ufrivillig indlæggelse under COVID-19-pandemien

i begyndelsen af 2020, coronavirus sygdom 2019 (COVID-19), som er forårsaget af infektion med svær akut respiratorisk syndrom coronavirus 2 (SARS-CoV-2), blev en global pandemi. Sundhedspersonale og embedsmænd har mobiliseret sundhedssystemer, herunder ambulante klinikker, akutafdelinger, medicinske og kirurgiske gulve til indlæggelse og intensivafdelinger for at imødekomme de krav, der er indført af denne nye coronavirus. Ved at annullere valgfrie operationer, forsinke ikke-væsentlige ambulante aftaler, og skifte til telehealth-tjenester, blandt andre foranstaltninger, klinikere har forsøgt at frigøre sundhedsressourcer og holde patienter ude af hospitaler, når det er muligt. Inden for denne sammenhæng skaber COVID-19-pandemien nye spørgsmål vedrørende ufrivillig psykiatrisk indlæggelse. Især hvordan ændres etikken ved ufrivillig psykiatrisk indlæggelse under en pandemi?

ændring af balancen mellem etiske principper

sundhedspersonale bruger ofte en ramme med fire principper—autonomi, nonmaleficence, beneficence og retfærdighed—når de står over for etiske dilemmaer i klinisk beslutningstagning (1), og en pandemi forstyrrer balancen mellem etiske principper for ufrivillig psykiatrisk indlæggelse.

for det første lægger princippet om autonomi vægt på at respektere patienternes evner til at træffe beslutninger for sig selv. Ved at tilsidesætte patienters beslutningstagning vedrørende psykiatrisk behandling indebærer ufrivillig indlæggelse betydelige begrænsninger for patientens autonomi. I mange lande tillader civile forpligtelsesbestemmelser ufrivillig psykiatrisk indlæggelse under særlige omstændigheder, normalt når patienter udgør en fare for sig selv eller andre på grund af psykisk sygdom. Sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af patientens autonomi inkluderer tidsfrister for ufrivillig pleje, krav til domstolsprøvelse, og begrænsninger i brugen af begrænsninger, afsondrethed, og medicin over indsigelse. Visse overtrædelser af autonomi, såsom at fjerne patienters evner til at undgå sundhedsfaciliteter (som kan være fokuspunkter for transmission af smitsomme sygdomme), at opretholde fysisk afstand fra andre, at forblive hos familien og at styre økonomi, kan blive mere skadelige for patienter under en pandemi. For at reducere SARS-CoV-2-transmission kan personalet også indføre politikker, såsom begrænsninger for besøgende eller personlige retssager, der kan underminere patienternes autonomi.

for det andet understreger princippet om nonmaleficence at undgå skade. Under ufrivillig indlæggelse risikerer patienter ikke kun at erhverve COVID-19 i sundhedsindstillinger, men også inficere andre. Hospitaler kan indføre foranstaltninger, såsom screening, test og isolering, for at mindske overførslen af SARS-CoV-2 til patienter. Ikke desto mindre antyder rapporter, at SARS-CoV-2 kan spredes af inficerede personer med få eller ingen symptomer, og patienter og personale kan ubevidst sprede virussen på trods af disse foranstaltninger. Ikke at vide, hvem der kan være inficeret på en indlæggelsesenhed, kan være skræmmende for en patient, der ikke gav sit samtykke til indlæggelse. Endvidere er indlagte psykiatrienheder struktureret på måder, der kan øge SARS-CoV-2 transmission. Patienter og personale blander sig i patientrum, gange, dagrum, spisepladser og andre fælles rum. Gruppeterapi er en grundpille i behandlingen på patienter med psykiatri. Personalet på disse enheder har muligvis ikke omfattende uddannelse i infektionskontrol og mangler muligvis adgang til tilstrækkeligt personligt beskyttelsesudstyr. Patienter med psykiatriske symptomer kan have nedsat evne til at følge infektionskontrolprotokoller og begrænset adgang til håndrensningsmiddel på grund af enhedspolitikker. I April havde nyhedsmedier allerede dokumenteret spredningen af SARS-CoV-2 inden for mentale sundhedsfaciliteter i 23 amerikanske stater såvel som i en række andre lande (2). En mental sundhedsfacilitet i Sydkorea tiltrak international opmærksomhed, efter at mere end 100 patienter fik SARS-CoV-2, og mindst syv døde (3).

