Sung Bok Lee, MD
Daejeon, Korea
C. Robert Bernardino, MD FACS
New Haven, Conn.
Orbitalfrakturen treten häufig aufdurch stumpfes, periokulares Trauma. Je nach Lokalisation und Mechanismus können intrakranielle, thorakale und abdominale Verletzungen auftreten. Augenärzte beschäftigen sich am häufigsten mit reinen Orbitalfrakturen mit einem intakten Orbitalrand und ohne andere Gesichtsknochenfrakturen. Von Orbitalfrakturen ist am häufigsten die untere Wand betroffen, gefolgt von der medialen Wand. Die Ursachen für Orbitalfrakturen variieren, aber es ist die häufigste. Andere Ursachen sind Kraftfahrzeugunfälle, Stürze (insbesondere bei älteren Menschen), Sport- und Arbeitsunfälle.
Die Bewertung
Eine systematisch und gründlich erhaltene Anamnese und körperliche Untersuchung sind bei der Bewertung der traumatisierten Patienten am wichtigsten. Nach der Identifizierung und Behandlung lebensbedrohlicher Verletzungen sollten Augenärzte ein schweres Augentrauma ausschließen. Dann können Orbitalfrakturen angemessen diagnostiziert und repariert werden.
Klinische Präsentationen im Zusammenhang mit Orbitalfrakturen variieren in ihrer Schwere in Abhängigkeit vom Vorhandensein eines Okulartraumas und dem Ort der Fraktur. Symptome sind Schmerzen mit Motilität, Diplopie mit Bewegungseinschränkung, Hypästhesie und Trismus. Zu den klinischen Symptomen gehören Ekchymose, Crepitus, Knochenablösung, Ptosis, Enophthalmus und Strabismus. Diplopie und Einschränkung der Augenbewegung werden durch verschiedene Zustände verursacht. Dazu gehören orbitale Blutungen und Ödeme, Muskelödeme oder Blutungen, Hirnnervenlähmung und Einklemmen von Weichgewebe oder Muskel selbst.
Das Einschließen von Gewebe tritt bei minimal verlagerten linearen Frakturen oder Falltürfrakturen auf, während Enophthalmus normalerweise bei großen Burstfrakturen auftritt. Das orbitale Emphysem ist ein gutartiger, selbstbegrenzter Zustand, der jedoch durch Nasenblasen, Niesen oder Valsalva-Manöver verschlimmert werden kann. Okulokardialer Reflex kann aus dem Einschließen von Muskeln resultieren. Es kann Übelkeit, Erbrechen und Bradykardie verursachen, insbesondere bei pädiatrischen Patienten. Diese Symptome können auf eine ischämische Schädigung des eingeschlossenen Muskels hinweisen und auf einen sofortigen chirurgischen Eingriff hindeuten.
Die Beurteilung von Patienten mit Verdacht auf Orbitalfraktur sollte eine radiologische Untersuchung, einen Motilitätstest, einen Diplopie-Feldtest und eine Exophthalmometrie umfassen. Einfache Röntgenfilme, obwohl selten verwendet, mit der Caldwell- und Waters-Ansicht können als Screening-Bewertung für mögliche Frakturen und Fremdkörper durchgeführt werden. Eine orbitale Computertomographie, der Goldstandard im Trauma, CT mit zusammenhängenden dünnen axialen und koronalen Schnitten sollte bestellt werden, um die Diagnose und den Behandlungsplan zu bestätigen (siehe Abbildung 1A). Die dreidimensionale CT-Rekonstruktion hilft, die Anatomie des Gesichtsknochens und Frakturen klar zu definieren. Falltürfrakturen in der Pädiatrie können in CT-Scans nicht bemerkt werden, und in solchen Fällen können Tränenzeichen (siehe Abbildung 1B), fehlendes Rektuszeichen, starke Bewegungseinschränkung und okulokardialer Reflex Hinweise auf die Diagnose der Frakturen sein.
Die serielle Auswertung des Diplopie-Feldtests und der Exophthalmometrie wird empfohlen, da anfängliche Ödeme, Blutungen und Schmerzen die Bewertung beeinflussen. Ein erzwungener Duktionstest kann helfen, die Ursachen für die Einschränkung der Augenbewegung zu unterscheiden, aber man muss vorsichtig sein, wenn man die Ergebnisse interpretiert. Schwere Ödeme oder Hämatome können das Einschließen von Geweben nachahmen. Der Test ist besonders nützlich, wenn der Einschluss während der Operation unter Vollnarkose beurteilt wird.
