att bedöma mottaglighet för tandkaries respektive oral candidiasis (Fig. 2).
utvärdering av spottkörtelfunktionen spelar en viktig roll för att upprätthålla oral hälsa och bör inkluderas i varje ny patients första besök, liksom i observationerna under de efterföljande besöken. Oavsett efterföljande klagomål finns det vanliga frågor som kan identifiera patienter med hög risk för salivkörtelhypofunktion. De fyra vanligaste frågorna är:
1. Är salivflödet för reducerat, överdrivet eller kan du inte urskilja en skillnad?
2. Har du svårt att svälja?
3. Upplever du en torr munkänsla under dina måltider?
4. Dricker du vätskor för att hjälpa till med att svälja fast mat?
Spytkörtelförstoring. Ansiktsasymmetri producerad genom utvidgning av höger körtelklimax hos en patient med SS. Svullnaden är asymptomatisk och fluktuerar i storlek under flera månader (www.medscape.com).