for det tredje fokuserer princippet om gavn på at fremme patienters velfærd. Ved at give et sikkert miljø for patienter med akutte psykiatriske behov—et miljø, hvor mental sundhedspersonale kan evaluere patienter, yde behandling og planlægge overgangspleje—kan ufrivillig indlæggelse medføre mange fordele for patienter og offentligheden. Mange patienter med alvorlig psykisk sygdom står allerede over for risici i forbindelse med ustabile boliger, arbejdsløshed, strafferetlig involvering, stofbrug og stigma. Under en pandemi, patienter kan støde på nye vanskeligheder med at få adgang til husly, mad, hygiejneprodukter, og psykiatrisk pleje, og indlagte psykiatrienheder kan hjælpe patienter med at imødekomme disse behov. Imidlertid, ændringer i indlæggelsespolitikker rettet mod afbødning af viral transmission kan reducere effektiviteten af ufrivillig pleje. Suspension af personlige aktiviteter, såsom holdbesøg med patienter, gruppeterapi og familiemøder, kan reducere SARS-CoV-2 transmission, men kan også hindre bestræbelserne på at fremme patienternes bedring. Test af nyindlagte patienter for SARS-CoV-2 kan identificere infektioner og begrænse viral spredning, men isolering af patienter med akutte psykiatriske behov i deres rum i længere perioder, mens de afventer testresultater, kan forværre deres symptomer. Brug af personligt beskyttelsesudstyr, såsom masker, ansigtsskærme, og handsker, kan beskytte personalet mod infektion, men disse foranstaltninger kan forstyrre terapeutiske alliancer og forårsage angst for patienter, der måske allerede kæmper med psykose, mani, besættelser, eller andre akutte psykiatriske symptomer.

fjerde, princippet om retfærdighed opgaver klinikere med at distribuere sundhedsressourcer og behandle patienter retfærdigt. Imidlertid rejser knaphed på sundhedsressourcer under en pandemi komplicerede spørgsmål om ufrivillig pleje. Hvis psykiatriske senge bliver vanskelige at få adgang til, bør mental sundhedspersonale prioritere patienter, der kræver ufrivillig indlæggelse og kan have større psykiatriske behov, eller bør patienter, der frivilligt søger tjenester og måske også drager fordel af pleje, prioriteres? Hvordan kan klinikere veje forskellige risikofaktorer relateret til COVID-19, såsom alderdom eller åndedrætsstatus, mod patienters behov for psykiatrisk indlæggelse? Hvis hospitalets ressourcer på tværs af tjenester bliver strakt tynde, hvordan skal klinikere fordele ressourcer mellem specialiteter—for eksempel at beslutte mellem at indrømme en patient med COVID-19 og faldende åndedrætsstatus, der ønsker pleje versus en patient med psykotiske symptomer, der ikke ønsker pleje?

