diskussion
denne rapport viser, at over en median på 15 år efter diagnosen type 2-diabetes udviklede 38% af UKPDS-deltagerne albuminuri og 29% udviklede nedsat nyrefunktion. Det er vigtigt, at en betydelig del af patienterne udviklede det ene resultat, men ikke det andet. Mens systolisk blodtryk, indisk-asiatisk etnicitet, udskillelse af albumin i urinen og plasmakreatinin var risikofaktorer for både albuminuri og nedsat nyrefunktion, var andre risikofaktorer for disse to resultater Forskellige. Disse fund er i overensstemmelse med konceptet om, at albuminuri og nedsat nyrefunktion muligvis ikke nødvendigvis afspejler den samme underliggende patologi i type 2-diabetes.
konstateringen af, at næsten 40% af UKPDS-patienterne udviklede albuminuri i løbet af > 20 år efter diagnosen type 2-diabetes er sammenlignelig med tidligere data fra den epidemiologiske undersøgelse af diabetisk retinopati (14). 15 år efter diagnosen diabetes havde 45,2% af deltagerne udviklet albuminuri. Selvom det bekræfter den høje risiko for albuminuri hos patienter med type 2-diabetes, viser denne analyse også en høj forekomst (29%) af nedsat nyrefunktion i denne patientpopulation. En signifikant grad af uoverensstemmelse mellem udvikling af albuminuri og nedsat nyrefunktion er tydelig. Af de patienter, der udviklede nedsat nyrefunktion, havde 61% ikke albuminuri på forhånd, og 39% udviklede aldrig albuminuri under undersøgelsen. Af de patienter, der udviklede albuminuri, udviklede kun 24% efterfølgende nedsat nyrefunktion under undersøgelsen. Disse data understøtter således ikke det klassiske paradigme for albuminuri, der altid går forud for nedsat nyrefunktion i progressionen af diabetisk nyresygdom.
albuminuri anvendes klinisk som markør for nefropatisk risiko ved type 2-diabetes (2). Imidlertid er det for nylig blevet erkendt, at sandsynligheden for progression til makroalbuminuri hos mikroalbuminuriske individer ikke er så høj som en gang antaget (2), og både stabilisering af mikroalbuminuri uden progression og regression af albuminuri observeres (2,15,16). Desuden er underliggende renale strukturelle læsioner, der spænder over en bred vifte af sværhedsgrad, dokumenteret hos både normoalbuminuriske og mikroalbuminuriske patienter (2,17). Derudover udviste 30% af voksne med type 2-diabetes og kronisk nyreinsufficiens i en tværsnitsanalyse fra den tredje nationale Heath-og Ernæringsundersøgelsesundersøgelse hverken albuminuri eller retinopati, træk, der formodes at være tegn på klassisk diabetisk glomerulosklerose (18). Disse fund antyder, at mikroalbuminuri alene muligvis ikke giver optimal identifikation af patienter med type 2-diabetes med højere risiko for nedsat nyrefunktion, og det er derfor nødvendigt at identificere andre risikofaktorer. Der skal endvidere sondres mellem risikofaktorer for albuminuri og risikofaktorer for nedsat nyrefunktion.
de mest associerede risikofaktorer for albuminuri var systolisk blodtryk, plasma triglycerider, urinalbumin og indisk-asiatisk etnicitet. Den centrale betydning af blodtryk som risikofaktor for både albuminuri og nedsat nyrefunktion ved type 2-diabetes er veldokumenteret i tidligere observationsstudier (19,20). Desuden har antihypertensiv behandling vist sig at reducere forekomsten af albuminuri og bevare nyrefunktionen i kliniske forsøg, herunder UKPDS (21-23). I modsætning til blodtryk har plasmatriglycerider udvist inkonsekvente foreninger med hændende proteinuri og nyresvigt i både population og diabetiske kohorter (24-29). I prospektive undersøgelser af type 2-diabetes har et forhøjet triglycerid-til-HDL-forhold været uafhængigt forbundet med progressionen af mikroalbuminuri (30), mens hypertriglyceridæmi har forudsagt behovet for fremtidig nyreerstatningsterapi (31). På den anden side har nogle efterforskere imidlertid ikke fundet nogen uafhængig sammenhæng mellem triglycerider og nyreresultater, med univariate relationer afskaffet ved multivariat justering (19,32). Sammenlignet med tidligere undersøgelser af type 2-diabetes er det vigtigt at bemærke, at den aktuelle analyse involverer en større patientpopulation med længere opfølgning og omfattende klinisk og metabolisk karakterisering, hvilket muliggør mere komplet multivariat justering. Desuden opstod fastende plasma triglyceridkoncentration konsekvent som en stærk uafhængig determinant for både mikroalbuminuri og makroalbuminuri. De nuværende fund understøtter en rolle for hypertriglyceridæmi i den tidlige patofysiologi af albuminuri i type 2-diabetes. I overensstemmelse med dette koncept reducerede fenofibrat progressionen til mikroalbuminuri hos patienter med type 2-diabetes i både Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (33) og FIELD (Fenofibrat Intervention og Hændelsessænkning i Diabetes) study (34).
andre undersøgelser har identificeret baseline urinalbumin som en uafhængig risikofaktor for udvikling af albuminuri (35,36) og nedsat nyrefunktion (37,38). I modsætning, indisk-asiatisk etnicitet har ikke tidligere været impliceret i denne sammenhæng. En øget forekomst af nyresvigt er tidligere estimeret i U.K. Indisk-asiatiske patienter med type 2-diabetes (39). Derudover har tværsnitsundersøgelser vist en højere forekomst af mikroalbuminuri hos indiske asiater sammenlignet med kaukasiere i både type 2-diabetes og populationskohorter (40,41). Den nuværende rapport bekræfter disse tidligere observationer og viser, at indisk-asiatisk etnicitet er uafhængigt forbundet med udviklingen af både albuminuri og nyreinsufficiens i type 2 diabetes.