Eine konservative Beobachtung wird empfohlen, wenn die Patienten eine minimale Diplopie mit guter Motilität, keinen Hinweis auf Muskeleinschluss, keinen signifikanten Enophthalmus oder eine kleine Fraktur haben, die wahrscheinlich keinen späten Enophthalmus verursacht. Kalte Kompression hilft, orbitale Ödeme und Blutungen zu begrenzen. Der Patient sollte angewiesen werden, Nasenblasen und Valsalva-Manöver zu vermeiden, da dies zu orbitalem Emphysem und Proptose führen kann. Orale Steroide können verschrieben werden, um die Auflösung von Augenhöhlenödemen zu beschleunigen und den chirurgischen Entscheidungsprozess zu erleichtern. Prophylaktische Antibiotika werden empfohlen, wenn die Wunde kontaminiert ist, ein Liquorleck vorliegt oder wenn orale Steroide verschrieben werden.
Eine chirurgische Reparatur wird empfohlen, wenn der Verdacht auf Muskeleinschluss besteht, wenn sich die symptomatische Diplopie innerhalb von ein bis zwei Wochen nicht bessert oder wenn ein Enophthalmus von mehr als 2 mm vorliegt oder erwartet wird. Da Diplopie ohne Muskeleinschluss und infraorbitale Hypästhesie mit der Zeit behoben werden können, sind diese Symptome keine Indikationen für eine Operation.
Wenn angezeigt, wird im Allgemeinen eine Operation innerhalb von zwei Wochen nach der Verletzung empfohlen. Wenn sich die Operation verzögert, erschwert eine Fibrose zwischen Orbitalgewebe, Sinusschleimhaut und Knochenfragmenten die Operation. Einige Falltürfrakturen können jedoch mit minimalen Ödemen oder Blutungen gut ausgerichtet erscheinen, zeigen jedoch eine deutliche Einschränkung der Bewegung und des okulokardialen Reflexes. Diese sogenannten White-Eyed-Blow-Out-Frakturen sollten sofort behandelt werden, um eine ischämische Schädigung und Nekrose der Muskulatur zu verhindern. Wenn der Enophthalmus zum Zeitpunkt der Präsentation offensichtlich ist und die Fraktur groß ist, sollte die Operation nicht verzögert werden.
Der Zweck der Operation besteht darin, die Umlaufbahn vor der Verletzung in ihren ursprünglichen Zustand zurückzuversetzen. Die inferiore Wand kann leicht durch transkutanen oder transkonjunktivalen Ansatz (mit oder ohne laterale Kanthotomie) erreicht werden. Letzteres vermeidet eine sichtbare Narbe und führt weniger wahrscheinlich zu einer Augenlidretraktion. Die mediale Wand kann durch einen transkarunkulären Ansatz erreicht werden. Eine sorgfältige Untersuchung unter dem Periost ermöglicht eine einfache Visualisierung der Frakturgrenzen sowie eine Korrektur des Herniengewebes.
Dann können verschiedene Implantate verwendet werden, um das orbitale Weichgewebe zu stützen und wiederkehrende Hernien zu verhindern. Poröse Polyethylenplatten (Medpor) sind eines der am häufigsten verwendeten Implantatmaterialien. Andere autogene (Schädel-, Rippen- oder Beckenknochentransplantat) oder alloplastische (Gelatinefilm, Silikonfolie, Teflon, Supramid, Titannetz oder bioresorbierbare Copolymerplatten) Materialien sind ebenfalls erhältlich.
Periokulare Frakturen werden häufig zuerst vom Augenarzt behandelt. Bei guter klinischer Untersuchung und Röntgenbildgebung kann eine fundierte Entscheidung getroffen werden, ob ein chirurgischer Eingriff erforderlich ist. Für die isolierten Orbitalfrakturen ist der Augenarzt gut gerüstet, um diese Verletzungen zu diagnostizieren und zu behandeln. Bei komplexeren Frakturen kann ein multidisziplinärer Ansatz erforderlich sein. Der Augenarzt sollte jedoch als Hüter der Augenfunktion die Führung übernehmen.
Dr. Lee ist in der Abteilung für Augenheilkunde am Chungnam National Uni-versity College of Medicine. Dr. Bernardino ist an der Yale School of Medicine, Abteilung für Augenheilkunde, Abteilung für Ophthalmische Kunststoffe und Orbitalchirurgie. Kontaktieren Sie ihn im Yale Eye Center, 40 Temple St. 3D, New Haven, Conn. 06520. Telefon: (203) 785-2020; Telefax: (203) 785-5909; E-Mail: [email protected].
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