Navigering i disse dilemmaer

under COVID-19-pandemien kan klinikere og beslutningstagere overveje disse etiske principper, når de navigerer i dilemmaer relateret til ufrivillig psykiatrisk indlæggelse. Det kan være nødvendigt at genoverveje kriterierne for indlæggelser og udledninger i betragtning af de unikke risici ved overførsel af smitsomme sygdomme i psykiatriske faciliteter; for eksempel i de tidlige stadier af pandemien annoncerede nogle mentale sundhedssystemer i USA midlertidige suspensioner af civile forpligtelsesindlæggelser og udledninger til specifikke patienter (4). Prioritering af patienter med de største psykiatriske behov for indlæggelse og udskrivning af patienter, så snart det sikkert kan gøres, kan være en tilgang til at opnå retfærdighed, hvis senge bliver mindre tilgængelige. Indlæggelse af patienter med bekræftet eller mistanke om COVID-19 til dedikerede enheder eller plejeteam kan fremme nonmaleficence og reducere risikoen for overførsel af patienter. Vedtagelse af højere indlæggelsestærskler for patienter, der er sårbare over for COVID-19 (f.eks. ældre patienter og dem med allerede eksisterende medicinske comorbiditeter) kan være en anden måde at afbalancere principperne om fordel og ikke-maleficens. Derudover bør sundhedspersonale overveje de offentlige risici for smitte ved udskrivning af patienter fra psykiatrisk pleje og tage skridt til at afbøde disse risici—for eksempel ved at teste patienter, når det er muligt, forbinde patienter med opfølgningspleje, give patienter vigtige forsyninger, såsom masker og rådgive patienter om forebyggelse af viral transmission.

ud over at justere procedurer for indlæggelser og udledninger kan klinikere tage andre skridt for at opretholde fordelene ved ufrivillig indlæggelse, mens de mindsker risikoen for COVID-19. Personale kan udvikle politikker, der fremmer nonmaleficence uden at gå på kompromis med pleje, herunder regelmæssigt screening af personale og patienter for COVID-19-symptomer, udvidelse af overvågningstest for Personale og patienter, øget kontrol af vitale tegn på indlagte patienter, flytning fra fælles spisning til måltider i patientrum, desinficering af almindeligt anvendte overflader, øget adgang til masker og andet personligt beskyttelsesudstyr og tilskyndelse til håndvask. Indlæggelse af patienter i enkeltværelser kan mindske risikoen for overførsel af smitsomme sygdomme, men kan også reducere adgangen til psykiatriske senge. Øget patientadgang til telefoner, mobile enheder eller internettet, når det er klinisk passende, kan opveje virkningerne af besøgende begrænsninger på patienternes autonomi. Tilsvarende kan brug af tele-eller videokonferencer til retssager bevare rammer for beskyttelse af patienters autonomi, samtidig med at SARS-CoV-2-transmissionsrisici begrænses fra personlige juridiske høringer. Udskiftning af personlige holdbesøg, familiemøder og gruppeterapi med virtuelle besøg, når det er muligt, kan hjælpe med at opretholde gavn forbundet med ufrivillig indlæggelse. Selvom nogle af disse politikker kan være midlertidige og reversible, klinikere bør undersøge effektiviteten af pandemirelaterede ændringer i ufrivillig pleje og overveje hvilke, såsom forbedret adgang til videokonferencer, kan være til gavn for patienter, der mere bredt bevæger sig fremad.

fremtidige retninger

i hvilken grad COVID-19-pandemien vil ændre ufrivillig psykiatrisk pleje forbliver uklar. For eksempel, selv om forskning tyder på sammenhænge mellem infektion og psykose under 1918-pandemien, viste mindst en undersøgelse fra Holland, at forekomsten af akutte obligatoriske psykiatriske indlæggelser ikke varierede i denne periode (5, 6). Patienter og personale på indlagte psykiatrienheder står nu over for mange usikkerheder midt i den udviklende COVID-19—pandemi-risikoen for at blive inficeret eller inficere andre, ændre protokoller til indlæggelsespleje, tilgængeligheden af klinikere og deres fremtid uden for hospitalet. I mellemtiden er de bredere mentale sundhedseffekter af SARS-CoV-2-infektioner, massekarantæne, anstrengte sundhedssystemer og økonomisk forstyrrelse rundt om i verden stadig at se. Da indlæggelsespsykiatri fortsætter med at tilpasse sig denne pandemi, klinikere og beslutningstagere bør være opmærksomme på den skiftende etik ved ufrivillig psykiatrisk indlæggelse.

nøglepunkter / kliniske perler