tidligere prospektive undersøgelser har identificeret flere andre risikofaktorer for hændelse albuminuri i type 2-diabetes, herunder alder, hankøn, varighed af diabetes, rygning, fedme og tilstedeværelsen af retinopati (16,19,20,35,42,43). Selvom det bekræfter den multifaktorielle karakter af den risikoprofil, der ligger til grund for albuminuri, har den aktuelle analyse også identificeret antallet af hvide blodlegemer som en uafhængig risikofaktor for mikroalbuminuri, dog ikke for makroalbuminuri. Dette fund rejser muligheden for, at subklinisk betændelse kan bidrage til hændende albuminuri. Faktisk er både type 2-diabetes og aterosklerotisk vaskulær sygdom blevet karakteriseret som tilstande af kronisk lavgradig inflammation, som manifesteret af øgede serumkoncentrationer af inflammatoriske biomarkører, herunder leukocytter (44,45). Mens antallet af hvide blodlegemer har været prospektivt forbundet med hændelse CVD (46), har dets relevans for mikrovaskulær sygdom i type 2-diabetes fået begrænset opmærksomhed til dato. Tre undersøgelser har rapporteret en tværsnitsforening mellem perifert leukocytantal og udskillelse af urinalbumin i type 2-diabetes (47-49). Den aktuelle rapport viser desuden en uafhængig prospektiv sammenhæng mellem baseline hvide blodlegemer og hændelse mikroalbuminuri. Selvom de biologiske mekanismer, der ligger til grund for denne forbindelse, stadig skal belyses, skal det bemærkes, at aktiverede leukocytter udskiller en række potentielt nefrotoksiske cytokiner og kan fremme oksidativ stress (47,48).
de mest associerede risikofaktorer for kreatininclearance 60 ml/min pr.1,73 m2 var plasmakreatinin, systolisk blodtryk, alder, kvindekøn, højde og nedsat taljeomkreds. Både serumkreatinin og blodtryk er uafhængigt forbundet med udviklingen af nedsat nyrefunktion i tidligere undersøgelser (32,39). Selvom begge var risikofaktorer for albuminuri og nedsat nyrefunktion i den aktuelle analyse, ligesom indisk-asiatisk etnicitet og urinalbumin, fremhæver associeringerne med køn og taljeomkreds de væsentlige forskelle mellem de respektive risikofaktorprofiler for albuminuri og nyreinsufficiens. Ja, køn og taljeomkreds udviste paradoksale foreninger med disse resultater, med mandligt køn og øget central fedme forbundet med albuminuri og med kvindeligt køn og nedsat taljeomkreds forbundet med nedsat nyrefunktion. Selvom grundlaget for disse forskelle ikke er klart, kan uoverensstemmelsen mellem deres respektive risikofaktorprofiler afspejle patofysiologiske forskelle mellem albuminuri og nedsat nyrefunktion. I genetisk analyse af UKPDS-deltagere er en enkelt polymorfisme ved paraoksonase-2 genlokus paradoksalt forbundet med øget risiko for albuminuri, men nedsat Sandsynlighed for nyreinsufficiens (50). Disse fund understøtter også forestillingen om uoverensstemmelse mellem disse to resultater.
styrken af denne undersøgelse inkluderer det prospektive design, som sikrede, at måling af risikofaktorer gik forud for udviklingen af albuminuri og nedsat nyrefunktion; rekruttering af patienter ved diagnose af type 2-diabetes, således at de identificerede risikofaktorer kan afspejle tidlige begivenheder i patofysiologien af nyresygdom; og den store undersøgelsespopulation og lang opfølgning, som gav tilstrækkelig styrke til at evaluere adskillige risikofaktorer. Derudover hjalp kravet om to på hinanden følgende unormale tests ved definition af resultater med at forbedre specificiteten. Tilsvarende understøtter evalueringen af to albuminuri-resultater og to nyreinsufficiens-resultater af forskellig sværhedsgrad robustheden af identifikationen af risikofaktorerne, fordi de faktorer, der er involveret i begge relevante analyser, er blevet identificeret. Der var dog relativt få makroalbuminuri eller fordobling af kreatininhændelser og utilstrækkelig styrke til at undersøge mulige virkninger af randomiseret terapi.
en potentiel begrænsning af den aktuelle undersøgelse er manglen på evne til at redegøre for mulig regression af albuminuri over tid. En anden begrænsning er, at brugen af ACE-hæmmere ikke blev behandlet specifikt i denne analyse. ACE-hæmning har været forbundet med en nedsat forekomst af mikroalbuminuri hos patienter med type 2-diabetes og hypertension (51). I UKPDS-blodtrykskontrolundersøgelsen var der imidlertid ingen forskel i effekten af captopril og atenolol til at reducere forekomsten af diabeteskomplikationer, herunder albuminuri (52).
som konklusion udviklede næsten 40% af UKPDS-patienterne albuminuri med en median på 15 år efter diagnosen type 2-diabetes, og næsten 30% udviklede nedsat nyrefunktion. Mange patienter udviklede et af disse resultater, men ikke det andet. Mens systolisk blodtryk, indisk-asiatisk etnicitet, udskillelse af albumin i urinen og plasmakreatinin var risikofaktorer for både albuminuri og nedsat nyrefunktion, var andre risikofaktorer for disse to resultater Forskellige. Disse fund er i overensstemmelse med konceptet om, at albuminuri og nedsat nyrefunktion ikke er ubønhørligt forbundet i type 2-diabetes.